Лікування активної хвороби Крона ексклюзивним та частковим ентеральним харчуванням: пілотне дослідження серед дорослих

Кафедра педіатрії

крона

Університет Отаго, Крайстчерч, поштова скринька 4345

Крайстчерч 8140 (Нова Зеландія)

Статті, пов’язані з "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Електронна пошта

Анотація

Вступ

Хвороба Крона (CD), невиліковна запальна хвороба кишечника, може розвинутися в будь-якому віці [1]. Запалення кишечника може клінічно проявлятися як біль у животі, підвищена частота вільних рухів кишечника та/або біохімічно з підвищеними показниками запалення сироватки та калу [2]. Існує багато фармацевтичних та хірургічних методів лікування активного CD [3, 4]. Лікування на основі харчування, найпоширенішим з яких є ексклюзивне ентеральне харчування (EEN), рекомендується як терапія першого ряду для лікування активного дитячого КР [5]. Зараз EEN широко використовується для лікування активного CD у дітей та підлітків у Новій Зеландії (NZ) [6], Австралії [7], Азії [8], Канаді [9] та Європи [10]. Дорослих з КР цікавлять альтернативи кортикостероїдам на основі харчування [11], а ЕЕН регулярно застосовується в Японії [12] та дедалі частіше в Китаї [13] для лікування дорослих з активним КР. Для дорослих, які проживають у західних країнах, EEN в даний час не рекомендується в якості першої лінії лікування активного CD [2, 14].

Попередні дослідження EEN для індукування ремісії CD у дорослих пацієнтів дали різні результати [15]. Однією з причин, що наводяться для мінливості результатів, є погана смаковість дієтичних формул та погіршення дотримання ексклюзивних режимів [15]. Частковий EN (PEN) може допомогти полегшити проблеми, пов’язані з дотриманням EEN: цей підхід відстоюється у дітей та підлітків, знову ж таки зі змінними результатами [16-18].

У педіатричній віковій групі EEN пропонує пацієнтам переваги над індукцією ремісії захворювання, включаючи високі показники загоєння слизової, яких кортикостероїди не досягають [19]. Кальпротектин у фекаліях (ФК) був запропонований як біомаркер загоєння слизової через його помірну кореляцію з ендоскопічними оцінками загоєння слизової [20, 21]. Кілька педіатричних досліджень повідомляють про зміни ФК після лікування EEN [16, 22-24], але жодне дослідження серед дорослих когорт не повідомляло про зміни ФК, спричинених ЕЕН.

Це дослідження мало на меті по-перше дослідити доцільність та ефективність EEN та новий режим PEN у молодих людей з активним CD на симптоми активної хвороби, а по-друге, документувати вплив цих методів лікування на харчові та запальні маркери, включаючи FC.

Матеріали і методи

Учасники

Ентеральне харчування

Пацієнтів послідовно набирали для використання 2 тижнів EEN, а потім ще 6 тижнів EEN або PEN. Пацієнтам, набраним у період з травня 2013 року по лютий 2015 року, пропонували лише EEN, а пацієнтам, набраним з березня по грудень 2015 року, пропонували лише EEN, а потім PEN. Потреби пацієнтів у харчуванні розраховували, використовуючи аналіз біоімпедансу, базальну швидкість метаболізму, помножену на коефіцієнт фізичної активності [25]. Харчові потреби пацієнтів переглядались щотижнево відповідно до зміни ваги та апетиту.

Лікування EEN вимагало, щоб пацієнти щодня випивали багаторазові коробки (200 мл) полімерної оральної харчової формули 6,32 кДж/мл (1,5 ккал/мл) (Ensure Plus, Abbott Laboratories, Нідерланди). На додаток до призначеного EN, пацієнтам рекомендується пити додаткову рідину як воду та/або чорний несолодкий чай, каву або трав'яний чай, а також уникати будь-якої іншої їжі та рідини. EEN було ініційовано шляхом поступової заміни їжі та закусок на EN протягом 3 днів.

Процедура PEN включає EN плюс 1 невеликий прийом їжі на день (обід або вечеря) твердої їжі. Обід та вечерю були обрані, оскільки ці страви, швидше за все, містять більшу кількість білка та рослинної клітковини, ніж сніданок, і ці страви зазвичай діляться з друзями та/або родиною. Спільне використання їжі з друзями та родиною було важливим аспектом, оскільки під час втручання в EEN у цьому дослідженні багато пацієнтів повідомили, що EEN є соціально ізолюючим. Пацієнтам рекомендувалося харчуватися збалансовано, схоже на їх звичні харчові звички. Після обох 8-тижневих процедур пацієнти знову вводили звичну їжу та рідини та зменшували споживання EN протягом 3 днів.

Оцінки

Дієтолог оцінював пацієнтів на 0, 2, 4, 6 та 8 тижнях. На вихідних даних збирали демографічні дані, сімейний анамнез, фенотип захворювання та результати. Оцінки за всіма 5 призначеннями дослідження включали маркер запалення сироватки крові (c-реактивний білок [CRP]), маркери живлення сироватки крові (інсуліноподібний фактор росту-1 [IGF-1]) та альбумін, антропометрію (індекс маси тіла [ІМТ]), біомаркер запалення кишечника (FC) та клінічна активність захворювання (індекс Харві Бредшоу [HBI]).

CRP у сироватці крові, альбумін та IGF-1 вимірювались у лабораторіях охорони здоров’я Кентербері, NZ з використанням імунотурбідиметрії, наборі для аналізу бромокрезолу (аналізатор серії Abbott C) та автоматичному імуноаналізі iSYS (Імунодіагностичні системи, Великобританія) відповідно. FC проводили періодичний аналіз зі стільця, що зберігався при –80 ° C, за допомогою комерційного набору імуноферментних аналізів (BÜHLMANN fCAL, EK-CAL2, Швейцарія) згідно з інструкціями виробника. Діапазон тестування набору становив 60–3600 мкг/г. Підвищений рівень HBI не був критерієм включення для лікування ЕН-терапії, і тому було розраховано покращення показників симптомів/активності, а не частоту ремісії захворювання.

Статистичний аналіз

Результати представлені у відсотках відповідей, медіанах та діапазонах. Багато змінних зазвичай не розподілялись; отже, групи порівнювали за допомогою U-тесту Манна-Уітні, тесту з підписаними парами Уілкоксона з підписами, точного тесту Фішера та тесту хі-квадрат. Статистичне значення було присутнє з стор 2 (Ш = –79, стор = 0,01), хоча мінімальний ІМТ збільшився з 18,5 до 19,8, а маркери харчування сироватки IGF-1 та альбуміну покращилися під час лікування EEN (рис. 3).

Рис.3.

Клінічні параметри на початковому рівні, тиждень 2 та тиждень 8 лікування пацієнтів, які отримували лише ЕЕН або 2 тижні виключно, а потім 6 тижнів ПЕН. СРБ, c-реактивний білок; EEN, ексклюзивне ентеральне харчування; IGF-1, інсуліноподібний фактор росту-1; PEN, часткове ентеральне харчування, HBI, індекс Харві Бредшоу.

Дев'ять пацієнтів застосовували PEN після перших 2 тижнів EEN. Медіана HBI, CRP та FC залишалася стабільною після лікування PEN, хоча FC збільшувалась у 5 з 9 пацієнтів під час лікування PEN (рис. 2), а у 2 з 9 (22%) ФК становив менше 500 мкг/г порівняно з 3 з 9 (33%) пацієнтів на початковому рівні. Клінічні результати у 9 пацієнтів з PEN не корелювали з обсягом споживаного EN або відсотком загальної енергії з твердої їжі (дані не наведені). Пацієнти, які застосовували PEN, мали мінімальну зміну середнього ІМТ з 25,2 до 24,7 (стор > 0,05), а мінімальний ІМТ збільшився з 16,5 до 18,5.

На 8 тижні між пацієнтами, які застосовували EEN протягом 8 тижнів, не спостерігалось суттєвих відмінностей у активності захворювання, харчуванні чи запальних маркерах порівняно з пацієнтами, які застосовували 2 тижні EEN, а потім 6 тижнів PEN.

Обговорення

Сироватка IGF-1 є маркером стану харчування і була запропонована як маркер активності захворювання [29, 30] через знижену експресію у присутності прозапальних цитокінів [31]. Ранній підйом IGF-1 після лікування EEN раніше зафіксовано в педіатричних дослідженнях ВЗК [30, 32], але не повідомлялося про це у дорослих з CD. Обидва педіатричні дослідження дійшли висновку, що раннє покращення концентрації IGF-1 відбулося внаслідок зменшення запалення, а не лише покращення споживання їжі. У цьому дослідженні середні концентрації IGF-1 у сироватці крові значно зросли через 2 тижні лікування, незважаючи на неоптимальне споживання калорій та зниження ІМТ, і відповідали зменшенню рівня CRP та FC у сироватці крові. Ці результати підтверджують спостереження дитячих ВЗК щодо того, що IGF-1 - це не просто маркер стану харчування, і що покращення концентрації IGF-1 у сироватці може також відображати зменшення запалення.

ФК пропонується як надійний неінвазивний показник активності ендоскопічної хвороби [20, 21, 33, 34], але граничні концентрації для розрізнення активного та неактивного запалення залишаються суперечливими [20]. Деякі педіатричні дослідження повідомляли про поліпшення рівня ФК після EEN [22-24], але на сьогоднішній день немає повідомлень про зміни ФК, які відбувались у зв'язку з EEN або PEN у дорослих когортах. Поточне дослідження виявило незначну тенденцію до покращення ФК через 2 тижні ЕЕН, але подальше лікування ЕЕН не призвело до подальшого поліпшення концентрації ФК. Педіатричні дослідження EEN також спостерігали, що ФК часто залишається підвищеним після лікування EEN [22, 24, 35]. Одне дослідження PEN повідомило про FC. Було виявлено, що 14% дітей, які отримували ПЕН, мали ФК менше 250 мкг/г порівняно з 45%, які отримували ЕЕН та 62%, які отримували біологічні препарати [16]. Їхні результати, поряд з наведеними тут, свідчать про те, що включення звичної їжі з ЕН може обмежити загоєння слизової оболонки кишечника.

Обмеженням цього дослідження може бути відсутність контрольної групи, яка не є EN. Попередні рандомізовані контрольовані дослідження ЕЕН та кортикостероїдів у педіатричних пацієнтів показали, що 2 методи лікування мають порівнянну ефективність [15, 37], тоді як намір проводити аналіз у дорослих когортах виявив, що кортикостероїди перевершують ЕЕН [26, 38, 39]; однак за протоколом результати можуть бути більш подібними [15]. Метою цього дослідження було не повторення попередніх досліджень, а оцінка доцільності та ефективності EEN та комбінованого режиму EEN та PEN. Ці результати пілотного дослідження не можна порівнювати безпосередньо із сучасним стандартним лікуванням легкого та середнього ступеня тяжкості у дорослих, але результати цікавлять пацієнтів та клініцистів, які беруть участь у випробуванні методів лікування на основі харчування.

Жодне лікування CD не ефективно для всіх пацієнтів; аналогічно, терапія на основі харчування навряд чи підходить для всіх пацієнтів. Для пацієнтів, які зацікавлені у використанні дієтичного підходу або бажають уникнути застосування кортикостероїдів, терапевтичні засоби EEN та PEN є можливим варіантом лікування. У цих скромних когортах молодих людей з активним CD, дані вказують на те, що EEN ефективно зменшує клінічні симптоми та маркери запалення протягом перших 2 тижнів лікування. Потрібне подальше дослідження потенційної ролі режиму PEN після початкового періоду EEN; однак склад їжі, що входить до режиму, потребує подальших досліджень, як і вплив твердої їжі на загоєння ФК та ​​слизової. ЕН-терапія є можливим та ефективним варіантом лікування активного КР у молодих людей, які закінчили середню освіту і можуть бути запропоновані пацієнтам, зацікавленим у використанні підходу до дієтичної терапії.

Подяки

Цю роботу підтримали гранти Товариства гастроентерологів Нової Зеландії, Дієтологів Нової Зеландії, Австралійського товариства парентерального та ентерального харчування, Федерації випускників жінок Нової Зеландії та Довіри Моріса та Філіс Пайкель.

Заява про розкриття інформації

Автори не мають конфлікту інтересів для розголошення.