Теоретичний гормональний вплив лапароскопічної хірургії гастректомії рукавів

Шлунок зменшений та видалений

Лапароскопічна резекція шлунка - порівняно нова баріатрична процедура, вперше представлена як ізольована методика на початку 1990-х. З тих пір він набув популярності завдяки своїй безпеці та низькому рівню ускладнень, що робить його особливо придатним для людей з найсильнішим ожирінням та інших груп підвищеного ризику. Класифікована як обмежувальна процедура, лапароскопічна резекція шлунка включає модифікацію очного дна шлунка, яка виражає різні гормони, пов’язані з голодом і ситністю, секрецією інсуліну та енергетичним балансом, і, як відомо, індукує показники ремісії діабету 2 типу, порівнянні з показниками, які спостерігаються після мальабсорбційних процедур такі як шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB). Тому цілком імовірно, що метаболічні фактори причетні до лапароскопічної гастректомії рукавів, спричиненої втратою ваги та вирішенням проблем, пов’язаних із ожирінням.

Глюкагоноподібний пептид-1 та пептид YY

Глюкагоноподібний пептид-1 (GLP-1) - один із кількох кишкових гормонів, класифікованих як інкретини, що беруть участь у стимуляції вивільнення інсуліну з підшлункової залози у відповідь на ентеральне споживання поживних речовин. Поряд з пептидом YY (PYY), який також продукується L-клітинами дистальної кишки, GLP-1 спричиняє уповільнене спорожнення шлунка. PYY додатково пригнічує моторику шлунково-кишкового тракту, тоді як GLP-1 пригнічує секрецію глюкагону. Вважається, що обидва гормони зменшують споживання їжі, сприяючи насиченню.

Зрозуміло, що ожиріння призводить до зниження рівня GLP-1 та PYY після прийому їжі, і припускають, що це може сприяти збільшенню споживання їжі в результаті порушення насичення. Існують дані, що дозволяють припустити, що рівні GLP-1 та PYY після їжі підвищуються протягом 6 тижнів після лапароскопічної операції з резекції шлунка та залишаються підвищеними протягом щонайменше 12 місяців після операції, тоді як рівні GLP-1 натще залишаються незмінними. Відсутність консенсусу щодо наслідків лапароскопічної гастректомії рукавів на PYY натще, найімовірніше, в результаті різних протоколів дослідження. Є також деякі обмежені дані, що підтверджують інші закономірності постпрандіальної секреції GLP-1 та PYY після лапароскопічної гастректомії рукавів, і висловлюється гіпотеза, що відмінності в хірургічному застосуванні лапароскопічної гастректомії рукавів можуть впливати на швидкість спорожнення шлунка і, отже, впливати на секрецію кишкового гормону до враховувати ці варіації.

Точні механізми, що лежать в основі покращеної секреції GLP-1 та PYY після їжі після лапароскопічної гастректомії рукавів, ще не встановлені. Одна з теорій полягає в тому, що збільшення швидкості спорожнення шлунка та зниження секреції шлункової кислоти, що спостерігаються після лапароскопічної гастректомії рукавів, може призвести до того, що неперетравлена їжа швидше досягає L-клітин дистальної кишки. Також було висловлено гіпотезу, що гормональна секреція L-клітинами може бути опосередкована пов'язаними з поживними речовинами сигналами, що передаються між проксимальною та дистальною кишкою через рідинні або нейронні шляхи.

Грелін

Переважно секретується очним дном шлунка, грелін має різний вплив на прийом їжі, впливаючи на збільшення апетиту та впливаючи на час пережовування, смакові переваги та сприйняття їжі, а також збільшує моторику шлунково-кишкового тракту та зменшує секрецію інсуліну. У осіб, що не страждають ожирінням, рівень греліну є найвищим безпосередньо перед їжею і швидко падає після початку прийому їжі. І навпаки, ожиріння пов’язане зі зниженням рівня греліну, а споживання їжі не може модулювати рівень греліну в плазмі. Індукована дієтою втрата ваги пов’язана зі збільшенням секреції греліну, яка, як постулюється, сприяє поганому довгостроковому успіху програм дієтичного схуднення, сприяючи збільшенню споживання їжі, хоча це залишається недоведеним.

Очне дно

Лапароскопічна гастректомія рукава включає резекцію очного дна шлунка, і процедура, здається, назавжди пригнічує вироблення греліну у більшості людей протягом декількох днів після операції. На відміну від цього, лапароскопічна регульована пов’язка шлунка - також класифікується як обмежувальна процедура - пов’язана зі збільшенням секреції греліну. У кількох дослідженнях повідомляється про лапароскопічну резекцію шлунка, що сприяє більшому зниженню голоду, ніж лапароскопічна регульована пов’язка шлунка, причому в обох випадках відбувається нормальне спорожнення шлунка. Поки не встановлено, чи це пов’язано з різницею в секреції греліну чи якимось іншим фактором. Грелін також може бути причетний до вищої ефективності лапароскопічної гастректомії рукавів щодо лапароскопічної регульованої пов’язки шлунка з точки зору дозволу на діабет 2 типу через його вплив на секрецію інсуліну.

Поліпептид підшлункової залози

Поліпептид підшлункової залози (РР) переважно секретується клітинами РР підшлункової залози і пов’язаний із модуляцією апетиту та зменшенням споживання їжі. Секреція РР ініціюється прийомом їжі, що відбувається у відповідь на еферентну активність блукаючого нерва та реакції шлунково-кишкового тракту на калорійність. Існують дані, які свідчать про те, що рівні PP після прийому їжі в плазмі крові зростають пропорційно до введених калорій, але взаємозв'язок між рівнем PP та ожирінням не ясний, і дослідження, що вивчають різницю між рівнями PP у пацієнтів із ожирінням та без ожиріння, дають незрозумілі результати.

Вважається, що лапароскопічна гастректомія рукавів прискорює зміни у відповіді на їжу з ПП, при цьому підвищений рівень ПП спостерігається постпрандіально через 12 місяців після операції. Лапароскопічна резекція шлунка також пов'язана зі збільшенням швидкості спорожнення шлунка, і припускають, що це може частково пояснювати посилену секрецію РР. Ефекти лапароскопічних змін шлунково-кишкового тракту, спричинених змінами постпрандіального ПП, невідомі, але можуть включати зміни в енергетичному обміні та споживанні їжі.

Інсулін

Інсулін виробляється бета-клітинами підшлункової залози і відповідає за регулювання поглинання глюкози та інгібування вивільнення глюкагону. Нестача інсуліну або порушення чутливості до інсуліну можуть призвести до діабету.

Вважається, що лапароскопічна гастректомія рукава сприяє ранньому значному поліпшенню гомеостазу глюкози, подібному до тих, що спостерігаються після RYBG, з вищим рівнем роздільної здатності діабету 2 типу до лапароскопічної регульованої пов’язки шлунка. Хоча постхірургічні зміни реакції гормону кишечника можуть бути причетні, більшість досліджень вказують на те, що втрата ваги в основному відповідальна. Принаймні одне дослідження, в якому брали участь пацієнти, які не страждають на діабет, повідомляло про більші покращення секреції інсуліну після лапароскопічної шлунково-кишкової рукоятки, ніж ті, що спостерігались після дієтичних втручань, що призвело до порівнянної втрати ваги, але вплив діабетичного статусу на ці результати не ясний.

Лептин

Лептин - білковий гормон, що виробляється майже виключно жировою тканиною. Відомо, що він інгібує прийом їжі і пов’язаний з резистентністю до інсуліну через його інгібуючу роль у стимульованому глюкозою виробництві інсуліну. Ожиріння пов'язане зі збільшенням циркулюючого лептину, причому рівні позитивно корелюють з ІМТ та вмістом жиру в організмі. Втрата ваги, досягнута хірургічним або дієтичним втручанням, пов'язана зі зниженням рівня лептину, тоді як тривалий вплив високих концентрацій лептину може призвести до десенсибілізації, обмежуючи його здатність контролювати апетит. Існує припущення, що стійкість до лептину може сприяти патогенезу ожиріння.

Більшість досліджень, що вивчають метаболічні ефекти лапароскопічної резекції шлунка, не повідомляли про значні зміни у відповіді на лептиновий прийом їжі в післяопераційному періоді, тоді як вважається, що рівень лептину в циркуляції знижується відповідно до втрати ваги, що припускає, що лапароскопічна гастректомія рукавів не надає особливої переваги перед вагою, спричиненою дієтою втрата в плані чутливості до лептину.

Адипонектин

Адипонектин - це адипоспецифічний пептидний гормон, який, як вважають, опосередковує взаємозв’язок між ожирінням та хронічним запаленням. Це покращує чутливість до інсуліну та сприяє засвоєнню глюкози, а при низькому рівні пов'язане з розвитком резистентності до інсуліну та діабету 2 типу. Ожиріння негативно корелює з рівнем адипонектину, тоді як втрата ваги, досягнута дієтичним втручанням або баріатричною хірургією, призводить до збільшення секреції адипонектину.

Як правило, післябаріатричні рівні адипонектину змінюються залежно від типу процедури, при цьому більшість досліджень погоджуються, що рівні найвищі після RYGB у порівнянні із суто обмежувальними процедурами, що може пояснювати його відносний успіх у вирішенні чутливості до інсуліну та діабету 2 типу. Деякі дослідження також повідомляють про подібні підвищені рівні адипонектину після лапароскопічної гастректомії рукавів, що може бути пов'язано з відносно ранньою доставкою гомеостазу глюкози післяопераційно, хоча механізми, що лежать в основі цих ефектів, залишаються незрозумілими.

Плодючість чоловіків

Вважається, що зв'язок між порушенням фертильності та статевою функцією у чоловіків опосередкований низкою гормональних факторів, включаючи підвищений рівень естрогену та знижений рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Відомо, що жирова секреція естрогену пригнічує ЛГ, необхідний для вироблення тестостерону, що призводить до негативної кореляції між тестостероном та ІМТ.

Хоча є деякі докази того, що втрата ваги може полегшити проблеми із фертильністю, пов'язані з ожирінням у чоловіків, конкретні ефекти лапароскопічної гастректомії рукавів на фертильність чоловіків наразі не зрозумілі.

Жіноча родючість

Ожиріння асоціюється з ановуляцією, недорозвиненістю та поганими результатами вагітності. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), що характеризується ановуляцією при наявності підвищеного рівня тестостерону та/або збільшених яєчників, покритих множинними дрібними кістами, сильно пов'язаний із ожирінням та резистентністю до інсуліну.

Повні жінки, як правило, мають змінений гормональний профіль, при якому рівень інсуліну та лютеїнізуючого гормону (ЛГ) підвищений, відношення ЛГ до фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) ненормальне, а прогестерон середньої лютеїнової фази низький. Існує також кілька доказів того, що дефіцит лептину є незалежною причиною безпліддя у жінок із ожирінням. Рецептори лептину виявлені в матці та фолікулах яєчників, і гормон присутній у зрілих ооцитах, але його специфічна роль у жіночій фертильності залишається незрозумілою.

Відомо, що втрата ваги збільшує фертильність та зменшує акушерські ускладнення у жінок в період менопаузи, а баріатрична хірургія визнана ефективним засобом сприяння стійкій втраті ваги, яка не пов’язана з додатковими ускладненнями під час вагітності, поки існує відповідний інтервал між операцією та зачаттям.

Інсулінорезистентність є важливим фактором СПКЯ і може призвести до порушення вивільнення прогестерону, що пов'язано зі збільшенням частоти викиднів, що спостерігається у жінок із ожирінням. Відомо, що лапароскопічна гастректомія рукавів та інші баріатричні процедури позитивно впливають на резистентність до інсуліну та чутливість до глюкози, але чи впливають ендокринні ефекти конкретних баріатричних процедур на жіночу фертильність, ще не з’ясовано. Наявні дані вказують на те, що втрата ваги є найважливішим предиктором післяопераційної фертильності у жінок репродуктивного віку.