Клейковина не є діагнозом "хліб і масло"

Інтерністи повинні сортувати симптоми чутливості до глютену, щоб підтвердити діагноз. Виключення целіакії та алергії на пшеницю є надзвичайно важливим, як і управління сподіваннями та способом життя пацієнта.

Що стосується чутливості до глютену, лікарі-інтерністи часто стикаються з пацієнтами, які не шукають діагнозу, а скоріше диктують його, проходячи через двері, сказав Алесіо Фасано, доктор медичних наук, директор Центру дослідження целіакії в Массачусетській лікарні в Бостоні.

Ці пацієнти страждають різними шлунково-кишковими та іншими симптомами, іноді роками, без чітких відповідей, сказав д-р Фазано. “Вони спробували дієту," він сказав. “Їм стало легше. І вони хочуть піти до терапевта, щоб підтвердити діагноз. І інтерніст каже, ‘Ну, трохи пригальмуйте.’”

Ілюстрація Девіда Катлера

Результатом може бути розлючений пацієнт і важка дорога, оскільки лікар-терапевт намагається визначити джерело пацієнта's симптоми, сказав доктор Фазано. Але сортування та виключення інших можливих причин, включаючи целіакію та алергію на пшеницю, мають вирішальне значення перед тим, як рухатись вперед безглютеновою дієтою, сказав він. Пацієнтам, які продовжують, крім того, швидше за все, знадобиться допомога, щоб залишатися здоровими та не містити глютену, не тяжіючи до продуктів з високим вмістом жиру та не замислюючись на клітковину та вітаміни, зазначають д-р Фазано та інші експерти у зростаючій та дещо незрозумілій області різних глютенових пов'язані з цим розлади.

Щоб надати лікарям кращі рекомендації, керівники Північноамериканського товариства з вивчення целіакії обговорюють питання вироблення позиції, сказала Шейла Кроу, доктор медицини, FACP, гастроентеролог і професор медицини в Каліфорнійському університеті в Сан-Дієго медицини. Доктор Кроу також працює генеральним радником у товаристві, яке утворилося в 2012 році.

"Але на даний момент це не буде базуватися на великій кількості інформації, оскільки дослідження обмежені", - сказала вона. "І ми не розуміємо основного механізму захворювання".

Тенденції без глютену

Чутливість до глютену - технічно названа нецеліакійна чутливість до глютену, щоб відрізнити її від аутоімунного розладу - на даний момент є діагнозом виключення, сказав доктор Кроу. "У нас немає критеріїв", - сказала вона. “У нас немає лабораторних відхилень, які є постійними, тому насправді поки немає можливості мати діагностичні критерії. Немає конкретної гістології, немає конкретних антитіл, немає конкретної генетики, яку ми ідентифікували ".

Крім того, зусилля, спрямовані на охоплення поширеності, призвели до дуже різних оцінок. Один недавній аналіз, який вивчав дані Національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES), показав, що 0,548% осіб повідомили, що в даний час дотримуються дієти без глютену. Якщо те, що людина їсть, узгоджується з чутливістю до глютену, то поширеність приблизно вдвічі перевищує целіакію, стверджують дослідники, які повідомили про свої результати у 2013 році в Скандинавському журналі гастроентерології.

Доктор Фазано, дитячий гастроентеролог і автор книги "Свобода глютену", оцінює набагато вищий показник на основі діагнозів у його центрі. Він вважає, що 6% населення США відчуває певний ступінь чутливості до білка клейковини, який можна знайти в пшениці, житі та ячмені. (Див. Таблицю "Сортування" клейковини 3 ".)

Незалежно від точної цифри, ресторани та виробники харчових продуктів поспішили заповнити усвідомлену і зростаючу потребу, а ярлики, що не містять глютену, здавалися повсюдними в останні роки. На початку 2013 року 1 з кожних 3 дорослих американців повідомляв про спробу скоротити або виключити споживання глютену, за даними фірми з досліджень ринку NPD Group.

Певною мірою сплеск скарг пацієнтів обумовлений відкладеним попитом, і деякі люди протягом багатьох років справляються з таємничими симптомами, сказав д-р Фазано. Але він також повторив інші експерти по целіакії, які стверджують, що прозелітизм зі знаменитостей та веб-сайтів, ймовірно, завищив кількість людей, які пробують дієтичний підхід.

Доброю новиною, повідомленою Національним інститутом діабету та хвороб органів травлення та нирок (NIDDK), є те, що, як вважають, чутливість до глютену не може призвести до довгострокової шкоди целіакії, при якій аномальна реакція імунної системи може завдати шкоди тонкої кишки, підвищуючи ризик розвитку раку тонкої кишки та перешкоджаючи правильному засвоєнню їжі та її поживних речовин.

Але на індивідуальному рівні пацієнти з чутливістю до глютену можуть повідомляти про проблеми з шлунково-кишковим трактом, головний біль, нудоту та інші симптоми, які відчувають себе більш негайно та виснажують особисто, сказав доктор Кроу. "Це люди, які відчувають запах глютену і можуть бути симптоматичними", - сказала вона.

Реакція організму може бути майже негайною, погодився доктор Фазано. "Вони можуть сказати вам:" Я з'їв X. А через 2 години я був абсолютно поза комісією "."

Діагностування шляхом виключення

Першим кроком до діагностики нецеліакічної чутливості є виключення інших причин реакції клейковини, зокрема алергії на пшеницю та целіакії, сказав д-р Фазано. Він брав участь у консенсусному документі, опублікованому в 2012 році в BMC Medicine, який прагнув класифікувати порушення, пов'язані з глютеном.

Слід запідозрити алергію на пшеницю, якщо у пацієнта вже є інші харчові алергії і він повідомляє про непереносимість глютену, сказав К'яран Келлі, доктор медичних наук, медичний директор Центру целіакії в Медичному центрі Бет-Ізраїль з діаконіки в Бостоні. За його словами, симптоми також дещо відрізняються від симптомів целіакії. “У людей з харчовою алергією часто виникає відчуття оніміння або поколювання, коли вони потрапляють під дію їжі, або у них може розвиватися сверблячий висип під час впливу."

За допомогою кров’яного тесту або шкірного тесту можна виключити алергію на пшеницю, сказала доктор Келлі. Але набагато складніше, враховуючи збіг симптомів, визначити лише на підставі анамнезу пацієнта, чи є основною причиною целіакія, чутливість до нецеліакінової глютену чи синдром подразненого кишечника, зазначив він. Остання з цих 3-х можливостей, наприклад, чутливість до глютену, діагностується лише шляхом виключення інших можливостей, і немає біомаркера для тестування, сказав він.

“Багато хто вважає, що це [нецеліакійна чутливість до глютену] є просто підмножиною пацієнтів із подразненою кишкою, і, безумовно, симптоми можуть бути досить подібними. І тоді є й інші, хто вірить у це's окрема сутність хвороби," Доктор Келлі сказав, додавши, що він не відноситься до жодної групи.

Целіакія - це часто пропусканий діагноз, згідно з 1 дослідженням. Аналіз, заснований на даних NHANES, повідомив про поширеність 0,71% у США. Переважна більшість цих дорослих, 83%, не знали, що мають аутоімунний стан, згідно з висновками 2012 року, які були опубліковані в Американському журналі гастроентерології.

Поряд із довгостроковими ризиками для здоров’я, які викликає целіакія, важливо також зафіксувати діагноз, щоб попередити інших членів сім'ї, враховуючи її генетичні зв'язки, сказав доктор Кроу.

Лікарі первинної ланки можуть проводити кров’яні дослідження, щоб шукати високий рівень ключових антитіл, таких як антитканинні антитіла до трансглутамінази (tTGA, також звані tTG Abs або tTG IgA). Навіть якщо пацієнт кілька місяців уникає глютену, тест може бути корисним, оскільки для відновлення антитіл до нормального рівня може знадобитися рік.

Однак результати антитіл не є загально передбачуваними, сказав д-р Кроу, посилаючись на огляд діагностичних досліджень у Журналі Американської медичної асоціації, який показав, що тести пропускають 1 з 10 людей, хворих на целіакію. Якщо хтось худий і анемічний і має сімейний анамнез целіакії, навіть якщо результати антитіл негативні, розгляньте можливість направити людину на біопсію тонкої кишки, сказала вона. Ці результати, якщо вони виявлять ознаки пошкодження, підтвердять діагноз, повідомляє NIDDK.

Що можна сказати про пацієнтів, які наполягають на тому, що вони кидали глютен протягом року або довше, ускладнюючи покладання на антитіла та результати біопсії для діагностичних вказівок? Перш за все, уточніть, що вони означають під поняттям «без глютену», - сказала доктор медичних наук Мішель Пітзак, дитячий гастроентеролог медичного факультету університету Південної Каліфорнії в Лос-Анджелесі. Може бути, що вони лише пропускають хліб та макарони, але все ще споживають більше клейковини, ніж уявляють, сказала вона.

Якщо пацієнт підтверджується як антиглютеновий пурист, прискіпливо читає ярлики та перевіряє офіціантів у ресторанах, іншим можливим кроком є тестування на гени людського лейкоцитарного антигену (HLA), такі як HLA-DQ2 та HLA-DQ8, на думку експертів з целиакии. . Порівняльно часто виявляється позитивний тест, і переважна більшість цих людей не продовжує розвивати целіакію, сказав д-р Піетзак. Але якщо результат буде негативним, "навряд чи у вас целіакія", - сказала вона.

Дієтичні підводні камені

Глютен - не єдина речовина, яка, як вважають, спричиняє шлунково-кишкові страждання. Не забудьте запитати у пацієнтів, скільки здуття живота вони відчувають, оскільки це недостатньо використане питання, яке може допомогти позначити непереносимість лактози або фруктози, сказав доктор медичних наук Пітер Грін, який керує Центром захворювань на целіакію в Колумбійському університеті в Нью-Йорку. Деякі дослідники вивчають відносні переваги дієти, яку назвали дієтою з низьким вмістом FODMAP (ферментовані оліго-ді-моносахариди та поліоли), так званою, оскільки вона виключає вуглеводи з високим вмістом фруктози, фруктанів, лактози та інших газів -просування компонентів.

Доктор Грін процитував 1 інтригуюче австралійське дослідження, в якому пацієнти з нецеліакіальною чутливістю до глютену отримували дієту, обмежену FODMAP. Їхні шлунково-кишкові симптоми полегшувались і не поверталися при повторному введенні глютену, згідно з висновками, опублікованими в 2013 році в Gastroenterology.

Якщо пацієнти наполягають на тому, щоб залишатися без глютену, навіть не маючи переконливих доказів того, що їм це потрібно, кажучи, що вони почуваються краще без глютену, найбільшими перешкодами є фінансові - продукти, що не містять глютену, коштують у 2-3 рази дорожче - та логістичні, сказав доктор Келлі. “Ймовірно, найбільшим негативом є те, що він несе соціальний тягар щодо ізоляції під час соціальних подій або під час подорожей," він сказав. “Перебування на дієті без глютену накладає тягар на пацієнта або тих, хто готує їжу для пацієнта."

Хтось, хто дотримується безглютенової дієти, також повинен проконсультуватися з дієтологом, сказала доктор Келлі. Йеттісонізуючий глютен, ймовірно, також означатиме нижче споживання клітковини та деяких вітамінів, таких як вітаміни групи В, тому важливо, щоб пацієнт приймав полівітаміни, сказав він.

Більше того, пацієнтам слід попередити, що, незважаючи на те, що безглютенову їжу іноді пропонують як стратегію схуднення, вони можуть насправді набрати вагу, сказав д-р Грін. Щоб компенсувати втрачений смак клейковини, виробники іноді додають жир і цукор до продуктів, що не містять глютену, сказав він.

Але, як правило, доки виключені такі серйозні причини симптомів, як целіакія, доктор Пієцак не бачить жодних негативних наслідків для здоров’я, дозволяючи пацієнтам обмежувати або усувати глютен. Оскільки стан краще зрозуміти, можливо, одного разу те, що зараз потрапляє під парасольку чутливості до нецеліакінової глютену, буде виділено в різні діагнози залежно від того, чи симптоми мають переважно шлунково-кишковий або неврологічний характер, або іншим чином, сказав д-р Піетзак.

Тим часом лікарі та дослідники все ще намагаються краще зрозуміти діагностичні основи. "Проблема в тому, що коли ви втрачаєте клейковину і вам стає легше, - сказав доктор Фазано, - це буде пов'язано або з ефектом плацебо, або через те, що ви справді чутливі до глютену".

Він бере участь у багатоцентровому дослідженні, яке застосовує подвійний сліпий підхід для визначення реального ефекту глютену. Дослідники рандомізують 120 дорослих “чутливих до глютену” дієт, багатих на глютен, або альтернативою плацебо з рисового крохмалю в надії визначити ключові біомаркери. Заплановано, що дослідження, розпочате у 2011 році, завершить участь до кінця року.

Додаткове читання

Biesiekierski JR, Newnham ED, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Характеристика дорослих із самодіагностикою чутливості до нецеліакінової глютену. Nutr Clin Pract. 2014; 29: 504-509. [PMID: 24740495] doi: 10.1177/0884533614529163

Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. Відсутність ефекту глютену у пацієнтів, які не повідомляли про целіакію до чутливості до глютену після дієтичного зниження ферментованих, погано засвоюваних, коротколанцюгових вуглеводів Гастроентерологія. 2013; 145: 320-8.e1-3. [PMID: 23648697] doi: 10.1053/j.gastro.2013.04.051

DiGiacomo DV, штат Теннісон, Каліфорнія, Green PH, Demmer RT. Поширеність дотримання дієти без глютену серед осіб, які не страждають на целіакію, у США: результати постійного національного обстеження здоров’я та харчування 2009-2010. Scand J Gastroenterol. 2013; 48: 921-5. [PMID: 23834276] doi: 10.3109/00365521.2013.809598

Пієцак М. Целіакія, алергія на пшеницю та чутливість до глютену: коли глютен не є примхою. JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2012; 36: 68S-75S. [PMID: 22237879] doi: 10.1177/0148607111426276

Рубіо-Тапія А, Людвігссон Дж. Ф., Брантнер Т.Л., Мюррей Я.А., Еверхарт Дже. Поширеність целіакії у США. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1538-44; вікторина 1537, 1545. [PMID: 22850429] doi: 10.1038/ajg.2012.219

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Спектр порушень, пов’язаних з глютеном: консенсус щодо нової номенклатури та класифікації. BMC Med. 2012; 10: 13. [PMID: 22313950] doi: 10.1186/1741-7015-10-13

ван дер Віндт DA, Jellema P, Mulder CJ, Kneepkens CM, van der Horst HE. Діагностичне тестування на целіакію серед пацієнтів з абдомінальними симптомами: систематичний огляд. ДЖАМА. 2010; 303: 1738-46. [PMID: 20442390] doi: 10.1001/jama.2010.549