ObGyn

Список літератури

Рекомендації

Кожна рекомендація була зіставлена із формату класифікації NHLBI до конструкції Американського коледжу кардіологів/Американської асоціації серця (клас рекомендацій/рівня доказовості) (ACC/AHA COR/LOE) і виражена в обох форматах. Через невід’ємні відмінності в системах оцінювання та клінічні питання, що визначають рекомендації, узгодження між форматами NHLBI та ACC/AHA в деяких випадках є недосконалим. Визначення сили рекомендації NHLBI (A-E, N) та якість доказів (Високий, Помірний, Низький) та рівні доказів ACC/AHA (LOE: A-C) та класи рекомендацій (КОР: I-III) подаються в кінці поля "Основні рекомендації".

Короткий зміст рекомендацій щодо ожиріння

Визначення пацієнтів, яким потрібно схуднути (індекс маси тіла [ІМТ] та окружність талії)

1а. Вимірюйте зріст і вагу та обчислюйте ІМТ під час щорічних відвідувань або частіше. Клас NHLBI: E (думка експерта); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: C

1б. Використовуйте поточні граничні показники щодо надмірної ваги (ІМТ 25,0–29,9 кг/м 2) та ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м 2), щоб визначити дорослих, які можуть мати підвищений ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ), та поточні граничні показники ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м 2) для виявлення дорослих, яким може бути підвищений ризик смертності з усіх причин. Клас NHLBI: A (сильний); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: B

1c. Порадьте дорослим із зайвою вагою та ожирінням, що чим більший ІМТ, тим більший ризик ССЗ, діабету 2 типу та смертності від усіх причин. Клас NHLBI: A (сильний) ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: B

1г. Вимірюйте окружність талії під час щорічних відвідувань або частіше у дорослих із надмірною вагою та ожирінням. Порадьте дорослим, що чим більша окружність талії, тим більший ризик ССЗ, діабету 2 типу та смертності від усіх причин. Поточні межі, які зараз використовуються (від Національного інституту охорони здоров’я [NIH]/NHLBI або Всесвітньої організації охорони здоров’я/Міжнародної федерації діабету [ВООЗ/IDF]), можуть продовжувати використовуватися для виявлення пацієнтів, яким може бути підвищений ризик, доки не з’являться додаткові докази. доступні. Клас NHLBI: E (думка експерта); ACC/AHA COR: IIa; ACC/AHA LOE: B

Поєднання переваг лікування з профілями ризику (зменшення впливу маси тіла на фактори ризику ССЗ, подій, захворюваності та смертності)

2. Порадьте дорослих із зайвою вагою та ожирінням із серцево-судинними факторами ризику (високим кров’яним тиском [АТ], гіперліпідемією та гіперглікемією), які змінюють спосіб життя, що призводить до навіть помірних, стійких втрат ваги на 3–5%, що призводять до клінічно значущих переваг для здоров’я та більшої ваги втрати приносять більші вигоди Клас NHLBI: A (сильний) ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A.

a. Стійке зниження ваги від 3 до 5%, ймовірно, призведе до клінічно значущого зниження рівня тригліцеридів, глюкози в крові, гемоглобіну А1с та ризику розвитку діабету 2 типу.

b. Більша кількість втрати ваги зменшить АТ, покращить рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ-ЛПНЩ) і холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ-ЛПВЩ), а також зменшить потребу в ліках для контролю АТ, глюкози в крові та ліпідів, а також подальше зниження рівня тригліцеридів та глюкози в крові.

Дієти для схуднення (дієтичні стратегії для схуднення)

3а. Призначте дієту для досягнення зниженого споживання калорій людям із ожирінням або надмірною вагою, яким би допомогла втрата ваги, як частину комплексного втручання у спосіб життя. Для зменшення споживання їжі та калорій можна використовувати будь-який із наведених нижче методів: Клас NHLBI: A (сильний); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

a. Випишіть 1200–1500 ккал/добу для жінок та 1500–1800 ккал/добу для чоловіків (рівень кілокалорій зазвичай коригується з урахуванням маси тіла людини)

b. Випишіть дефіцит енергії 500 ккал/д або 750 ккал/д або

c. Випишіть одну з доказових дієт, яка обмежує певні типи їжі (наприклад, їжу з високим вмістом вуглеводів, їжу з низьким вмістом клітковини або їжу з високим вмістом жиру), щоб створити дефіцит енергії за рахунок зменшення споживання їжі.

3b. Випишіть дієту з обмеженим вмістом калорій для людей із ожирінням та надмірною вагою, яким би допомогла втрата ваги, виходячи із уподобань пацієнта та стану здоров’я, і бажано звернутися до спеціаліста з дієтології * для консультування. Різноманітні дієтичні підходи можуть призвести до зниження ваги у дорослих із надмірною вагою та ожирінням, як це було представлено у критичному питанні (CQ) 3, доказі доказів (ES) 2. Клас NHLBI: A (сильний); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

Втручання та консультування у спосіб життя (Комплексне втручання у спосіб життя)

4а. Порадьте людям із зайвою вагою та ожирінням, яким би допомогла втрата ваги, брати участь протягом ≥6 місяців у комплексній програмі способу життя, яка допомагає учасникам дотримуватися низькокалорійної дієти та збільшувати фізичну активність за допомогою стратегій поведінки. Клас NHLBI: A (сильний); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

4б. Випишіть комплексні втручання для зниження ваги на місці, високоінтенсивні (тобто ≥14 сеансів за 6 місяців), що проводяться в окремих або групових сесіях навченим інтервентом. † Клас NHLBI: A (сильний); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

4c. Програми для схуднення, що постачаються електронним способом (у тому числі по телефону), що включають персоналізований зворотний зв'язок від навченого лікаря-інтервента, можуть бути призначені для схуднення, але можуть призвести до меншої втрати ваги, ніж очні. Клас NHLBI: B (Помірний); ACC/AHA COR: IIa; ACC/AHA LOE: A

4г. Деякі комерційні програми, що забезпечують комплексне втручання у спосіб життя, можуть бути призначені як варіант зниження ваги за умови наявності опублікованих рецензованих доказів їх безпеки та ефективності. Клас NHLBI: B (Помірний); ACC/AHA COR: IIa; ACC/AHA LOE: A

4e. Використовуйте дуже низькокалорійну дієту (визначається як 2 або ІМТ ≥35 кг/м 2 із супутніми захворюваннями, пов’язаними з ожирінням, які мотивовані схуднути та не реагували на поведінкове лікування за допомогою або без фармакотерапії з достатньою втратою ваги для досягнення цілеспрямовані цілі на стан здоров’я, згідно з якими баріатрична хірургія може бути підходящим варіантом поліпшення здоров’я та запропонувати направлення до досвідченого баріатричного хірурга для консультації та оцінки. Клас NHLBI: A (сильний); ACC/AHA COR: IIa§; ACC/AHA LOE: A

5б. Для осіб з ІМТ 2 недостатньо доказів, щоб рекомендувати за або проти проведення баріатричних хірургічних процедур. Клас NHLBI: N (без рекомендацій)

5c. Порадьте пацієнтів, що на вибір конкретної баріатричної хірургічної процедури можуть впливати фактори пацієнта, включаючи вік, тяжкість ожиріння/ІМТ, супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, інші фактори оперативного ризику, ризик коротко- та довгострокових ускладнень, поведінкові та психосоціальні фактори та толерантність пацієнта до ризику, а також фактори, що надають послуги (хірург та установа). Клас NHLBI: E (думка експерта); ACC/AHA COR: IIb; ACC/AHA LOE: C

* Професіонал у галузі харчування: У дослідженнях, що складають доказову базу для цієї рекомендації, зареєстрований дієтолог, як правило, надає дієтичні рекомендації; в більшості випадків втручання проводилося в університетських відділеннях харчування або в лікарняних медичних закладах, де був доступ до спеціалістів з харчування.

† Підготовлений лікар-інтервент. У розглянутих дослідженнях підготовлені лікарі-інтервенти включали переважно медичних працівників (наприклад, зареєстрованих дієтологів, психологів, спеціалістів з фізичних вправ, медичних радників або спеціалістів на тренінгах), які дотримувались офіційних протоколів з управління вагою. У деяких випадках мирян використовували як навчених інтервентів; вони отримали вказівки щодо протоколів управління вагою (розроблених медичними працівниками) у програмах, перевірених у високоякісних дослідженнях, опублікованих у рецензованих журналах.

‡ Є вагомі докази того, що якщо постачальник послуг буде використовувати дуже низькокалорійну дієту, це слід робити з високим рівнем контролю з боку досвідченого персоналу; це не означає, що лікарі повинні призначати дієти з дуже низьким вмістом калорій. Через побоювання з приводу того, що рекомендація ACC/AHA класу I буде інтерпретована як означаюча, що пацієнти повинні дотримуватися дуже низькокалорійної дієти, експертна група дійшла згоди, що це більше відповідає стандарту ACC/AHA класу IIa рекомендація.

§ Є вагомі докази того, що переваги операції перевищують ризики для деяких пацієнтів. Цим пацієнтам можна запропонувати направлення для обговорення хірургічного втручання як варіант. Це не означає, що всі пацієнти, які відповідають критеріям, повинні мати операцію. Цей процес прийняття рішень є досить складним і найкраще виконується експертами. Критерій ACC/AHA для рекомендації класу I визначає, що лікування/процедура повинна проводитися/вводитися. Ця рекомендація, як зазначено, не відповідає критерію, що лікування слід проводити. Таким чином, критерії класифікації ACC/AHA безпосередньо не відповідають оцінці NHLBI, присвоєній Експертною комісією.

Визначення:

Класифікація міцності рекомендацій NHLBI

Існує висока впевненість, заснована на доказах того, що чиста вигода † значна.

Існує помірна впевненість, заснована на доказах того, що чиста вигода від помірної до суттєвої, або є висока впевненість, що чиста вигода є помірною.

Існує принаймні поміркована впевненість, заснована на доказах існування невеликої чистої вигоди.

Існує принаймні поміркована впевненість, заснована на доказах того, що чиста вигода відсутня або що ризики/шкода переважають вигоди.

Чиста вигода незрозуміла. Співвідношення користі та шкоди неможливо визначити через відсутність доказів, недостатньо доказів, незрозумілих доказів або суперечливих доказів, але Робоча група вважала важливим надати клінічні вказівки та дати рекомендації. У цій галузі рекомендуються подальші дослідження.

Чиста вигода незрозуміла. Баланс користі та шкоди не може бути визначений через відсутність доказів, недостатньо доказів, незрозумілих доказів або суперечливих доказів, і Робоча група вважала, що рекомендацій робити не слід. У цій галузі рекомендуються подальші дослідження.

* У більшості випадків сила рекомендації повинна бути тісно узгоджена з якістю доказів; однак за певних обставин можуть існувати вагомі причини для вироблення рекомендацій, які не тісно узгоджуються з якістю доказів (наприклад, настійні рекомендації, коли якість доказів помірна, наприклад, відмова від куріння для зменшення ризику серцево-судинних захворювань [ССЗ] або замовлення електрокардіограми [ЕКГ] як частини первинної діагностичної роботи для пацієнта з можливим інфарктом міокарда [ІМ]). Ці ситуації повинні бути обмежені, а обгрунтування чітко пояснене робочою групою.

† Чиста вигода визначається як вигода мінус ризики/шкода від послуги/втручання.

Оцінка якості доказів NHLBI

* У деяких випадках інші докази, такі як великі серії випадків "все або нічого" (наприклад, стрибки з літаків або високих конструкцій), можуть представляти докази високої або середньої якості. У таких випадках робоча група повинна пояснити обгрунтування винятку з рейтингу доказів і чітко обґрунтувати.

† «Добре спроектована, добре виконана» відноситься до досліджень, які безпосередньо стосуються цього питання; використовувати адекватну рандомізацію, засліплення та приховування розподілу; адекватно харчуються; використовувати аналізи, призначені для лікування; і мають високі показники подальшого спостереження.

‡ Обмеження включають стурбованість розробкою та виконанням дослідження, що призводить до зниження впевненості у справжній оцінці ефекту. Приклади таких обмежень включають, але не обмежуються ними: неадекватна рандомізація, відсутність сліпоти учасників дослідження або оцінювачів результатів, неадекватна потужність, цікаві результати, які не визначені для первинних результатів, низькі показники подальшого спостереження та висновки на основі підгрупи аналізи. Чи вважаються обмеження незначними чи основними, залежить від кількості та серйозності недоліків у конструкції чи виконанні. Правила визначення того, чи обмеження вважаються незначними чи основними, і як вони вплинуть на рейтинг окремих досліджень, будуть розроблені спільно з командою методологів.

§ Нерандомізовані контрольовані дослідження відносяться до досліджень втручання, де розподіл до груп втручання та порівняння не є випадковим (наприклад, квазіекспериментальна схема дослідження).

Обсерваційні дослідження включають проспективні та ретроспективні когорти, дослідження випадків та поперечні розрізи.

Застосування класифікації рекомендацій та рівня доказів

Процедура/лікування
ПОВИНЕН проводити/вводити

Перевага >> Ризик
Потрібні додаткові дослідження з цілеспрямованими цілями

ЦЕ РОЗУМНО проводити процедуру/проводити лікування

Перевага ≥ Ризик
Потрібні додаткові дослідження з широкими цілями; додаткові дані реєстру були б корисними

Процедура/лікування
МОЖЕ РОЗГЛЯДАТИ

Оцінено кілька популяцій *

Дані, отримані в результаті численних рандомізованих клінічних випробувань або мета-аналізу

Оцінено обмежені популяції *

Дані, отримані в результаті одного рандомізованого дослідження або нерандомізованих досліджень

Оцінено дуже обмежені популяції *

Тільки консенсусна думка експертів, тематичні дослідження або стандарт надання медичної допомоги

Рекомендація з рівнем доказовості B або C не означає, що рекомендація є слабкою. Багато важливих клінічних питань, що розглядаються в настановах, не піддаються клінічним випробуванням. Навіть коли рандомізовані дослідження недоступні, може існувати цілком чіткий клінічний консенсус щодо того, що певний тест або терапія є корисними чи ефективними.

* Дані клінічних випробувань або реєстрів про корисність/ефективність в різних субпопуляціях, таких як стать, вік, історія діабету, історія попереднього інфаркту міокарда, історія серцевої недостатності та попереднє застосування аспірину.

† Для рекомендацій щодо порівняльної ефективності (клас I та IIa; рівень доказовості лише A та B) дослідження, що підтверджують використання порівняльних дієслів, повинні передбачати безпосереднє порівняння методів лікування або стратегій, що оцінюються.