Калорійна вестибулярна стимуляція як лікування конверсійного розладу: звіт про випадок та медична гіпотеза

Майкл Нолл-Гуссон

1 Klinik und Poliklinik fuer Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitaetsklinikums Ulm, Ульм, Німеччина

Сабріна Хольцапфель

2 Hals-Nasen-Ohrenklinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universitaet Muenchen, Muenchen, Німеччина

Дан Покорний

1 Klinik und Poliklinik fuer Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitaetsklinikums Ulm, Ульм, Німеччина

Сімона Гербергер

3 Klinik fuer Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Klinikums Muenchen-Harlaching, Мюнхен, Німеччина

Анотація

Розлад конверсії - це медичний стан, при якому людина має параліч, сліпоту або інші неврологічні симптоми, які неможливо чітко пояснити фізіологічно. На сьогоднішній день не існує ні специфічного, ні остаточного лікування. У цій роботі ми зібрали ряд різнорідних знань, щоб запропонувати нове втручання, щоб забезпечити тимчасове полегшення цього стану. Оскільки було продемонстровано, що калорична вестибулярна стимуляція модулює різноманітні когнітивні функції, пов’язані з активацією мозку, особливо у скронево-тім’яній корі, передній порожнистій корі та островній корі, є докази того, що вони впливають на певні психічні розлади. Тому ми продовжуємо висувати гіпотезу про те, що латералізована холодна вестибулярна стимуляція калорій буде ефективною для лікування розладів конверсії, і ми представляємо попередні докази одного пацієнта, які підтверджують цей висновок. Якщо наша гіпотеза вірна, це буде перший випадок психіатрії та неврології, коли клінічно добре відомий психічний розлад, який довгий час вважався важким для розуміння та лікування, полегшується простою або загальноприйнятою неінвазивною медичною процедурою.

"[...] той таємничий стрибок від душі до тіла".

і приблизно через 100 років:

“Мабуть, найбільш караючим уроком [...] є вражаюча недостатня конкретність будь-якого з описаних дотепер висновків. Хоча ми можемо передбачити, що у пацієнта, який описує тілесні розлади «якихось», будуть виявлятися відхилення певних областей головного мозку, ми маємо великі труднощі при зміні їх діагнозу або лікування на основі результатів сканування мозку ».

Вступ

Калорійна вестибулярна стимуляція (CVS) - це фізіологічна техніка, продемонстрована для модуляції тактильного сприйняття у здорових осіб після CVS лівого вуха (28). Більше того, було показано, що CVS корисний, серед іншого, деяким пацієнтам із центральним болем, таким як синдром Дежеріна – Руссі (синдром таламічного болю) (29, 30), центральним болем після інсульту (31), афазією (32), та просторова занедбаність (33), правобічний центральний біль після поперечного мієліту шийного відділу спинного мозку (34) та тактильна алодинія після інсульту (35). З іншого боку, було показано, що CVS не впливає на шум у вухах (36).

Цікаво, що CVS також може тимчасово покращити геміанестезію у хворих з пошкодженням правого мозку (37–39). Недавні дослідження показують, що ці ефекти базуються на анатомічному перекритті між вестибулярною та тактильною проекціями (37) в мозку людини. Наприклад, у пошкодженого правого мозку пацієнта із занедбаністю цей симптом покращився, особливо після CVS лівого, та погіршився після правого CVS. Після двосторонньої вестибулярної стимуляції модифікації занедбаності не спостерігалось (40).

Беручи всі різні частини згаданих знань разом, є підстави міркувати про позитивні ефекти CVS при таких особливих психічних розладах, як розлад перетворення, соматоформні (больові) розлади, дисоціативний розлад і навіть посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) з точки зору. "функціональна занедбаність", яка поділяє багато згаданих симптомів, таких як незрозумілі функціональні втрати, збурені афективні стани та емоційні особливості. У цьому пілотному дослідженні ми вперше перевірили на одному пацієнті думку, що односеансовий CVS шляхом нанесення холодної води на ліве вухо викликає клінічно значущий короткочасний сприятливий вплив на розлад конверсії.

Звіт про справу

Ми маємо попередні дані від одного 26-річного праворукого пацієнта чоловічої статі з розладом конверсії або психогенним руховим розладом, діагностованому за критеріями Фана та Вільямса (53) з точки зору гіперкінетичного порушення довільної рухової функції (54), особливо його руки та, варіюючи, верхню частину тіла (наприклад, мимовільні «поклони») тривалістю більше 2 років. Німецький пацієнт отримував безліч різних медичних процедур, що вже не покращувались, що призвело до значного навантаження для пацієнта та його сім'ї. У деяких випадках фізична активність полегшувала симптоми, як це було описано в інших місцях (55), оскільки (міжособистісний) «стрес» може спричинити симптоми.

Поведінкові інструменти

Спочатку навантаження пацієнта контролювали за допомогою «Переліку симптомів-90-R (SCL-90-R)» (56, 57), шкал переживань емоцій (SEE), опитувальника емоційної компетентності (EKF), опису депресії Бека ( BDI), а також перелік темпераменту та характеру (TCI). Згідно з домашньою сторінкою видавництва Pearson Assessments (58), «інструмент перевірки симптомів-90-R (SCL-90-R) допомагає оцінити широкий спектр психологічних проблем та симптомів психопатології. Цей прилад також корисний для вимірювання прогресу пацієнта або результатів лікування ". 90 пунктів контрольного списку самооцінки масштабовано від 0 до 4 і пов'язано з проблемами, які пацієнт страждав протягом останніх 7 днів. Узагальнюючий глобальний індекс тяжкості (GSI) є фактичним стандартом для клінічної практики та досліджень психотерапії та служить своєрідним "термометром тяжкості симптомів". Дев'ять конкретних підскал GSI забезпечують огляд спектра скарг пацієнтів.

SEE (59) оцінює індивідуальні емоційні переживання, а також оцінку та регулювання емоцій за п'ятибальною шкалою Лайкерта, включаючи "1 = неправда взагалі", "2 = навряд чи правда", "3 = помірність істини", "4 = досить істинно "і" 5 = абсолютна істина ". Анкета складається з 42 пунктів, які складають сім підскал: (1) прийняття емоцій оцінює позитивну оцінку власних почуттів; (2) досвід переповнення емоцій описує переживання занадто багатьох одночасних почуттів; (3) досвід дефіциту емоцій містить елементи, що описують людей, які мало сприймають емоції і відчувають себе відрізаними від свого тіла; (4) символіка емоцій, пов’язана з тілом, відноситься до тілесних відчуттів, що позначають психічні процеси та почуття; (5) образна символізація емоцій містить предмети, які бачать фантазії та мрії як корисні для вирішення різноманітних проблем; (6) досвід регулювання емоцій відноситься до здатності регулювати емоції та настрої, заспокоюючи себе або переходячи в жвавий настрій; і (7) досвід самоконтролю оцінює здатність здаватися зовні контрольованим і самовладеним (60).

EKF (61) складається з 62 предметів, і учасники оцінюють за п’ятибальною шкалою типу Лікерта ступінь, на якій вони погоджуються (від рішучої згоди до суто незгоди) із поданими висловлюваннями. Опитувальник складається з чотирьох підскал, що вимірюють конструкції, що розпізнають і розуміють власні емоції, розпізнають і розуміють емоції інших, здатність регулювати і контролювати власні емоції та емоційну виразність. Підсумковий бал відображає самооцінку емоційної компетентності людини як субдомену її Я-концепції (62).

Застосований BDI-II - це інструмент самозвіту з 21 пункту, який вимірює когнітивні та ендогенні аспекти депресії за чотирибальною шкалою від 0 до 3. Стандартні обмеження такі: 0–9 означає відсутність депресії; 10–18 легка депресія; 19–29 помірна депресія; і> 29 важка депресія. Ця анкета пройшла широкі дослідження надійності та підтвердження (63, 64).

Німецька версія (65) TCI складається із семи факторів: чотирьох вимірів темпераменту (пошук новинок, уникнення шкоди, залежність від винагороди та наполегливість) та три виміри характеру (самоврядування, кооперативність та самоперевага). Це інструмент самооцінки, що включає 240 правдивих/хибних даних (66). Підвиміри темпераменту можна розділити на такі частини: (1) новизна, що шукає НС (під шкали: дослідницька збудливість, імпульсивність, екстравагантність та безладдя); (2) уникнення шкоди HS (попереджувальне занепокоєння, страх невизначеності, сором'язливість та втомлюваність); (3) винагорода залежність РД (сентиментальність, прихильність та залежність); та (4) стійкість (P).

Підвиміри характеру можна розділити на такі частини: (5) самонаправленість SD (відповідальність, мета, винахідливість, самоприйняття та освічена друга натура); (6) кооперативність С (соціальне прийняття, співпереживання, корисність, співчуття та чистосердечна совість); та (7) самотрансцендентність ST (самозабуття, трансперсональна ідентифікація та духовне прийняття).

Сіра область із затіненням між стандартизованими балами T та 40 та 60, показана на малюнках Рисунки 1 1 та 2 2, приблизно відповідає середній частці 68,3% населення Німеччини. Цікаво, що всі психометричні результати пацієнта були майже у цьому “нормальному” діапазоні. Порівняно з популяцією, шкала значень пацієнта не була ні занадто високою, ні занадто низькою. Насправді досить рідко трапляється, що всі результати відповідних підмасштабів лежать у "полі основного потоку". Отже, з психометричної точки зору (незважаючи на клінічне та суб’єктивне враження хворого), пацієнт здається «підозріло здоровим». Не в останню чергу (і «primum nil nocere») відсутність побічних реакцій.

Оцінка профілю контрольного списку симптомів-90-R (SCL-90-R). Усі дев'ять субшкал (SOM, соматизація; O-C, нав'язливо-компульсивна; IS, міжособистісна чутливість; DEP, депресія; ANS, тривога; HOS, ворожість; PHOB, фобічна тривога; PAR, параноїчні ідеї; PSY, психотизм) та Представлено GSI (глобальний індекс важкості) (67). (T50, T60, T70: порогові значення для стандартного чоловічого населення Німеччини. T60 вважається «клінічно підозрілим», а T70 «клінічно значущим». Для GSI T60 вже вважається «клінічно значущим». Сіра затінена зона відображає нормальний діапазон .)

Оціночні профілі шкал для переживання емоцій (SEE), опитувальника емоційної компетентності (EKF), інвентаризації депресії Бека (BDI) та опису темпераменту та характеру (TCI). Усі відповідні підкали SEE (A, прийняття власних емоцій; B, переживання емоцій; C, досвід дефіциту емоцій; D, символізація емоцій, пов'язана з тілом; E, символічна символізація емоцій; F, досвід регулювання емоцій; G, досвід самоконтролю), EKF (A, розпізнавання та розуміння своїх емоцій; B, розпізнавання емоцій в інших; C, регулювання та контроль своїх емоцій; D, емоційна виразність; E, регулювання почуттів інших; F, пристосування до почуттів), BDI-II та TCI (NS, пошук новинок; HS, уникнення шкоди; RD, залежність від винагороди; P, наполегливість; SD, самонаправленість; C, кооперативність; ST, самотрансценденція) представлений. (Сіра затінена область відображає нормальний діапазон.)

Звіти пацієнтів (уривки, в англійському перекладі)

Перше випробування, вода 30 ° C, 20 с, ліва CVS:

«[…] У мене були незначні симптоми, коли я звернувся до отоларингологічного відділення. Там дами були дуже милі. Саме лікування було безпроблемним. Тільки ліве вухо було піддане дії “холодної” води. Моє відчуття рівноваги було мінімально порушене, коли я лежав. Це закінчилося приблизно через 2 хвилини. Я знову йшов коридором назад до палати о 8:39. Я, звичайно, намагався викликати симптоми, повторюючи "Я пам'ятаю ..." - але безрезультатно. Ніяких симптомів не з’явилося, коли я намагався їх свідомо викликати. Я просто не міг цього зробити. Тобто, я зміг продумати цю думку. Я спробую пояснити це краще наступного тижня. Однак я не хотів отримувати занадто ейфорію. І на жаль, це правильно. Сьогодні, трохи після 8 вечора, я повернувся на першу площу. Я щойно закінчив приймати душ і ще раз пробував своє “Я пам’ятаю ...”, і з тих пір застосовуються звичні “правила гри” ще до проведення отоларингологічного обстеження. Я також наступним тижнем опишу цю ситуацію кращими словами ".

Друге випробування, через 1 тиждень, вода 20 ° C, 30 с, лівий CVS:

“Сьогодні я ходила до отоларингологічного відділення. Спочатку були технічні проблеми [які тривали протягом години], потім проводилася стимуляція. На жаль, бажаних результатів досягти не вдалося. Симптоми не можна перервати. Звичайно, я можу лише припустити, чому цього разу не вийшло. Мені було «наголошено» на зустрічі, яка була у мене о 9:00, на яку я запізнився [через зазначені вище технічні проблеми]. Ситуація, що викликає симптоми, ненавмисно перейшла мені в голову під час стимуляції. Переривання минулого разу було випадковістю. Однак мені це важко уявити ".

Третє і останнє випробування, через 1 тиждень, вода 20 ° C, 60 с, лівий CVS:

“Я досі не помічав жодних реальних порушень руху. Були лише деякі дуже незначні ознаки, виражені більш внутрішньо через мінімальну напругу або дуже уповільнений та загальмований руховий розлад, який проявляється лише дуже рідко, тобто 2-3 рази з п’ятниці. Я менш схильний до "стресу", тобто стресові ситуації більше не супроводжуються руховими розладами, що дозволяє діяти в зовсім іншому режимі ".

Обговорення

У нашого пацієнта зрошення лівих калорій викликало негайне і стійке полегшення його функціональної вади, яка до цього часу тривала щонайменше годинами. Було зазначено, що вестибулярний апарат є унікальним серед органів чуття через цілком мультисенсорний характер його кіркових проекцій (68) та його перекриття з іншими нейронними мережами, наприклад, емоційними ланцюгами (69). У цьому контексті нещодавно висловлюється гіпотеза, що вестибулярна кора людини може мати вирішальне значення для самосвідомості організму (70).

Висновок

Якщо наша гіпотеза виявиться правильною, це буде вперше в неврології та психіатрії, що потенційно хронічний психічний розлад, який довгий час вважався важким для лікування, може тимчасово полегшити за допомогою простої неінвазивної, звичайної медичної процедури. Це запропонує щонайменше новий терапевтичний підхід до псевдоневрологічних синдромів та уявлення про їх етіологію. Це також, знову ж таки, продемонструє дивовижну та швидку пластичність мозку, особливо стосовно психомоторних явищ та несвідомої інтеграції схеми тіла (95, 96). В цілому, психогенні рухові розлади представляють унікальну можливість для медичних та наукових спеціальностей співпрацювати в лікуванні потенційно виліковних, але суттєво інвалідних захворювань (97).

Заява про конфлікт інтересів

Автори заявляють, що дослідження проводилось за відсутності будь-яких комерційних або фінансових відносин, які можна трактувати як потенційний конфлікт інтересів.