Ключ Онкогеми

Найшвидший аналіз онкології та гематології

Додому
Увійти
Зареєструйтесь
Категорії
- A-K
  - ЕНДОКРІНОЛОГІЯ
  - ГЕМАТОЛОГІЯ
  - ІМУНОЛОГІЯ
  - ІНФЕКЦІЙНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ
- L-Z
  - ЗАГАЛЬНІ
  - ГЕРІАТРИКА
  - Харчування
  - ОНКОЛОГІЯ
Більше посилань
- Черевний ключ
- Ключ від анестезії
- Основниймедичний ключ
- Отоларингологія та офтальмологія
- Кістково-м’язовий ключ
- Neupsy Key
- Медсестра Ключ
- Акушерська, гінекологічна та дитяча
- Онкологія та гематологія
- Пластична хірургія та дерматологія
- Клінічна стоматологія
- Ключ радіології
- Грудний ключ
- Ветеринарна медицина
Про
Золоте членство
Зв'язок
Стоматологічний ключ

Меню

Визначення

Дисліпопротеїнемія, яку також називають дисліпідемією, охоплює цілий ряд порушень метаболізму ліпопротеїдів, що включає як аномально високі, так і низькі концентрації ліпопротеїнів, а також відхилення у складі цих частинок ліпопротеїдів. Дисліпопротеїнемії мають клінічне значення через їх роль у патогенезі серцево-судинних захворювань (ССЗ), що включає ішемічну хворобу серця (ІХС), цереброваскулярні захворювання, захворювання периферичних судин та нирок. Таким чином, термін дисліпопротеїнемія ширший, ніж термін гіперліпідемія, який фокусується виключно на концентрації ліпопротеїдів.

Малюнок 110-1.

Аналіз часових рядів концентрації ліпідів у дорослих у США у віці 20–75 років і старше. Дані отримані з опитувань NHANES 1976–1980, 1988–1994 та 1999–2002 (www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm). Дані NHANES є репрезентативною вибіркою цивільного, неінституційованого населення. Вікові групи вказані на абсцисі, концентрація ліпідів у мг/дл на ординаті. Кожна вікова група містить середні концентрації ліпідів, отримані за три моменти часу. Понад 26 років подальшого спостереження концентрація холестерину ЛПНЩ знизилася у чоловіків та жінок. Існує більша мінливість у моделях змін для ЛПВЩ (дані не наведені) та тригліцеридів; однак загалом за останні 26 років концентрація тригліцеридів, як правило, зросла. Дані представляють значення для всіх рас разом узятих. Концентрації виражаються як середні арифметичні для холестерину ЛПНЩ та геометричні середні для тригліцеридів. (Дані адаптовані з Carroll MD, Lacher DA, Sorlie PD, et al. Тенденції розвитку сироваткових ліпідів та ліпопротеїнів дорослих, 1960–2002. JAMA. 2005; 294: 1773–1781.)

У багатьох людей похилого віку спостерігаються порушення метаболізму, що сприяють розвитку атеросклерозу, але їх регулярно не вимірюють. До цих факторів ризику належать підвищений ліпопротеїн (а) [Lp (а)], підвищений аполіпопротеїн (апо) В, дрібні щільні частинки ЛПНЩ (фенотип атерогенного ЛПНЩ В), окислений ЛПНЩ, генотип апо Е4, інсулін, високочутливий С- реактивний білок (hsCRP), гомоцистеїн та інші маркери запалення. Ці біомаркери забезпечують додаткову користь у прогнозуванні ризику серцево-судинних захворювань понад звичайні заходи, включені до шкали ризику Фремінґема. Роль генетичного аналізу в оцінці ризику серцево-судинних захворювань є сферою досліджень, що розвивається. Також стає все більш очевидним, що вимірювання структурних маркерів артеріальної вразливості (товщина сонної інтимально-медіальної зони, оцінка кальцію коронарних артерій серед інших) та функціональних маркерів артеріальної вразливості (оцінка реактивності плечової артерії функції ендотелію, жорсткості артерій та щиколотки індекс артеріального тиску в плечах [ABI]), аналогічним чином забезпечує додаткову користь при прогнозуванні ризику серцево-судинних захворювань у людей похилого віку та допомагає виявити людей похилого віку, які можуть отримати користь від втручання факторів ризику.

З огляду на високу поширеність фізичної неактивності, гіпертонії та діабету 2 типу (T2DM) серед людей похилого віку, геріатр повинен чітко розуміти патогенез та лікування порушень метаболізму ліпопротеїнів серед гериатричної популяції. У цій главі розглядається епідеміологія та механізми, пов’язані з віковими змінами концентрацій ліпопротеїдів ліпідів, докази того, що гіперліпідемія є фактором ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) у літнього населення, і суперечки щодо скринінгу та лікування гіперліпідемії у пацієнтів літнього віку.

Патофізіологія

Огляд підкласів ліпопротеїнів та метаболізму ліпопротеїнів

Тригліцериди (ТГ) та холестерин екзогенного (дієтичного) та ендогенного походження транспортуються в крові у складі частинок ліпопротеїдів. Ці частинки ліпопротеїнів містять TG, холестерин, складні ефіри холестерину, фосфоліпіди та аполіпопротеїни (апо). Історично частинки ліпопротеїнів у плазмі класифікували на основі їх щільності або їх електрофоретичної рухливості. За допомогою ультрацентрифугування можна виділити п’ять основних класів ліпопротеїдів плазми у порядку зростання щільності: хіломікрони, ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїни середньої щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) і ліпопротеїди високої щільності ( ЛПВЩ). Основні класи ліпопротеїдів включають субпопуляції ліпопротеїдів, які відрізняються за складом, метаболічною функцією та атерогенним потенціалом.

Метаболізм ліпопротеїнів включає всмоктування екзогенного харчового жиру з шлунково-кишкового тракту, а також ендогенний синтез і секрецію багатих тригліцеридами ліпопротеїдів печінкою. Фізіологічна регуляція цього процесу забезпечує розуміння патогенезу атеросклерозу як метаболічних механізмів, за допомогою яких терапія може націлюватись на ключові регуляторні ділянки для зменшення ризику ІХС. Узагальнюючи цей процес, ми виділяємо кілька ключових регуляторних ділянок нормальної та аномальної метаболічної регуляції та їх наслідки (рис. 110-2).

Малюнок 110-2.

Основні спадкові форми дисліпопротеїнемії та стратегії медикаментозного та дієтичного лікування гіперліпідемії повинні бути спрямовані на ці ключові регуляторні ділянки метаболізму ліпопротеїнів. Розширені знання про метаболічну регуляцію підкласів ліпопротеїнів ферментами, кофакторами та білками-переносниками та різними рецепторами дали основу для розуміння патогенезу порушень метаболізму ліпопротеїнів та їх лікування. Ці порушення виникають або внаслідок прискореного синтезу, зниження деградації ліпопротеїдів, або обох. Первинні дисліпопротеїнемії можуть бути викликані біохімічними дефектами, що виникають внаслідок мутації одного гена, або можуть бути викликані полігенетичними або багатофакторними причинами. Вторинні дисліпідемії, спричинені системними розладами, такими як ожиріння, діабет, гіпотиреоз, ниркові та печінкові захворювання, частіше зустрічаються у людей похилого віку.

Механізми, що лежать в основі вікових змін ліпідів

Запропоновано низку механізмів для врахування вікових змін концентрацій ліпопротеїнів, особливо змін концентрації ЛПНЩ. Ці механізми включають вікове збільшення вмісту жиру та ожиріння в їжі, зниження фізичної активності та фізичної підготовленості та зменшення кількості та функції печінкових рецепторів ЛПНЩ.

Зміни в дієті

Вікові зміни дієтичного вмісту розглядаються в главі 38. У чоловіків у Балтиморському лонгітюдному дослідженні старіння (BLSA) загальне споживання калорій, споживання холестерину, відсоток калорій, отриманих з жиру, та відсоток калорій, отриманих із насичених жирів зменшувався з віком. Очікується, що такі вікові зміни дієтичного вмісту призведуть до зниження рівня загальної кількості та рівня ЛПНЩ, що є результатом, протилежним загально спостережуваному віковому збільшенню цих параметрів. Інші повідомляють про зміни у розподілі споживаної енергії у людей похилого віку з більшим відносним внеском калорій, споживаних під час сніданку та перекусів, з меншою кількістю споживаних калорій в обід і вечерю. Збільшення перекусів може призвести до більшої порції калорій із солодощів та вуглеводів. Загальновизнано, що низьке загальне споживання енергії пов'язане з бездіяльністю, декондиціонером, саркопенією та слабкістю.

Загальне та вісцеральне ожиріння

Поширеність ожиріння зростає зі старінням, переважно накопичуючи жир у вісцеральних відділах живота. Ці зміни пов'язані з гіперінсулінемією, яка схиляє дорослих людей старшого віку до розвитку непереносимості глюкози, діабету 2 типу та інших метаболічних факторів ризику ІХС. Італійське поздовжнє дослідження щодо старіння показало, що більш висока концентрація інсуліну була пов’язана з низькими концентраціями ЛПВЩ та апо АІ, вищими концентраціями ТГ та глюкози, гіпертонією та вищим індексом маси тіла (ІМТ), але не високим загальним або ХС ЛПНЩ у когорті з 5632 осіб у віці від 65 до 84 років. Серед суб'єктів із діабетом концентрація ТГ була вищою, але концентрація ЛПВЩ не відрізнялася по квартилях інсуліну; однак загальна концентрація та концентрація ЛПНЩ були нижчими, а кількість лейкоцитів у жінок з діабетом із високими концентраціями інсуліну вищим.

Поширеність метаболічного синдрому зростає з віком. Триває суперечка щодо корисності метаболічного синдрому як конструкції захворювання (див. Також розділ «Особливі питання» в кінці глави). У спільній заяві Американської асоціації діабету та Європейської асоціації з вивчення діабету в 2005 р. Зазначено, що метаболічний синдром визначений неточно, відсутність консенсусу щодо основної патофізіології, і є мало доказів того, що метаболічний синдром позначає більшу Ризик ССЗ сам по собі, ніж сума його частин (низький рівень ЛПВЩ, гіпертонія, непереносимість глюкози, гіпертригліцеридемія, збільшення окружності талії). Поздовжнє спостереження та оцінка смертності визначать зв'язок гіперінсулінемії та метаболічного синдрому з ризиком ІХС.

Фізична підготовленість (див. Також розділ 114)

Синтетичні та катаболічні ставки ліпопротеїнів

Епідеміологія

Ішемічна хвороба серця

Вікові зміни ліпідів

У багатьох перехресних дослідженнях вивчались вікові зміни концентрацій ліпопротеїнів як у чоловіків, так і у жінок. На жаль, дослідження поперечного перерізу не дозволяють відрізнити зміни, спричинені біологічним старінням, від спричинених способом життя та тими, що спричинені хворобами. Для цього потрібні поздовжні дослідження. Знання про поздовжні зміни ліпопротеїдів обмежені через невід'ємні труднощі з прослідковуванням когорт осіб протягом тривалого періоду часу та методологій, які обмежували широкомасштабне вимірювання рівня ЛПВЩ і аполіпопротеїдів до середини 70-х років. Вікно можливості проводити лонгітюдні дослідження природної історії змін ліпопротеїнів із старінням закрилося, оскільки лікування клінічно очевидної дисліпідемії є стандартною клінічною практикою. Загалом, дослідження поперечного перерізу демонструють, що концентрація загального холестерину, ХС ЛПНЩ і ТГ зростає як у чоловіків, так і у жінок з третього по сьоме або восьме десятиліття життя, з більш вираженим збільшенням концентрації ЛПНЩ у жінок та важливі зміни у жінок навколо менопаузи. Це збільшення загального холестерину, ЛПНЩ і ТГ загалом паралельно змінюється у складі тіла, що спостерігається зі старінням.

Як правило, у найстаріших вікових когортах спостерігається зниження рівня ЛПНЩ і загальної концентрації холестерину. Наприклад, у NHANES III 1988–1991 рр. Загальна концентрація холестерину становила в середньому 189 мг/дл у чоловіків у віці від 20 до 34 років та 221 мг/дл для чоловіків у віці від 55 до 64 років, але до 205 мг/дл для чоловіків старше віку 75 років. У Гонолулуському дослідженні серця загальний рівень холестерину був на 8% нижчим у чоловіків старше 85 років порівняно з чоловіками у віці від 71 до 74 років. Це зниження рівня холестерину серед населення старше 75 років може відображати селективну смертність або бути спричинене змінами в складі тіла, супутніми супутніми захворюваннями та поганим харчуванням. Справді, поздовжні зміни маси тіла протягом 8-річного періоду часу були незалежним предиктором змін загального холестерину, ЛПНЩ і ЛПВЩ у літніх чоловіків та жінок у Ранчо Бернардо, Каліфорнія.

Загальна картина зміни загальних профілів холестерину у віковому періоді у жінок подібна до такої у чоловіків, але в середньому на 20-30 мг/дл вище чоловіків у віці від 55 до 75 років. У NHANES III 39% жінок та 22% чоловіків у віці від 65 до 74 років мали загальну концентрацію холестерину вище 240 мг/дл. Однак наслідки «підвищеного» холестерину у людей похилого віку не такі однозначні, як у молодих вікових групах. У підгрупі чоловіків у віці від 71 до 93 років, яка брала участь у Гонолулуському дослідженні серця, показники захворюваності на ішемічну хворобу серця з урахуванням віку демонстрували значну U-подібну залежність як із загальним холестерином, так і з ЛПНЩ.

На додаток до змін концентрації ЛПНЩ, існують вікові зміни розподілу популяцій підкласу ЛПНЩ, які впливають на атерогенність та сприйнятливість ЛПНЩ до окислення. Поширеність особин з переважанням дрібних, щільних частинок LDL, збагачених апо B, збільшується з віком. У жінок спостерігаються помітні зміни концентрації та складу ліпопротеїнів, пов’язані з менопаузою. У дослідженні Фраммінгемського потомства у жінок у постменопаузі були загальні значення загального холестерину на 16%, TG на 62%, рівень ЛПНЩ на 23% та менші частки ЛПНЩ, ніж у жінок у менопаузі. Ці зміни у складі ЛПНЩ негативно впливають на ризик розвитку ІХС та не виявляються звичайними методами вимірювання ліпопротеїдів.

Також спостерігаються зміни в концентраціях ЛПВЩ-ЛПЩ протягом віку як у чоловіків, так і у жінок. У чоловіків у період статевого дозрівання спостерігається падіння концентрації ЛПВЩ. Тоді концентрація ЛПВЩ-C залишається досить постійною до шостого чи сьомого десятиліття життя, після чого може спостерігатися збільшення концентрації ЛПВЩ. Це збільшення концентрацій ХС ЛПВЩ у старшому віці, зафіксоване в дослідженнях поперечного перерізу, також може бути результатом селективної захворюваності та смертності, на відміну від справжніх вікових змін метаболізму ЛПВЩ. Однак деякі дослідження виявили нижчі концентрації ЛПВЩ у жінок у постменопаузі. Аналогічно ЛПНЩ, також існують зміни у складі субфракцій ЛПВЩ, пов’язані з менопаузою, що може збільшити ризик ІХС.

Виходячи з рекомендацій ATP III, помітне вікове збільшення поширеності гіперхолестеринемії (60% чоловіків та 77% жінок старше 65 років із загальним вмістом холестерину> 200 мг/дл) робить мільйони людей похилого віку кандидатами на спосіб життя втручання. Мільйони людей похилого віку з переважаючою ІХС, еквівалентами ІХС (діабет, інсульт, захворювання периферичних судин, хронічні захворювання нирок) або з багатьма факторами ризику розвитку ІХС також є кандидатами на препарати, що знижують рівень холестерину. Суперечки щодо того, кого лікувати, та цільові критерії обговорюються більш докладно далі у цій главі. Як обговорювалося в наступному розділі, все більш обізнана та ініціативна літня популяція та зміни у професійній думці щодо все більш агресивної терапії гіперліпідемії відображаються на великій кількості людей похилого віку, яким призначають інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини).