Лікування після невдачі проблема "не реагуючих" кишечника

Резистентність бактерій

Поширеність Н-пілорізорезистентності до кларитроміцину, як правило, набагато нижча, ніж до метронідазолу у всьому світі.8 Однак стійкість Н-пілори до кларитроміцину має значний вплив на успішність лікування схем, що містять цей препарат. Наявність первинної стійкості бактерій до кларитроміцину майже на 100% передбачає невдачу лікування при подвійній терапії, що складається з омепразолу та кларитроміцину.29 Тому подвійна терапія не повинна застосовуватися. У дослідженнях із комбінаціями PAC протягом 10–14 днів показники ерадикації H pylori коливались від 83% до 98% у пацієнтів, інфікованих штамами, чутливими до кларитроміцину, тоді як лише 25–50% інфекцій було знищено у тих, у кого були штами, стійкі до кларитроміцину. 8

проблема

Вторинна стійкість бактерій до метронідазолу або кларитроміцину значно зростає у пацієнтів, які не пройшли попередні методи лікування. Баклі та ін. Повідомили, що з 87 пацієнтів, які отримували семиденну ПМК (омепразол по 20 мг вводили один раз на день), 31 пацієнт (35,6%) був інфікований штамами, стійкими до метронідазолу, а троє (3,4%) - штамами, стійкими до обох антибіотиків. 16 Вторинна стійкість бактерій до кларитроміцину розвинулася у семи (58,3%) з 12 пацієнтів із штамами, стійкими до метронідазолу, які не пройшли лікування16. В іншому дослідженні стійкість до метронідазолу була виявлена ​​у 28% пацієнтів (7/25) до лікування ерадикації, але зросла до 66,7% (12/18) після невдалого лікування схемами, що містять метронідазол30. Штами, стійкі до кларитроміцину, також зросли з 32% до лікування до 70,6% після невдалого лікування. як метронідазол, так і кларитроміцин.

Штами H pylori

ФАКТОРИ, ЩО ПОВ'ЯЗАНІ З ЛІКУВАННЯМ

Компоненти режиму

Компоненти схеми лікування також відіграють важливу роль у ерадикації H pylori, такі як обрані ліки, кількість та дози ліків, що використовуються в комбінації, частота дозування та тривалість лікування. Потрійна терапія на основі ІПП є значно ефективнішою для ерадикації H pylori, ніж подвійна терапія, що складається з двох антибіотиків або ІПП плюс антибіотик.2. 28 ІПП, що застосовуються двічі на день, є значно ефективнішою, ніж один раз на день, у комбінації з кларитроміцином та амоксициліном або нітроімідазолом.11 38 Потрійна терапія на основі ІПП може знищити більше інфекцій H pylori при застосуванні протягом 10–14 днів, ніж протягом семи днів.39 Тому хороша комбінована терапія повинна включати повні дози ліків, оптимальну частоту введення та адекватну тривалість лікування.

Стратегії порятунку після відмови

Можна вжити декількох кроків для ведення пацієнтів з невдалим лікуванням. Сюди входять визначення стану стійкості бактерій до метронідазолу та/або кларитроміцину (або менш імовірного до амоксициліну), а також дотримання пацієнтом попередньої схеми лікування. Ця інформація корисна для вибору належної рятувальної терапії щодо того, чи слід проводити лікування з повними дозами ліків і довше з однією і тією ж комбінацією, або з різними комбінаціями, щоб уникнути антибіотика, який раніше застосовувався при підозрі на стійкість бактерій до антибіотика.

Ricci та ін. Повідомили про дослідження хворих на 123H pylori, інфікованих PPI 20 мг двічі на день, амоксициліну 1 г двічі на день та кларитроміцину 250 мг двічі на день протягом семи днів. Ерадикація 40 H pylori була досягнута у 85% із 123 пацієнтів. П'ятнадцять пацієнтів не пройшли терапію і залишались позитивними до H. pylori через чотири тижні після лікування. Ці пацієнти проходили другий курс ерадикаційного лікування із повною дозою кларитроміцину 500 мг двічі на день та 10 днів лікування. Інфекція H pylori була вилікувана у 67% (6/9) пацієнтів, яких можна було оцінити.40 Цей результат свідчить про те, що лікування пілорінфекцією H за допомогою тієї ж комбінації все ще залишається вибором, коли статус бактеріальної стійкості до антибіотиків невідомий. Однак слід застосовувати повні дози та більшу тривалість лікування. Якщо пацієнтів лікують однією і тією ж комбінацією та протягом однакової тривалості лікування, зазвичай повідомляється про низький рівень ерадикації.41

Рекомендації з основних консенсусних конференцій

Рекомендації щодо лікування інфекції H pylori були зроблені на кількох найбільших консенсусних конференціях у всьому світі. 4-7 Європейська дослідницька група Helicobacter pylori рекомендувала, щоб у разі невдалого лікування режим лікування був обраний після врахування попереднього лікування або чутливості мікробів, або обидва. Четверну терапію, засновану на ІПП, можна застосовувати у випадку невдачі потрійної терапії.6. В Азіатсько-Тихоокеанському консенсусі пропонується, щоб після відмови лікування комбінацією кларитроміцину та амоксициліну на основі PCA або RBC, той самий режим можна повторити.7 Після однієї невдалої терапії схемою, що містить метронідазол, лікування можна повторити, замінивши амоксицилін на метронідазол. Сім днів чотириразова терапія на основі ІПП також була рекомендована як резервне лікування панеллю.7 У США тривалість лікування довша, ніж рекомендована в Європі, Азіатсько-Тихоокеанському регіоні та Канаді.4 Рекомендується два тижні лікування на консенсусному засіданні у США.4 Тривала тривалість лікування є важливою у лікуванні невдалої терапії, що може збільшити рівень успішності лікування40.

Яка найкраща стратегія «порятунку»?

Висновок

На закінчення відомості про недостатність лікування інфекції H. pylori в сучасній літературі є мізерними. Багато звітів публікуються лише в абстрактній формі і обмежені невеликою кількістю пацієнтів та дизайном дослідження. Однак навіть за сучасних найефективніших схем лікування близько 10% пацієнтів не зможуть пройти різноманітні методи лікування і залишаться позитивними до H. pylori. Коли розглядається можливість лікування, слід оцінити відповідність пацієнта, стійкість бактерій до антибіотиків та компоненти схеми лікування. Слід використовувати повні дози всіх компонентів комбінації та проводити лікування протягом двох тижнів. Оскільки набута бактеріальна резистентність в основному є результатом попередньої невдалої терапії, найефективніша схема лікування першої лінії повинна розглядатися як найкраща стратегія “порятунку” лікування.