Клінічно сприяє харчуванню та зволоженню

Клінічно допоміжне харчування включає внутрішньовенне годування та годування через назогастральний зонд та черезшкірну ендоскопічну гастростомію (ПЕГ) та рентгенологічно вставлену гастростому (РІГ) через зонд черевної стінки. Всі ці засоби забезпечення харчування також забезпечують рідиною, необхідною для підтримання гідратації пацієнтів. Клінічно сприяюча гідратація також може бути забезпечена внутрішньовенною або підшкірною інфузією рідин через «крапельницю». Терміни «клінічно допоміжне харчування» та «клінічно сприяння гідратації» не стосуються допомоги, що надається пацієнтам їсти або пити, наприклад, годуванням ложкою.

Забезпечення харчування та зволоження трубкою або крапельницею може забезпечити полегшення симптомів або продовжити або поліпшити якість життя пацієнта; але вони також можуть представляти проблеми. Поточні дані про користь, тягар та ризики цих методів у міру наближення пацієнтів до кінця життя не є чіткими. Це може призвести до занепокоєння щодо того, що пацієнти, які перебувають у несвідомому або напівпритомному стані, можуть відчувати страждаючі симптоми та ускладнення або страждати іншим чином, оскільки їхні потреби в харчуванні чи гідратації не задовольняються, або тому, що спроби задовольнити їхні сприйняті потреби в харчуванні чи гідратації може заподіювати їм страждання, яких можна уникнути.

Харчування та зволоження, забезпечені трубкою або крапельницею, вважаються законодавством медичним лікуванням 32, і до них слід ставитися так само, як і до інших медичних втручань. Тим не менше, деякі люди сприймають харчування та зволоження, як перорально, так і трубкою або крапельним способом, як частину основного харчування пацієнта, яке майже завжди слід надавати. З цієї причини особливо важливо, щоб ви вислухали та врахували думки пацієнта та його близьких (включаючи їхні культурні та релігійні погляди) та пояснили питання, які слід врахувати, включаючи переваги, тягар та ризики надання клінічної допомоги. допоміжне харчування та зволоження. Ви повинні переконатись, що пацієнти, їхні близькі та команда медичних працівників розуміють, що, коли клінічне сприяння харчуванню чи гідратації буде загальним корисним, це завжди буде запропоновано; і що, якщо буде прийнято рішення не надавати клінічно допоміжне харчування чи гідратацію, пацієнт продовжуватиме отримувати високоякісну допомогу з урахуванням будь-яких симптомів.

Airedale NHS Trust проти Bland [1993] 1 Всі ER 821.

Якщо між вами та пацієнтом (або наближеними до пацієнта, який не має можливості), або вами та іншими членами медичної бригади, або між командою та близькими до пацієнта виникають розбіжності щодо того, чи слід приймати клінічно допоміжне харчування чи гідратацію за умови, ви повинні шукати вирішення, дотримуючись вказівок у параграфах 47 - 49. Ви повинні переконатись, що пацієнт або хтось, хто діє від їх імені, отримує інформацію та надає поради щодо прав пацієнта та способу отримання власної юридичної консультації чи представництва.

Ви повинні прагнути досягти консенсусу щодо того, яке лікування та догляд були б загальновигідними для пацієнта, який не має можливості. Можуть виникнути розбіжності між вами та наближеними до пацієнта, або між вами та членами медичної команди, або між медичною командою та близькими до пацієнта. Залежно від серйозності будь-якої розбіжності, як правило, можливо її вирішити; наприклад, залученням незалежного адвоката, звернення за порадою до більш досвідченого колеги, отримання другої думки, проведення конференції у справах або використання місцевих посередницьких послуг. Працюючи для досягнення консенсусу, ви повинні брати до уваги різні ролі та повноваження тих, з ким ви консультуєтесь у прийнятті рішень, а також правову базу для вирішення розбіжностей.

Якщо, здійснивши ці кроки, все ще існують суттєві розбіжності, вам слід звернутися за юридичною консультацією щодо звернення до відповідного статутного органу (Шотландія) або відповідного суду для прийняття незалежного рішення. 22 Пацієнту, особам, уповноваженим діяти за них, та близьким їм людям слід якомога раніше повідомити про будь-яке рішення про початок такого провадження, щоб вони мали можливість брати участь або бути представленими.

У ситуаціях, коли пацієнт, здатний прийняти рішення, вимагає лікування і не погоджується з вашою думкою, що лікування не буде клінічно доцільним, запропоновані вище кроки для вирішення розбіжностей також можуть бути корисними.

Пацієнти, які мають дієздатність

Якщо ви вважаєте, що пацієнт не отримує адекватного харчування або гідратації через рот, вам слід дотримуватися моделі прийняття рішення в параграфі 14. Ви повинні окремо оцінити потреби та гідратацію пацієнта та запропонувати йому ті види лікування, які ви вважаєте клінічно доцільними, оскільки, наприклад, вони забезпечують полегшення симптомів або, можливо, продовжать життя пацієнта. Ви повинні пояснити пацієнту переваги, обтяження та ризики, пов’язані з лікуванням, щоб пацієнт міг прийняти рішення щодо того, чи приймати їх. 33

Якщо пацієнт має здатність 7 самостійно приймати рішення, застосовується така модель прийняття рішень:

Додаткові міркування стосуються рішень щодо клінічно допоміжного харчування та гідратації, що стосуються дієздатних дітей та молоді (див. Пункти 90 - 91).

Якщо ви оціните, що клінічно допоміжне харчування або гідратація не будуть клінічно доречними, ви повинні контролювати стан пацієнта та переоцінювати переваги, тягарі та ризики надання клінічно допоміжного харчування чи гідратації у міру зміни стану пацієнта. Якщо пацієнт просить вас забезпечити харчування або зволоження трубкою або крапельницею, вам слід обговорити проблеми з пацієнтом та вивчити причини їх прохання. Ви повинні переоцінити переваги, тягарі та ризики надання необхідного лікування, надаючи вагу побажанням та цінностям пацієнта. Коли користь, тягар та ризики чітко збалансовані, вирішальним фактором, як правило, є запит пацієнта. Однак якщо після обговорення ви все-таки вважаєте, що лікування не буде клінічно доцільним, вам не доведеться його надавати. Але слід пояснити пацієнту свої причини та пояснити будь-які інші доступні варіанти, включаючи можливість шукати другу думку.

Дорослі пацієнти, яким не вистачає дієздатності

Якщо пацієнту бракує можливостей 34 і він не може їсти або пити достатньо для задоволення своїх потреб у харчуванні або гідратації, ви повинні оцінити, чи буде загальне корисне для них надання клінічно допоміжного харчування або гідратації, дотримуючись моделі прийняття рішень у параграфі 16 та вказівок у параграфах 40 - 48. Клінічно допоміжне харчування або зволоження зазвичай приносять загальну користь, якщо, наприклад, вони продовжують життя або полегшують симптоми. Ви повинні окремо оцінити потреби та гідратацію пацієнта. Ви повинні стежити за станом пацієнта та переоцінювати переваги, тягар та ризики надання клінічно допоміжного харчування чи гідратації у міру зміни стану пацієнта.

Беручи до уваги міркування у параграфі 15, це модель прийняття рішень, яка застосовується, якщо пацієнту бракує можливостей:

Переваги лікування, яке може продовжити життя, покращити стан пацієнта або керувати їх симптомами, слід зважити з урахуванням тягарів та ризиків для цього пацієнта, перш ніж ви зможете зрозуміти загальну користь для нього. Наприклад, не може бути загальною користю надання потенційно тривалого, але обтяжливого лікування в останні дні життя пацієнта, коли фокус допомоги змінюється від активного лікування до управління симптомами пацієнта та забезпечення їх комфорту.

Переваги, тягарі та ризики, пов'язані з лікуванням, не завжди обмежуються лише клінічними міркуваннями, і ви повинні бути обережними, враховуючи інші фактори, що мають значення для обставин кожного пацієнта.

Пацієнти, які мають потенціал, досягнуть власного погляду на те, які особисті фактори вони хочуть врахувати та вагу, яку вони хочуть надати цим поряд із клінічними міркуваннями. (Див. Модель прийняття рішень у параграфі 14)

У випадку з пацієнтами, які не мають дієздатності, їхній законний довірений особа буде приймати ці рішення за порадами вас та інших, хто бере участь у догляді за пацієнтом. Якщо ви несете відповідальність за прийняття рішення про загальну користь, близькі до пацієнта та члени медичної команди, мабуть, знатимуть про бажання, цінності та уподобання пацієнта та будь-які інші особисті фактори, які слід враховувати. (Див. Зразок прийняття рішень у пункті 16.) Ви також можете знайти інформацію про побажання пацієнта у його примітках, заздалегідь визначеному плані догляду або в інших записах, таких як попередній запит на лікування або відмова від лікування.

Деякі пацієнти та їх близькі можуть не знати про доступні для них послуги та лікування, які можуть вплинути на варіанти, які, на їх думку, пропонують загальну користь. Ви повинні переконатись, що пацієнт має достатньо інформації та підтримки, щоб вони не мали невигідних умов для отримання корисного лікування та догляду.

Можливо, буде особливо важко скласти уявлення про загальну користь лікування, якщо пацієнт має проблеми з передачею своїх побажань та уподобань або йому бракує можливостей. У таких випадках ви не повинні просто покладатися на власні цінності або на цінності людей, з якими консультувались щодо пацієнта. Ви повинні вжити всіх розумних заходів, щоб максимізувати здатність пацієнта брати участь у процесі прийняття рішень. Ви можете знайти детальну пораду про те, як підходити до цього під час прийняття рішень та згоди.

Ви повинні бути обережними, щоб не покладатися на свої особисті погляди на якість життя пацієнта і уникати винесення суджень на основі недостатньо інформованих або необґрунтованих припущень про потреби в охороні здоров’я певних груп, таких як люди похилого віку та інваліди.

Загальні поради щодо дітей, які не мають можливості, містяться в розділі про новонароджених, дітей та молодь. Рішення щодо клінічно допоміжного харчування та гідратації за участю новонароджених та немовлят обговорюються в параграфі 106.

Непрацездатні дорослі: не очікується, що вони помруть годинами чи днями

Якщо пацієнт перебуває в кінцевій стадії захворювання або стану, але ви судите, що його смерть не очікується протягом годин або днів, ви повинні забезпечити клінічно допоміжне харчування або гідратацію, якщо це буде для них загальною користю, беручи до уваги вірування та цінності пацієнта, будь-які попередні прохання про харчування або зволоження трубкою або крапельницею та будь-які інші думки, які вони раніше висловлювали щодо своєї допомоги. Запит пацієнта повинен мати вагу, і коли переваги, тягарі та ризики чітко збалансовані, як правило, є вирішальним фактором.

Ви повинні окремо оцінити потреби та гідратацію пацієнта. Якщо ви переконаєтесь, що надання клінічно допоміжного харчування чи гідратації не було б загальною користю для пацієнта, ви можете зробити висновок, що лікування не слід розпочинати в той час або його слід скасувати. Ви повинні пояснити свою думку пацієнту, якщо це доречно, та його близьким та відповісти на будь-які запитання чи занепокоєння, які вони висловлюють.

За цих обставин ви повинні переконатися, що інтереси пацієнта були ретельно враховані. Це означає, що ви повинні вжити всіх розумних заходів, щоб отримати другу думку від старшого клініциста (який може бути з іншої дисципліни), який має досвід стану пацієнта, але який ще не бере безпосередньої участі у догляді за пацієнтом. Ця думка повинна базуватися на огляді пацієнта клініцистом. У виняткових обставинах, якщо це неможливо з практичних причин, ви все одно повинні отримати пораду від колеги, наприклад, по телефону, надавши їм актуальну інформацію про стан пацієнта. Вам також слід розглянути можливість звернення за юридичною консультацією. 35

Ви можете обговорити варіанти з оборонною організацією або юридичним відділом роботодавця. У Північній Ірландії, де в даний час не існує первинного законодавства чи відповідної судової практики, що стосується юрисдикції, може бути особливо важливо це зробити, перш ніж приймати рішення щодо рішень.

Якщо ви досягли консенсусу щодо того, що клінічне сприяння харчуванню та гідратації не принесе загальної користі для пацієнта, а лікування відмінено або не розпочато, ви повинні переконатись, що пацієнту забезпечено комфорт та вирішені будь-які тривожні симптоми. Ви повинні стежити за станом пацієнта та бути готовими до переоцінки переваг, тягарів та ризиків надання клінічно допоміжного харчування чи гідратації у світлі змін у їх стані. Якщо клінічне допоміжне харчування або зволоження розпочато або відновлено після більш пізньої оцінки, і згодом ви дійшли висновку, що продовження лікування не було б загальною користю, вам слід звернутися за другою думкою (або, якщо це неможливо, звернутися за порадою ), дотримуючись порад у параграфі 121.

Непрацездатні дорослі: очікується, що вони помруть за години чи дні

Якщо очікується, що пацієнт помре протягом декількох годин або днів, і ви вважаєте, що тягарі або ризики надання клінічно допоміжного харчування чи гідратації перевищують вигоду, яку вони можуть принести, зазвичай не доцільно починати або продовжувати лікування. Ви повинні враховувати потреби пацієнта в харчуванні та гідратації окремо.

Ви повинні контролювати стан пацієнта, особливо якщо він живе довше, ніж ви очікували. У цьому випадку ви повинні переоцінити переваги, обтяження та ризики надання клінічно допоміжного харчування чи гідратації, оскільки стан пацієнта змінюється.

Пацієнти у стійкому вегетативному стані або подібному стані

Якщо ви розглядаєте можливість скасувати харчування або гідратацію у пацієнта з PVS або станом, що дуже нагадує PVS, суди Англії, Уельсу та Північної Ірландії в даний час вимагають від вас звернення до них для винесення рішення. Суди Шотландії не вказали такої вимоги, але вам слід звернутися за юридичною консультацією щодо того, чи може бути необхідним рішення суду в окремій справі.

Заперечення сумління

Якщо у вас є заперечення за добросовісністю щодо відміни або ненадання клінічно допоміжного харчування чи гідратації, слід дотримуватися вказівок у параграфах 79 - 80 .

Ви можете відмовитись від надання допомоги, якщо ваші релігійні, моральні чи інші особисті переконання щодо лікування, що продовжує життя, змушують вас заперечувати проти дотримання:

рішення пацієнта відмовитись від такого лікування, або
рішення про те, що таке лікування не є загальною вигодою для пацієнта, який не має можливості приймати рішення.

Однак ви не повинні робити цього, не попередньо переконавшись, що було домовлено про те, щоб інший лікар перейшов на вашу роль. Неприпустимо відмовлятися від догляду за пацієнтом, якщо це призведе до того, що пацієнту або його колегам нікуди звернутися. Для отримання додаткової інформації зверніться до наших вказівок щодо особистих переконань та медичної практики (2013).

Якщо ви не згодні з рішенням скасувати або не розпочинати лікування, що продовжує життя, на підставі вашого клінічного судження про те, чи слід надавати лікування, слід дотримуватися вказівок у параграфах 47 - 48 щодо врегулювання розбіжностей.