Лікування алкогольної хвороби печінки

Тімоті Р. Морган, доктор медицини

Шеф гепатології
Система охорони здоров’я VA Long Beach
Лонг-Біч, Каліфорнія
Професор медицини
Відділ гастроентерології
Каліфорнійський університет, Ірвін
Ірвін, Каліфорнія

G&H Які умови є алкогольними захворюваннями печінки?

ТМ Алкогольна хвороба печінки має широкий клінічний спектр, починаючи від легкого ступеня захворювання і закінчуючи важкою травмою печінки, що загрожує життю. Алкогольна хвороба печінки починається з жирової печінки і переходить до фіброзу та цирозу, а також важкої форми алкогольної хвороби печінки, відомої як алкогольний гепатит. Крім того, існує дуже рідкісний тип алкогольної хвороби печінки, відомий як піниста зміна жиру, яка проявляється жовтяницею та високим рівнем аспартатамінотрансферази. Проста жирова печінка зустрічається майже у всіх людей, які сильно вживають алкоголь, навіть протягом відносно короткого періоду часу, наприклад, декількох днів. Навпаки, алкогольний фіброз та цироз зазвичай розвиваються після десятиліть рясного пиття, як і алкогольний гепатит. Незрозуміло, чому у пацієнтів, які п'ють десятки років, раптово розвивається алкогольний гепатит у певний момент часу, на відміну, наприклад, роком чи десятиліттям раніше.

G&H Які наслідки повного утримання від алкоголю на алкогольну хворобу печінки? Чи достатньо відмови від алкоголю для лікування?

ТМ Відмова від алкоголю необхідний для лікування алкогольної хвороби печінки. Якщо у пацієнта проста жирова печінка, то припинення дасть змогу печінці загоїтися і нормалізуватися. Якщо пацієнт страждає алкогольним фіброзом або цирозом і утримується від алкоголю, пошкодження печінки припиниться, а печінка покращиться, хоча рубцева тканина на печінці залишиться. У деяких пацієнтів фіброз, здається, регресує. Регресію фіброзу важко задокументувати, і його неможливо передбачити у окремого пацієнта, який припиняє пити. У більшості пацієнтів фіброз залишається певною мірою, потенційно стільки, скільки коли пацієнт перестав пити. Для алкогольного гепатиту або пінистої зміни жиру необхідність припинення прийому алкоголю - і це призведе до поліпшення стану у більшості пацієнтів - але може бути недостатньою для зупинки захворювання.

G&H Скільки часу потрібно, щоб виникли наслідки утримання від алкоголю?

ТМ Корисний ефект від припинення прийому алкоголю починається негайно, але, ймовірно, він не досягається в повному розумінні протягом декількох тижнів або довше. Точна тривалість часу для покращення роботи печінки невідома, і вона варіюється від пацієнта до пацієнта.

G&H Чи є у цих пацієнтів безпечний поріг для відновлення низького споживання алкоголю після того, як їх захворювання покращиться?

ТМ Я кажу своїм пацієнтам, у яких в анамнезі були алкогольні захворювання печінки, що вони не можуть вживати алкоголь знову. Я стурбований тим, що пацієнт з алкогольною хворобою печінки в анамнезі, який починає вживати невелику кількість алкоголю, ризикує повернутися до вживання алкоголю з прогресуванням алкогольної хвороби печінки.

G&H Наскільки ефективні програми утримання від алкоголю та консультування щодо зловживання наркотиками у пацієнтів із алкогольною хворобою печінки?

ТМ Програми лікування алкоголем слід рекомендувати всім пацієнтам із алкогольною хворобою печінки. Дані показують, що частина пацієнтів стає абстинентною. Багато пацієнтів починають пити знову через деякий час свого життя, але участь у цих програмах може зменшити вживання алкоголю або тривалість або дозволити їм відновити утримання.

G&H Наскільки поширеним є рецидив алкоголю у пацієнтів із алкогольною хворобою печінки?

ТМ Рецидив алкоголю досить поширений. Тому гастроентерологи завжди повинні знати про можливість рецидиву і відповідно допитувати пацієнтів. Хорошою ідеєю є перевірити рівень алкоголю в крові під час відвідувань клініки, щоб оцінити, чи п’ють вони нещодавно.

G&H Наскільки ефективні медичні методи лікування алкогольних захворювань печінки?

ТМ В даний час не існує інших методів лікування жирової печінки, алкогольного фіброзу або алкогольного цирозу, крім утримання від алкоголю. Єдиним захворюванням, для якого існує специфічне лікування, є алкогольний гепатит. Дослідники протягом багатьох років вивчали кортикостероїди та пентоксифілін у пацієнтів з алкогольним гепатитом. Більшість експертів рекомендують преднізолон у дозі 40 мг на день протягом 28 або 30 днів як переважне лікування важкого алкогольного гепатиту. Деякі експерти віддають перевагу пентоксифіліну. Останні дані свідчать про те, що преднізолон покращує виживання через 1 місяць. Однак сприятливий ефект зникає від 3 до 6 місяців. Це особливо актуально у дослідженні STOPAH (стероїди або пентоксифілін при алкогольному гепатиті).

G&H Коли слід застосовувати ці препарати пацієнтам з алкогольним гепатитом?

ТМ Взагалі кажучи, гепатологи рекомендують преднізолон або пентоксифілін, коли показник дискримінантної функції Маддрі перевищує або дорівнює 32. Деякі лікарі замість цього використовують показник Моделі хвороби печінки кінцевої стадії (MELD) і починають лікування, якщо показник MELD пацієнта перевищує або дорівнює 20. Як зазначалося вище, звичайна тривалість лікування становить 28 або 30 днів. Я рекомендую додавати магній по 1 таблетці на день протягом багатьох місяців. Магній може зменшити проникність кишечника, що є важливим компонентом зменшення всмоктування ендотоксину та впливу на печінку.

G&H Чи можна застосовувати ці препарати довше 1 місяця?

ТМ Пентоксифілін та преднізолон зазвичай застосовують лише протягом 1 місяця. Є деякі дані (хоча і відносно мінімального характеру) щодо використання пентоксифіліну протягом більш тривалого періоду, але більшість лікарів не застосовують препарат понад 1 місяць для пацієнтів з алкогольним гепатитом.

G&H Оскільки ефекти лікування не є тривалими, чи можна лікування проводити знову?

ТМ Лікування не проводиться повторно, якщо пацієнт не відновить споживання алкоголю і не повернеться із загостренням алкогольного гепатиту.

G&H Чи вивчаються нові методи лікування алкогольного гепатиту?

ТМ Кілька нових методів лікування вивчено у пацієнтів з алкогольним гепатитом. Одним із них є гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (GCSF). У кількох дослідженнях з Індії використання GCSF разом із преднізолоном або пентоксифіліном, залежно від дослідження, покращило короткочасне (2-3 місяці) виживання. На мою думку, дослідження GCSF слід проводити в Сполучених Штатах Америки або в західному світі, щоб підтвердити його ефективність у західній популяції, перш ніж терапія може бути широко рекомендована. Однією з потенційних переваг GCSF є безпека, про яку повідомляється.

N-ацетилцистеїн (NAC) також вивчався для лікування алкогольного гепатиту. У мета-аналізі NAC сам по собі не покращив виживання при алкогольному гепатиті. Однак одне дослідження показало, що лікування преднізолоном та НАК було кращим, ніж лікування лише преднізолоном через 1 місяць, хоча користь від виживання була втрачена через 6 місяців. На мою думку, необхідні додаткові клінічні випробування НАК, перш ніж їх можна буде рекомендувати пацієнтам з алкогольним гепатитом.

G&H Яка роль ранньої трансплантації печінки при алкогольних захворюваннях печінки?

ТМ Пацієнти з алкогольним цирозом, які абстинували 6 місяців і більше, є потенційними кандидатами на трансплантацію печінки, якщо вони відповідають іншим критеріям трансплантації. Рівень рецидивів серед хворих на абстинентний алкоголізм із цирозом становить приблизно 10%. Вживання алкоголю після трансплантації часто мінімальне і не впливає на виживання органів; однак у невеликої кількості пацієнтів спостерігається значне повернення до вживання алкоголю. Тим не менше, абстинентні пацієнти з декомпенсованим алкогольним цирозом зазвичай вважаються підходящими кандидатами для трансплантації печінки, якщо вони виконали всі стандартні компоненти процесу оцінки трансплантації.

Навпаки, трансплантація хворих на алкогольний гепатит, яким менше 6 місяців утримання, є важким питанням, яке вивчається на кількох сайтах. Наразі цих пацієнтів розглядають для трансплантації
в ряді центрів трансплантації. Було кілька випробувань, в яких трансплантаційні групи оцінювали пацієнтів з алкогольним гепатитом, які не були абстинентними протягом дуже довгого періоду, і трансплантували відібраних пацієнтів, з дуже хорошим виживанням, про яке повідомлялося через 1 і 2 роки. Таким чином, деякі дані справді підтримують трансплантацію окремих пацієнтів з алкогольним гепатитом з алкогольною абстиненцією менше 6 місяців.

G&H Чому питання ранньої трансплантації печінки ускладнюється у хворих на алкогольний гепатит?

ТМ Знати, які пацієнти з алкогольним гепатитом є кандидатами на трансплантацію, важко. У дослідженні доктора Філіппа Матуріна та його колег із Франції, результати якого були опубліковані в New England Journal of Medicine у 2011 р. одним із головних критеріїв трансплантації печінки було те, що алкогольний гепатит був першим епізодом декомпенсованої алкогольної хвороби печінки у пацієнта. Дослідження в Сполучених Штатах не були настільки суворими, щоб вимагати, щоб епізод алкогольного гепатиту був першою декомпенсацією пацієнта, що могло б пояснити, чому випадки рецидиву були дещо вищими як мінімум в 1 дослідженні, проведеному в США.

Рання трансплантація печінки пацієнтам з алкогольним гепатитом ускладнена через усвідомлювані проблеми серед донорської групи щодо того, що здану печінку можуть передавати реципієнту, який в кінцевому підсумку може знову вжити алкоголь. Оскільки печінка є дефіцитним товаром, деякі представники спільноти трансплантологів вважають, що органи повинні бути зарезервовані для людей, які найкраще про них піклуватимуться. Постійна невизначеність щодо надійності нещодавно абстинентних хворих на алкогольний гепатит щодо догляду за печінкою, ймовірно, впливає на рішення трансплантаційних команд у Сполучених Штатах щодо трансплантації хворих на алкогольний гепатит. У дослідженнях, проведених у Франції та США, приблизно 1 із 10 пацієнтів з алкогольним гепатитом був потенційним реципієнтом трансплантації, і, можливо, половина цих пацієнтів отримала трансплантацію печінки.

Загалом трансплантація хворих на алкогольний гепатит має порівняно невеликий вплив на використання печінки донорів. У більшості публікацій менше 5% печінки використовували для хворих на алкогольний гепатит. Тим не менше, трансплантація пацієнтам з алкогольним гепатитом, які не абстинували дуже довго, залишається складним питанням без чіткого консенсусу.

G&H Які дослідження зараз проводяться в цій галузі?

ТМ У США Національний інститут зловживання алкоголем та алкоголізму фінансує 4 консорціуми для вивчення алкогольного гепатиту. Ці консорціуми розглядають нові методи лікування алкогольного гепатиту, а також проводять фундаментальні наукові та поглинальні дослідження патофізіології та механізмів ураження печінки при алкогольному гепатиті. Консорціуми діяли протягом 4 або 5 років і до цього часу опублікували деякі попередні висновки.

Доктор Морган не має відповідних конфліктів інтересів для розголошення.

Пропоноване читання

Crabb DW, Bataller R, Chalasani NP, et al; Консорціум алкогольного гепатиту NIAAA. Стандартні визначення та загальні елементи даних для клінічних випробувань у хворих на алкогольний гепатит: рекомендація від NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia. Гастроентерологія. 2016; 150 (4): 785-790.

Mathurin P, Moreno C, Samuel D, et al. Рання трансплантація печінки при важкому алкогольному гепатиті. N Engl J Med. 2011; 365 (19): 1790-1800.

Четц М, Морган TR. Лікування важкого алкогольного гепатиту. Гастроентерологія. 2016; 150 (8): 1823-1834.

Четц М.Р., Річардсон П, Елісон М та ін; Проба STOPAH. Преднізолон або пентоксифілін при алкогольному гепатиті. N Engl J Med. 2015; 372 (17): 1619-1628.