Контур для тіла після масового схуднення

Алан Матарассо, доктор медичних наук, Денніс Дж. Гурвіц, доктор медичних наук, доктор медичних наук Ел Елі, Тед Е. Локвуд, доктор медичних наук, Контурінг тіла після масивної втрати ваги, Журнал естетичної хірургії, том 24, випуск 5, вересень 2004, сторінки 452–463, https: //doi.org/10.1016/j.asj.2004.04.006

Доктор Матарассо: Ожиріння набуло масштабів епідемії в цій країні. П'ятдесят відсотків дорослих вважаються ожирінням або надмірною вагою, а 6% - хворобливим ожирінням. У 2003 році було проведено від 100 000 до 130 000 баріатричних операцій з приводу ожиріння, що збільшило попит на післяопераційну баріатричну пластику. Зростаючий попит на контурування тіла після баріатричної хірургії робить все більш важливим зосередитися на деяких спеціалізованих техніках, які породжують нову субспеціалістику, "баріатрична пластична хірургія".

Перший пацієнт - це 52-річна жінка, яка втратила вагу 200 фунтів після ендоскопічного шунтування шлунка (рисунок 1). Її вага стабільна протягом 1 року. У неї є історія відкритої холецистектомії. Докторе Гурвіц, чи можете Ви описати Вашу рутинну підготовку до такого пацієнта, як цей? Чи консультуєтесь ви із загальним хірургом? Які лабораторні дослідження ви замовляєте та які ваші пріоритети для проведення процедур?

У цієї 52-річної жінки після ендоскопічної операції шунтування шлунка було зниження ваги 200 кг. Раніше вона перенесла відкриту холецистектомію.

У цієї 52-річної жінки після ендоскопічного шунтування шлункового шунтування було зниження ваги 200 кг. Раніше вона перенесла відкриту холецистектомію.

Доктор Гурвіц: Я бачу пацієнтів після того, як вони закінчили баріатричну хірургію та консультації з питань харчування та коли їх втрата ваги стабілізується. Зазвичай це як мінімум 1 рік після баріатричної операції. На даний момент пацієнти вважаються дієтичними та навряд чи втратять більше ваги.

Алан Матарассо, доктор медицини

Денніс Дж. Гурвіц, доктор медичних наук

Тед Е. Локвуд, доктор медицини

У центрах ожиріння координатори медсестер готують пацієнтів до широкого спектру процедур, які вони будуть проходити, та узгоджують зі своїми лікарями, щоб переконатись, що пацієнти мають медичну форму. Інтерністи перевіряють хімічні препарати та рівень альбумінів та преальбумінів, щоб переконатися, що вони є оптимальними та що дієта пацієнта відповідна.

Доктор Матарассо: Доктор Елі, як ви готуєтесь до цих операцій?

Доктор Елі: Виконується повний анамнез та фізичний аналіз, щоб переконатись, що пацієнт має медичну та психологічну придатність для проведення таких обширних процедур. В рамках цієї обробки отримуємо велику історію схуднення.

Після першого візиту, який включає анамнез та фізичний огляд, мої пацієнти повинні повернутися на другий тривалий візит. Під час другого візиту я ознайомлюю пацієнта з процедурою, яку він або вона буде проходити, та обговорюю ризики та ускладнення. Якщо пацієнт проходить процедуру окружної трубки, я наголошую, що це, мабуть, найширша операція, яку він коли-небудь зробив, переконавшись, що пацієнт розуміє, що це важлива життєва подія.

Доктор Матарассо: Доктор Локвуд, дивлячись на малюнок 1, чи можете ви описати свій підхід до лікування цього пацієнта та вплив підреберного рубця на ваше планування?

Доктор Локвуд: На додаток до окружної в'ялості тулуба, живота, стегон і сідниць, у неї є целюліт і зайвий жир аж до колін, тому я б виконував велику об'ємну ліпопластику одночасно з підйомом нижньої частини тіла. Підйом нижньої частини тіла - це поєднання абдомінопластики та поперечних підтяжок стегна та сідниць.

Підреберний або холецистектомічний розріз мене зовсім не турбує, оскільки я використовую техніку бокового натягу абдомінопластики, яка в основному не вимагає суттєвого підриву, крім тканини, резекованої досить центрально, щоб закрити діастаз. По обидва боки від цього рубця є кровопостачання. Щоразу, коли у пацієнта є такий рубець, я кажу пацієнту, що він чи вона піддаються підвищеному ризику, ніж інші пацієнти, але, оскільки ми зберігаємо кровопостачання цих областей, ця процедура буде рідше спричиняти некроз тканин, ніж стандартна техніка абдомінопластики.

Доктор Матарассо: Докторе Гурвіц, чи не впоралися б ви з цим інакше?

Доктор Гурвіц: Через величезну величину стегна пацієнта вага на закритті є монументальною. Звичайно, ця вага дещо зменшиться за рахунок ліпопластики. Мені було б комфортніше покладатися на паннікулектомію, щоб уникнути наближення до цього рубця.

Інший фактор, який турбує мене у цієї пацієнтки, - це її повнота в епігастрії. Я не маю рішення цієї проблеми, за винятком того, щоб повідомити пацієнтці, що при більшості процедур живота та нижньої частини тіла вона все одно збереже досить багато повноти епігастралу.

Доктор Матарассо: Маючи на увазі цю концепцію, докторе Елі, чи вважаєте ви, що є якась перевага у закритті діастазу пацієнта на такому рівні, оскільки проблема, ймовірно, є результатом внутрішньочеревного ожиріння?

Доктор Елі: Одним із критеріїв проведення таких обширних процедур пацієнтам, які перенесли значну втрату ваги, є приведення їх у досить нормальний діапазон контуру тіла. Якщо пацієнт не втратив достатньо внутрішньочеревного вмісту, щоб дозволити нам вирівняти живіт, цей пацієнт не є хорошим кандидатом для цієї процедури. Вам не вдасться змінити загальну форму тулуба, особливо на профілі, якщо пацієнт має стійкий внутрішньочеревний надлишок. Якщо ви не закриєте її діастаз прямої кишки, ви не зможете вирівняти її живіт, що є однією з головних цілей в області тулуба.

Я хотів би звернутися до 2 інших моментів. Перший - це нижня частина спини. Часто цю проблему можна вирішити за допомогою підтяжки тіла; однак, у багатьох ситуаціях звичайний підйом тіла не усуває рухи середньої спинки, що доведеться вирішувати процедурою верхньої частини тіла.

Моїм особливим підходом до цієї пацієнтки було б проведення ліпопластики сідниць і стегон за 6 місяців до останньої процедури, в якій я зробив би дуже агресивну поясну ліпектомію. Іноді, якщо ви проводите верхній розріз на спині принаймні на 50% через задній рулон, ви можете його усунути. Якщо ви перетинаєте задній рулон менше 50%, існує значний шанс, що рулон залишиться після операції. Я ніколи не обіцяю, що зворотний відкат буде ліквідований, якщо я не впевнений.

Мій другий момент стосується підреберного розрізу після недавньої холецистектомії. У пацієнтів, які перенесли цю процедуру, я використовую розріз холецистектомії як вищий ступінь мого запропонованого висічення і починаю абдомінопластику, розрізаючи уздовж цієї лінії, по суті виконуючи зворотну абдомінопластику. Як верхній, так і нижній стулки піднімаються, а потім просуваються один проти одного, а надлишок усувається з нижнього клаптя. У такого пацієнта, як цей, остаточне положення рубця буде вищим, ніж у середнього пацієнта.

Доктор Матарассо: Доктор Локвуд, яка ваша думка?

Доктор Локвуд: Я завжди тримаю розріз на лінії бікіні або нижче, і я не намагаюся простежити цей підреберний розріз або слідувати цим рулонам. Дивно, що при агресивній ліпопластиці та дуже сильному боковому натягуванні абдомінопластики ви отримуєте потяг у косому та передньому напрямку. Ззаду ви будете вражені тим, наскільки це не тяга безпосередньо вниз. Це тяга, яка вдається привести задні валки навколо спереду і є дуже ефективною. Вам все ще може знадобитися підтяжка спини на лінії бюстгальтера для таких пацієнтів, як ця, але я спочатку виконую агресивну бічну напругу абдомінопластики та підтяжку нижньої частини тіла з дуже агресивним всмоктуванням у цій області.

Доктор Матарассо: Наступним пацієнтом є 48-річна жінка, яка втратила 160 фунтів після проходження шлункового шунтування Roux-en-Y та отримала індекс маси тіла (ІМТ) 28 (рис. 2). Вона зацікавлена в покращенні контуру свого тіла, особливо рук. Доктор Гурвіц, прокоментуйте свій підхід до спинного рулону спини та її рук?

Ця 48-річна жінка втратила 160 фунтів після проходження шлункового шунтування Roux-en-Y та їй показали ІМТ 28. Вона зацікавлена в покращенні контуру свого тіла, особливо надпліч.

Ця 48-річна жінка схудла на 160 фунтів після проходження шлункового шунтування Ру-ен-У та отримала ІМТ 28. Вона зацікавлена в поліпшенні контуру свого тіла, особливо надпліч.

Доктор Гурвіц: Я б порекомендував брахіопластику, але в контексті всієї верхньої частини тіла. Видно спереду подвійний перекат її живота і поперек середньої спини. Верхній згорток її живота буде мінімально покращений за рахунок підняття нижньої частини тіла та окружної абдомінопластики. На першому етапі, особливо через її уподобання, я виконував підйом верхньої частини тіла, зосереджуючись на створенні нової інфрамамарної складки на бажаному рівні. Інфрамамарная складка утворюється пришиванням верхнього кінця зворотного клаптя абдомінопластики до шостого ребра; пряме закриття шкіри навколо боків і спини, як вважається необхідним для видалення задніх валків. На підставі очікуваних граничних напружень шкіри я розміщую заднє поперечне висічення шкіри так, щоб шрам лежав уздовж лінії бюстгальтера.

У цієї пацієнтки лінія бюстгальтера, здається, є її засмагою на спині. Принаймні, я б зробив резекцію вище цього рівня, що перевершує рулон, де лінія бюстгальтера оберталася і підтягувала цей рулон, роблячи його безперервним із зворотною абдомінопластикою з тієї ж сторони. Ви можете закінчити з переформуванням грудей та мастопексією, якщо пацієнт цього бажає. Процедуру можна проводити за допомогою брахіопластики, яка коригує птоз її задньої пахвової складки.

Доктор Матарассо: Чи буде наступність з розрізом брахіопластики?

Доктор Гурвіц: Так, спостерігається безперервність брахіопластики при піднятті верхньої частини тіла. Коли нижній розріз брахіопластики досягає задньої пахвової пазухи, він утворює перевернутий В. Внутрішня кінцівка перевернутого V опускається вертикально вниз під пахву і продовжує до висічення лінії бюстгальтера. Потім зріз піднімається вгору, включаючи зовнішню половину пахвової западини. Таким чином, шрам від брахіопластики переходить зигзагами від руки та через пахвову западину до грудної клітки, уникаючи контрактури. Цей метод коригує задню пахвову западину птозу, зменшує велику западину пахвової западини, видаляє надлишок підщелепної шкіри та визначає бічну межу грудей плавно і плавно.

Доктор Матарассо: Докторе Алі, як би ви підійшли до цього?

Доктор Елі: У плечах у пацієнтів з масивною втратою ваги спостерігається надлишок шкіри та жиру, що включає плече і поширюється на бічну грудну стінку. Для поліпшення рук потрібно перетнути пахвову западину з розрізом на бічній грудній стінці і створити Z-пластику прямо в пахвовій западині, щоб запобігти контрактурі.

Щоб зрозуміти, як повернути анатомію (де завгодно в тілі) до її нормального положення, важливо зрозуміти дефект і спосіб його створення. Верхній стовбур, або грудна клітка, розширюється із збільшенням ваги, а потім здувається зі зниженням ваги. М'які тканини опускаються при цій дефляції, але прив'язуються в 2 точках: одна знаходиться в центральній середній лінії спини, а інша - в центральній середній лінії передньої грудної клітки. Тканини відпадають від цих 2 точок. Чим далі від цих точок прив'язки тканини знаходяться в грудній клітці, тим більший спуск вони демонструють. Тому ви зазвичай спостерігаєте найбільший спуск у бічних грудних тканинах або в боковій області інфрамамарної складки. Щоб відтворити нормальний грудний контур, вам потрібно відновити цю бічну інфрамамарную складку назад у правильне положення, щоб досягти природного розгортання вгору.

Я не роблю розріз інфрамамарної складки, якщо не роблю гінекомастію або операцію на грудях. Я піднімаю бічну складку боковим висіченням рулону, і ця лінія часто з'єднується з вертикальним розрізом, що спускається від брахіопластики. Незважаючи на те, що ці надрізи досить великі, я вважаю, що пацієнти, які перенесли значну втрату ваги, часто менше турбуються про рубці і більше турбуються про свій контур.

Доктор Матарассо: Доктор Локвуд, чи можете ви прокоментувати це?

Доктор Локвуд: Я не прихильник вертикальних надрізів пахвової западини. Досить часто хірурги не проводять ліпопластику на руках, але дуже важливо видалити цей надлишок жиру, навіть дещо в передпліччя. Я використовую техніку брахіопластики з досить агресивним еліпсом для роботи як з рукою, так і з верхньою середньопахвовою областю. З цим еліпсом я трохи рухаюся, і розріз краще приховати в бюстгальтерах і купальних костюмах. Я не пов’язую розріз брахіопластики з поперечним підйомом спини або розрізом типу лінії бюстгальтера, але я скористаюся цим розрізом, якщо мені знадобиться пізніше.

Доктор Матарассо: Загальні хірурги описують 4 процедури, які вони використовують для обмеження шлунка: (1) вертикальна стрічкова гастропластика; (2) регульована силіконова стрічка, яку можна вставити лапароскопічно; (3) шлунковий шунтування Roux-en-Y та (4) біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем або без нього.

Деякі з цих процедур призводять до плато втрати ваги до того, як пацієнти втратять всю вагу, яку вони зрештою втратять, тому терміни операції можуть залежати від того, яка процедура була проведена. Крім того, такі кишкові процедури, як шлунковий шунтування Roux-en-Y та перемикач дванадцятипалої кишки, можуть призвести до дефіциту мікроелементів (білка, заліза, кальцію) та недоїдання, а також до порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів. Потрібні добавки, включаючи вітамін К та деякі розчинні вітаміни, такі як тіамін, В12 та цинк.

Які спеціальні препарати для операційних та відновлення ви робите для цих пацієнтів з точки зору команд та наркозу?

Доктор Локвуд: Я оперую всіх цих пацієнтів у лікарні, і коли я роблю основну контурну форму тулуба та стегна, пацієнти залишаються в лікарні приблизно 6 днів.

Я оцінюю кожного пацієнта перед операцією на наркоз і оцінюю всі результати тесту. Хірургічна команда складається з мене та моїх медичних сестер.

Доктор Елі: У процедурах на шлунковому каналі я використовую епідуральну процедуру для лікування післяопераційного болю. В операційній ми з партнером, командою пластичного хірурга, працюємо над усіма цими пацієнтами. Підкладаємо під пацієнта мішечок. Ми починаємо з того, що пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині, і просуваємося до обох бокових пролежнів. Подушка допомагає нам у бічному розташуванні.

Після операції ми розміщуємо пацієнта на лікарняному ліжку, щоб переконатись, що на передню та задню рани не чиниться надмірного натягу. Це важливо, оскільки розшарування рани є одним із можливих ускладнень процедур по окружності. Ми також розміщуємо великий знак на ліжку, що вказує на те, що пацієнта взагалі не можна рухати, поки він або вона повністю не прокинуться і не насторожить. Прокинувшись, пацієнт може відчути напруження своєї рани та захистити рани.

Усі мої пацієнти, які проходять ці процедури, госпіталізовані. Мені потрібно мінімум 2 дні перебування; середнє перебування становить від 2 до 3 днів. Я прошу пацієнтів, які приїжджають з міста, залишатися поблизу протягом 14 днів.

Доктор Гурвіц: Я згоден з тим, що цих пацієнтів слід госпіталізувати. Я вважаю за краще працювати з пацієнтами в положенні лежачи/лежачи на спині. Поворот великих пацієнтів вимагає досвіду.

Командний підхід, в якому беруть участь асистенти лікарів та інші, дозволяє мені робити операцію в декількох місцях тіла одночасно, виконуючи значну кількість реконструкції тіла одночасно.

Я вважаю за краще використовувати аутогенну кров, але часто, через дефіцит поживних речовин, ці пацієнти слабо анемізують, тому ми не можемо розраховувати на велику кількість крові з них. На щастя, у моєму районі добровільна кров легко доступна.

Доктор Матарассо: Третім пацієнтом є 32-річний чоловік, який втратив 210 фунтів після проходження шлункового шунтування Roux-en-Y (рисунок 3). Він отримав ІМТ 28. Він зацікавлений в поліпшенні загального контуру, особливо області грудей. Доктор Гурвіц, який ваш підхід до грудної клітки у пацієнта чоловічої статі, який зазнав значної втрати ваги?

Цей 32-річний чоловік схуд на 210 фунтів після проходження шлункового шунтування Ру-ен-Y та отримав ІМТ 28. Він зацікавлений в поліпшенні загального контуру тіла, особливо в області грудей.