Як лікувати задишку

Ця стаття про клінічний огляд представлена спільно з Департаментом освіти екстреної медицини Південно-західного медичного центру Техаського університету, Даллас.

Мета навчання
>> Визначте найпоширеніші причини респіраторного дистрессу, що спостерігаються на догоспітальному етапі.
>> Визначте варіанти лікування та цілі догоспітального лікування задишки.
>> Обговоріть переваги CPAP від дихальних розладів.

Ключові терміни
Антихолінергічні: Будь-який препарат, який блокує дію парасимпатичної нервової системи, викликаючи розслаблення бронхіол.
Аортокоронарний шунтування: Хірургічна процедура, при якій донорська судина (зазвичай підшкірна вена на нозі) прищеплюється до коронарної артерії до і після закупорки, відновлюючи таким чином кровообіг.
Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP): Метод неінвазивної вентиляції, що забезпечує постійний рівень повітря під тиском.
Сечогінний засіб: Будь-який препарат, що збільшує швидкість утворення сечі.
Загострення: Погіршення або збільшення тяжкості захворювання.
Флоридна дихальна недостатність: Повністю розвинений або повний клінічний прояв дихальної недостатності.
Симпатична реакція: Відповідь симпатичної нервової системи або "бій чи втеча" ? відповідь, що спричиняє почастішання серцебиття, бронходилітацію та підвищення артеріального тиску.

Отримано дзвінок 9-1-1 для 68-річного чоловіка з проблемами дихання. Після прибуття екіпаж виявляє пацієнта розгубленим, але здатним говорити короткими фразами. Початковими життєвими показниками є: АТ 148/89, пульс 110, синусовий ритм, частота дихання 28 та важка робота, насиченість O2 84% на повітрі та глюкоза пальцем 145.

Оксигенація та робота дихання у пацієнта помітно покращуються завдяки 100% O2 завдяки масці для обличчя, яка не вдихає повітря. Фізичне обстеження є чудовим для посиленої роботи дихання з носовими шляхами, виявленими двобічно в основах легенів (гірше зліва). Хрипів немає.

Серед медичних проблем пацієнта - ішемічна хвороба серця, аортокоронарний шунтування, застійна серцева недостатність (ХСН), діабет, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) та ожиріння. Його дружина заявляє, що протягом останніх 24 годин він відчував посилене дихання, супроводжуючись легким кашлем і розгубленістю. Він повідомляє екіпажу, що не страждав від температури та болю в грудях, і він не впевнений, чи приймав усі ліки за останні кілька днів. ЕКГ на 12 відведень показує нормальний синусовий ритм без підняття сегмента ST або інверсій зубців Т. Пацієнта доставляють до найближчої лікарні для подальшої оцінки та лікування.

Скарги на респіраторний дистрес, включаючи задишку, становлять приблизно 13% усіх дзвінків до ЕМС. (1) Численні захворювання, що спостерігаються із задишкою, включаючи пневмонію, декомпенсовану серцеву недостатність, ХОЗЛ загострення, пневмоторакс, емболія легеневої артерії, тампонада серця, анафілаксія та астма.

Для оптимального відкликання найпростіше згрупувати безліч причин задишки за п’ятьма основними категоріями: порушення серцевої діяльності, легеневої системи, центральної нервової системи (ЦНС), нервово-м’язові розлади та такі, що є вторинними щодо порушень крові.

На жаль, у багатьох пацієнтів є кілька супутніх медичних проблем, що ускладнює правильне діагностування причини респіраторних розладів, якщо не неможливо, без рентгенівських знімків та лабораторних досліджень. Як показано в даному випадку, точна причина респіраторного дистрессу у пацієнта може бути не очевидною навіть після ретельного анамнезу та фізичного обстеження. Часто більше одного процесу захворювання сприяє появі симптомів у пацієнта. Наприклад, загострення ХОЗЛ може бути наслідком пневмонії, що спричиняє гіпоксію, яка потім рефлекторно збільшує частоту серцевих скорочень, таким чином збільшується попит серця, що може призвести до декомпенсації серцевої недостатності.

Навіть у більш контрольованій обстановці відділення невідкладної допомоги (ЕД) лікарі, які мають доступ до лабораторних тестів та діагностичної візуалізації, можуть зазнати труднощів із встановленням точної причини проблем з диханням пацієнта. Отже, перед постачальниками EMS стоїть складне завдання - швидко визначити найбільш вірогідну причину респіраторного компромісу та застосувати відповідні методи лікування, уникаючи, можливо, шкідливих методів лікування - все без переваг багатьох діагностичних досліджень, доступних у ED.

Три найпоширеніші причини респіраторного дистрессу, що спостерігаються на догоспітальному етапі, - це ХОЗЛ, пневмонія та серцева недостатність. Діагностика цих розладів за допомогою EMS базується насамперед на анамнезі пацієнта та результатах фізичного обстеження. На жаль, у цих процесах захворювання значне збіг ознак та симптомів. Всі вони можуть мати задишку, кашель, гіпоксію та ненормальні звуки дихання, включаючи хрипи, ринхи та хрипи.

Пневмонія
Пневмонія - це поширене респіраторне захворювання, яке часто спостерігається у людей похилого віку та хворих із хронічними медичними проблемами, що викликають імунодепресію (ВІЛ, аутоімунні захворювання, рак та хіміотерапія). Але це також спостерігається у дітей та молодих людей. Щороку в США реєструється 2–4 мільйони випадків позалікарняної пневмонії, і це сьома причина смерті в цій країні (2).

У хворих на пневмонію, як правило, спостерігається продуктивний кашель, лихоманка та ненормальні звуки дихання в ураженій області легенів. Більш важкі випадки також матимуть гіпоксію та тахіпное.

Плутанина, знижений функціональний статус або біль у животі або спині можуть бути симптомами у літніх людей або пацієнтів із ослабленим імунітетом. На жаль, немає жодної фізичної знахідки, яка була б достатньо надійною для точного діагностування пневмонії, але це слід вважати ймовірним діагнозом у пацієнта, який скаржиться на задишку, лихоманку, озноб та новий продуктивний кашель з густим виділенням мокротиння.

Серцева недостатність
Серцева недостатність - це нездатність серця перекачувати достатню кількість крові для адекватної перфузії організму для задоволення метаболічних потреб. Серцева недостатність стає все більш поширеною з віком у людей, і, як правило, це результат років гіпертонії, попереднього інфаркту міокарда (ІМ), хвороби клапанів або тривалої обструктивної хвороби легенів. Це часто пов’язано з фібриляцією передсердь.

Приблизно п’ять мільйонів людей у США мають діагноз серцева недостатність, щороку діагностується більше ніж на півмільйона. П'ятирічна смертність після діагностики серцевої недостатності становить майже 50%. (3)

Загальними елементами в анамнезі пацієнта з серцевою недостатністю є попередні епізоди серцевої недостатності, набряки нижніх кінцівок, збільшення ваги, наростаюча задишка при фізичному навантаженні, сон, піднятий на кілька подушок (ортопное), і нічне неспання з задишкою.

Ліки пацієнта часто включають фуросемід (Lasix) або інший сечогінний засіб і дигоксин, і Кумадін, якщо серцева недостатність пов’язана з фібриляцією передсердь. У більшості пацієнтів із серцевою недостатністю симптоми погіршуються від днів до тижнів. Однак гостра серцева недостатність зі спалахом набряку легенів і швидким прогресуванням до флоридної дихальної недостатності може виникнути при гострому інфаркті міокарда (ГІМ), легеневій емболії або таких серцевих дисритміях, як фібриляція передсердь із швидкою шлуночковою реакцією.

ХОЗЛ
ХОЗЛ - це хронічне захворювання обструкції та запалення дихальних шляхів, яке зазвичай спричинене впливом легеневої тканини на сигаретний дим або інший інгаляційний токсин. Загострення ХОЗЛ сприяє 20% госпіталізацій у людей старше 65 років. Пацієнт із загостренням ХОЗЛ зазвичай скаржиться на погіршення задишки та посилене виділення кашлю та мокроти протягом останніх кількох днів.

Загострення частіше трапляються взимку, і часто це пов’язано з вірусними або бактеріальними інфекціями легенів. Загострення ХОЗЛ майже ніколи не бувають гіпергострими. Зазвичай пацієнти звертаються за медичною допомогою після періоду загострення симптомів. Раптовий початок задишки у пацієнта з ХОЗЛ повинен викликати оцінку більш гострого захворювання, такого як серцева недостатність, пневмонія, ГІМ, легенева емболія або аритмія. (4)

Варіанти управління
Стандартні методи лікування дихальних розладів включають кисень, розпилення альбутеролу (з іпратропієм або без нього), нітрогліцерин, лазикс, морфін та постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) або ендотрахеальна (ЕТ) інтубація, залежно від передбачуваної причини дистрессу. У всіх випадках респіраторного компромісу слід вводити кисень за допомогою маски для обличчя або назальної канюлі та контролювати його вплив на насичення киснем. Застосування капнографії може допомогти в оцінці та моніторингу адекватності вентиляційного стану пацієнта.

Метою оксигенації пацієнта має бути насичення O2 більше 95% для всіх пацієнтів, крім хворих на ХОЗЛ, і в цьому випадку ціль 92% є доцільною. Аспірин слід вводити будь-якому пацієнтові, у якого є підозра на ГІМ, якщо у них немає повідомлень про алергію на аспірин. Допоміжна вентиляція необхідна будь-якому пацієнту із слабким вентиляційним зусиллям або апное. Форма сигналу капнографії вище або нижче 40 повинна попереджати вас про труднощі з обміном вуглекислого газу у пацієнта і може бути вашим найранішим попередженням про необхідність сумки пацієнта. Роль морфію, нітрогліцерину, Lasix, CPAP, інтубації ЕТ та небулізації альбутеролу/іпратропію у конкретних захворюваннях обговорюється нижче. ЕКГ на 12 відведень слід проводити, якщо це можливо, усім пацієнтам із задишкою у віці старше 50—55 років, а також у будь-якого дорослого пацієнта з підозрою на ішемію міокарда.

Нітрогліцерин: Цей артеріальний та венозний судинорозширювач зменшує як попереднє, так і післянавантаження, споживання кисню та серцеве навантаження. Це також може знизити артеріальний тиск і спазм коронарних судин. Нітрогліцерин є високоефективним при набряку легенів і повинен застосовуватись агресивно в таких умовах, якщо кров'яний тиск у пацієнта залишається вище приблизно 110/70 мм рт. Ст.

Нітрати не слід застосовувати пацієнтам з гіпотонією, недавнім застосуванням інгібіторів фосфодіестерази препаратів еректильної дисфункції (Віагра, Сіаліс, Левітра) або важким аортальним стенозом в анамнезі. Більш високі дози нітрогліцерину можуть викликати головний біль. Нітрогліцерин також може спричинити глибоку гіпотензію у пацієнтів із нижчим ІМ із ураженням правого шлуночка.

Альбутерол/іпратропій (Комбівент): Альбутерол, або альбутерол у поєднанні з іпратропієм, спричиняє бронходилатацію та зменшує секрецію дихальних шляхів. Ці два бронходилататори корисні при астмі, ХОЗЛ та анафілаксії для зменшення хрипів та обструкції дихальних шляхів. Хоча антихолінергічні Іпатропій лише дещо корисний при астмі, його завжди слід застосовувати, якщо це можливо, при ХОЗЛ, коли його користь дорівнює або перевершує альбутерол. Пам’ятайте, бета-агоністичні бронходилататори можуть бути шкідливими для пацієнтів із задишкою через інші причини, окрім астми або ХОЗЛ.

Результати виявилися гіршими для пацієнтів, які мають задишку внаслідок серцевої недостатності, але не мали ХОЗЛ, і їм проводили бронходилататорну терапію, ніж у тих, хто не отримував бронходилататорну терапію. (5) Тому бронходилататорна терапія повинна бути призначена для пацієнтів які мають хрипи або мають ХОЗЛ або астму в анамнезі.

Морфін: Пацієнти з респіраторним дистрессом через гострий набряк легенів при серцевій недостатності матимуть значне значення симпатична реакція, включаючи підвищення кров'яного тиску та частоти серцевих скорочень, разом із "повітряним голодом" ? Раніше вважалося, що морфін допомагає притупити цю симпатичну реакцію, тим самим зменшуючи дискомфорт та зменшуючи легеневий застій, зменшуючи попереднє навантаження та серцевий попит. Однак жодне контрольоване дослідження не показало, що морфій має будь-який сприятливий ефект при набряку легенів, і тепер факти свідчать, що він може бути шкідливим. В одному дослідженні пацієнти із загостренням серцевої недостатності, які отримували морфій, частіше потребували штучної вентиляції легенів і мали вищий рівень смертності порівняно з тими, хто не отримував морфін. (6) Тому морфін не слід застосовувати у випадках декомпенсована серцева недостатність, за винятком випадків, коли пацієнт також має сильний ішемічний біль у грудях, рефрактерний до нітрогліцерину.

Фуросемід (Lasix): Фуросемід - це поширене, ефективне лікування набряку легенів через серцеву недостатність. Це сечогінний засіб, який діє, збільшуючи виведення натрію та води нирками. Початок дії при нормальній роботі нирок та артеріальному тиску, як правило, становить 30 хвилин і відзначається збільшенням виділення сечі.

Хоча фуросемід доречний при серцевій недостатності через об'ємне перевантаження та набряк легенів, є багато випадків, коли використання цього препарату шкідливо для пацієнта з респіраторним розладом. Дослідження в Мічигані показало, що приблизно 40% пацієнтів, які отримували фуросемід від ЕМС при передбачуваній ХСН, в кінцевому підсумку не мали лікарняного діагнозу серцевої недостатності. Ще більше викликає занепокоєння те, що 17% пацієнтів, які отримували невідповідне введення фуросеміду, мали такі захворювання, як сепсис, пневмонія або дегідратація, які погіршились через це.

Крім того, багатьом пацієнтам, яким вводили фуросемід, насправді були необхідні внутрішньовенні рідини в ЕД. Міські провайдери СЕМ повинні пам’ятати, що невелика затримка прийому фуросеміду до встановлення більш чіткого діагнозу серцевої недостатності (за допомогою рентгенологічного дослідження органів грудної клітини та лабораторних досліджень) зменшить ризики, пов’язані з невідповідним введенням фуросеміду, без істотних затримок. потенційні переваги лікування. Введення Lasix у польових умовах повинно слідувати максимальному дозуванню нітрогліцерину та ретельно обмірковувати, чи є у пацієнта висока ймовірність серцевої недостатності.

CPAP: Механічна вентиляція та вентиляція під позитивним тиском за допомогою маски клапана, інтубація ЕТ або CPAP зменшують роботу дихання, забезпечують посилений газообмін та зменшують серцеве перевантаження. Інтубація ЕТ була стандартним лікуванням для пацієнтів, які потребують негайної вентиляційної підтримки. Більшість пацієнтів з важкою дихальною недостатністю через серцеву недостатність будуть не сплячими, тому їм будуть потрібні седативні засоби та паралітики, такі як швидка інтубація послідовності (RSI) перед інтубацією ЕТ. Багато систем EMS не дозволяють RSI, таким чином залишаючи єдиним варіантом пробудження носотрахеальну інтубацію або вентиляцію маски-мішка.

CPAP є перспективним доповненням до управління дихальними шляхами, і було показано, що він значно зменшує потребу в інтубації ЕТ, тим самим зменшуючи пов'язані з цим несприятливі наслідки та ускладнення. CPAP забезпечує постійний позитивний тиск на дихальні шляхи і допомагає вербувати альвеоли, стентуючи їх відкритими для поліпшення оксигенації та зменшення невідповідності вентиляції/перфузії.

В одному з догоспітальних досліджень пацієнти з важким респіраторним дистрессом, пов’язаним з набряком легенів, який не реагує на стандартне лікування O2, нітратів та фуросеміду, або інтубували, або проходили дослідження з CPAP. Інтубація ЕТ вимагалася у 25% пацієнтів контрольної групи порівняно з лише 9% пацієнтів, яким першим призначили CPAP. Автори аргументували, що використання CPAP у шести пацієнтів запобіжить необхідність інтубації у одного пацієнта. (7)

Інше догоспітальне дослідження виявило подібну користь CPAP у зменшенні потреби в інтубації ЕТ, при цьому абсолютне зниження інтубації ЕТ склало 30%, а абсолютне зниження смертності на 21%, коли пацієнти з недостатніми дихальними зусиллями отримували CPAP, а не інтубацію. (8)

Ініціювання CPAP на місцях, мабуть, має багато переваг, але пов'язано з певними фінансовими витратами. Якщо взяти до уваги вартість обладнання, тренувань та витратних матеріалів (масок для обличчя та тюбінгів) у середньому за п’ять років, то вартість однієї програми CPAP в одній типовій міській системі EMS становила 89 доларів. Вартість за збережене життя, при CPAP (передбачається, що врятувати 0,75 життя на 1000 людей), становить 490,9 дол. Таким чином, великою економією витрат для лікарні та, зрештою, для пацієнта є зменшення тривалості перебування в лікарні та відділення інтенсивної терапії, коли використовується CPAP. У цьому дослідженні пацієнти з інтубацією мали середній термін перебування в лікарні 10,82 дня, у порівнянні з лише 5,84 дня для тих, для кого уникали інтубації. (9)

Лікування
Серцева недостатність: Стандартне лікування серцевої недостатності на догоспітальному етапі розвивається, і ефективність та роль багатьох видів терапії, які вважалися стандартними, зараз ставляться під сумнів. Терапія повинна бути зосереджена на адекватній оксигенації, пильному контролі та агресивному вживанні нітратів. Пацієнти з важким дистрессом також отримають користь від застосування CPAP.

Пневмонія: Основним методом лікування задишки через пневмонію на догоспітальному етапі є запобігання гіпоксії із застосуванням додаткового кисню. Цим пацієнтам потрібне раннє лікування антибіотиками для поліпшення симптомів та вирішення захворювання. Часто пневмонія може посилити ХОЗЛ; таким чином, розпилення альбутеролу та атровенту може бути корисним для зменшення хрипів та задишки.

ХОЗЛ: Інфекція та недотримання ліків є загальними причинами загострення ХОЗЛ, тому лікування спрямоване на боротьбу з основною інфекцією антибіотиками та зменшення бронхоспазму альбутеролом та атровентом. Метою догоспітального лікування ХОЗЛ є зменшення бронхоспазму та гіпоксії.

Бронхоспазм лікують альбутеролом та атровентом, а також магнієм, який також може бути дуже корисним як бронходилататор при важкому бронхоспазмі через ХОЗЛ. Гіпоксія лікується додатковим O2 для збільшення насичення киснем приблизно до 92%. Насичення киснем понад 92% у пацієнтів з важкою хронічною ХОЗЛ асоціюється із зниженням потягу до дихання та апное. CPAP слід застосовувати пацієнтам із важкими загостреннями ХОЗЛ. Якщо CPAP недоступний, а пацієнт продовжує знижуватись, може знадобитися допоміжна вентиляція з маскою з маскою клапана або інтубація ЕТ. Незважаючи на те, що ознаки дихальної недостатності завжди слід ретельно контролювати, деякі відчувають, що капнографія може надати найперші ознаки.

Резюме
Задишка є дуже поширеним симптомом, який спостерігається у постачальників послуг EMS. Лікування задишки часто може бути складним завданням, враховуючи складність у визначенні етіології симптомів пацієнта. Постачальники повинні зосередитись на тих терапіях, які, як доведено, приносять користь пацієнтові, і уникати тих, які можуть завдати шкоди.

Пацієнтам із серцевою недостатністю ми рекомендуємо уникати морфію, лазиксу та потенційно бронходилататорів, одночасно надаючи додатковий O2, нітрати та CPAP. Ми не підтримуємо рутинне використання Lasix на догоспітальному етапі через потенційну шкоду пацієнтові з задишкою через інші причини, крім серцевої недостатності. Додатковий кисень та бронходилататори залишаються основними методами лікування ХОЗЛ. Допоміжна вентиляція за допомогою CPAP або ET інтубації показана будь-якому пацієнту з дихальною недостатністю. JEMS

Ця стаття спочатку з’явилася у травні 2010 р. Під назвою „Задишка: догоспітальне лікування респіраторного дистрессу”.