Індивідуальне лікування залізодефіцитної анемії у дорослих

Майкл Аллейн

a Національний інститут раку, Національний інститут охорони здоров'я, Бетесда, штат Меріленд

c Національний інститут діабету та хвороб органів травлення та нирок, Національний інститут охорони здоров’я, Бетесда, штат Меріленд

Макдональд К. Хорн

b Служба гематології та відділ лабораторної медицини, клінічний центр В.Г.Магнусона, Національний інститут охорони здоров'я, Бетесда, штат Меріленд

Джеффрі Л. Міллер

Анотація

Вступ

Залізо є критичним для росту всіх клітин. Тому не дивно, що залізодефіцитна анемія самостійно збільшує захворюваність та смертність. 1 За оцінками, у всьому світі живе 3,5 мільярда людей із дефіцитом заліза, переважна більшість у країнах, що розвиваються. 2 Примітно, що дефіцит заліза також є найпоширенішою причиною анемії в США. 3 Хронічна втома або крововтрата в анамнезі повинна попередити лікаря про розгляд діагнозу дефіциту заліза. Іноді більш тонка історія випадіння волосся або піка (апетит до речовин, непридатних як джерело їжі, таких як лід, глина, грунт або паперові вироби) дають початкові підозри щодо залізодефіцитної анемії. Класичні результати підручників щодо синдрому Пламмера-Вінсона (дисфагія, стравохідна павутина та атрофічний глосит із залізодефіцитною анемією) та койлоніхії (ложки нігтів) рідко зустрічаються у розвинених країнах. Навіть за відсутності явних ознак та симптомів, ймовірний діагноз залізодефіцитної анемії може бути виявлений клініцисту шляхом планового дослідження крові.

Після постановки діагнозу залізодефіцитної анемії лікар повинен виявити причину та розробити план лікування. Як показано в таблиці 1, залізодефіцитна анемія виникає внаслідок різних причин, які належать до чотирьох загальних категорій, пов'язаних із споживанням або втратою заліза. У переважній більшості випадків причина залізодефіцитної анемії призводить до анемії, яку можна як уникнути, так і усунути, збільшуючи добавки заліза або зменшуючи втрати заліза. Однак той факт, що понад три мільйони жінок у цій країні продовжують виявляти залізодефіцитну анемію 4, свідчить про те, що загальні терапевтичні підходи залишаються неоптимальними. Можливо, буде потрібно переглянути загальні підходи до лікування, щоб зменшити частоту розвитку залізодефіцитної анемії. У цьому огляді концепції зберігання заліза та кінетика поєднуються з оглядом пероральних препаратів заліза, щоб надати клініцистам індивідуальні стратегії лікування залізодефіцитної анемії.

Таблиця 1

Причини дефіциту заліза у дорослих.

≥2 одиниці на рік у жінок

≥3 одиниці на рік у чоловіків

Кінетика заліза та розвиток анемії

У більшості дорослих в організмі є принаймні 3000 мг (45 мг/кг) елементарного заліза. Жінки зазвичай мають нижчий рівень, ніж чоловіки, через втрату заліза під час менструацій, вагітності та лактації. У цьому пулі загального заліза в організмі приблизно дві третини міститься в гемі (здебільшого включеному в еритроцитарний гемоглобін) і одна третина у формах зберігання феритину або гемосидерину. Щоб забезпечити достатні запаси заліза для синтезу гему, 20 мг заліза щодня переробляється від старечих еритроцитів, які виводяться з кровообігу, до нових клітин кісткового мозку. 5 Залізо з цих старих клітин завантажується макрофагами на трансферин для доставки до кісткового мозку. Приблизно 1-2 мг/день додаткового харчового заліза необхідне для врівноваження втрат сечі, поту та стільця. Гормон гепсидин регулює гомеостаз заліза, регулюючи опосередковане вивільнення заліза із ентероцитів та макрофагів. 6 Якщо дієтичне споживання недостатнє для заміщення 1-2 мг/добу облігатних втрат заліза або для заміщення додаткових втрат від кровотечі, розвиватиметься дефіцит заліза.

Таблиця 2

Лабораторні відхилення від дефіциту заліза.

Якщо анамнез дієти свідчить про дефіцит, пацієнтам слід рекомендувати збільшувати свій раціон продуктами, багатими гемовим залізом, такими як червоне м’ясо (повне гемоглобіну та міоглобіну) або печінка. Негемове залізо, яке поширене в злаках, яєчному жовтку та зелених листових овочах, не ефективно засвоюється. Відомо, що вітамін С збільшує засвоєння заліза, і його можна збільшити в раціоні, додаючи цитрусові. На відміну від цього, чай пригнічує засвоєння заліза, тому пацієнти з дефіцитом заліза повинні почекати 1-2 години після їжі, перш ніж пити чай, або ж вилучити чай зі свого раціону. Оптимальне управління може вимагати звернення до зареєстрованого дієтолога або дієтолога для більш інтенсивної оцінки харчування та консультування. Незважаючи на те, що дієтичний огляд та консультування важливі, одна дієта, як правило, недостатня як джерело замінника заліза у більшості пацієнтів, які страждають на залізодефіцитну анемію. 11

Лікарські добавки до заліза

Препарати заліза, як правило, містять одну з трьох солей заліза: сульфат заліза, глюконат заліза та фумурат заліза. Важливо, однак, усвідомити, що таблетка сульфатної солі містить удвічі більше заліза, ніж таблетка двох інших солей, хоча різний молекулярний вага сполук приховує цей факт (табл. 3). Тому для забезпечення кількості елементарного заліза в таблетках сульфату заліза потрібно вдвічі більше таблеток глюконата заліза або фумурату заліза.

Таблиця 3

Поширені пероральні препарати заліза.

Доза (мг) Вміст елементарного заліза (мг) Дозовий цикл 5000 мг (таблетки)

Сульфат заліза	324	65	75
Глюконат заліза	300	36	140
Ферофурат заліза	100	33	150

Вибір рецептури доставки є ще одним джерелом плутанини. Пероральне залізо можна давати у вигляді таблеток або еліксирів. Серед таблетованих препаратів є таблетки, не покриті кишковорозчиненою оболонкою, та препарати, що покриті кишковорозчинною оболонкою, та пролонговані дії. Таблетки заліза без ентеросолюбільної оболонки найчастіше використовуються як початкове лікування через нижчу вартість. Виступають за затримку вивільнення та препарати заліза, покриті кишковорозчинною оболонкою, оскільки вони переносяться краще, ніж таблетки, не покриті кишковою оболонкою. Однак вони менш ефективні, оскільки можуть містити менше заліза, і залізо може не виділятися в дванадцятипалу кишку, де залізо поглинається. Насправді пацієнти, які безуспішно лікувались препаратами заліза з кишковим покриттям та пролонгованим вивільненням, можуть добре реагувати на введення солей заліза, не покритих ентеричним покривом. 12

Існує безліч змінних, які можуть посилювати або гальмувати всмоктування лікарського заліза (табл. 4А). Відмінності в поглинанні, швидше за все, обумовлені вимогою кислотності в дванадцятипалій кишці та верхній частині тонкої кишки для розчинності заліза. Для заліза, що виділяється за межі цих місць, лужне середовище зменшує поглинання. 13 В ідеалі пацієнти не повинні приймати препарати заліза протягом 1-2 годин після прийому антацидів. Інгібування всмоктування заліза іншими ліками, що знижують шлункову кислоту, такими як блокатори Н2, може бути ще більш тривалим. Всмоктування також затримується при застосуванні тетрациклінів, молока та фосфатовмісних газованих напоїв, таких як безалкогольні напої. Навіть солі кальцію, фосфору та магнію, що містяться в залізовмісних полівітамінних таблетках, погіршують засвоєння елементарного заліза. 14 З цієї причини полівітамінні препарати ніколи не слід рекомендувати як єдину терапію при залізодефіцитній анемії. Таблетки заліза рекомендується приймати між їжею або перед сном, щоб уникнути лужної дії їжі та скористатися піком вироблення шлункової кислоти пізно вночі.

Таблиця 4

Поглинання заліза всередину.

Кава, чай, молоко, крупи, харчові волокна, фосфатовмісні газовані напої

Полівітамінні або дієтичні добавки, що містять кальцій, цинк, марганець або мідь

Антациди, блокатори Н2 та інгібітори протонної помпи.

Хінолони та тетрациклінові антибіотики

Кислі продукти, напр. томатний соус

Таблетки заліза без ентеросолюбільної оболонки

Прийом заліза заліза натщесерце

У деяких центрах амбулаторно вимірюють пероральне всмоктування заліза для підозр на порушення всмоктування серед пацієнтів із дефіцитом заліза. Рівень заліза в сироватці натще порівнюють із рівнем, виміряним через 1-2 години після перорального прийому 324 мг сульфату заліза (66 мг елементарного заліза). Якщо вміст заліза в сироватці крові перевищує 100 мкг/дл від вихідного рівня, поглинання заліза, ймовірно, є достатнім (таблиця 4B). 8 Незважаючи на простоту тестування на поглинання заліза, корисність цього підходу була оскаржена. 12, 20 Поряд з розглядом парентеральної терапії залізом, для пацієнтів з очевидним порушенням всмоктування необхідно розглянути діагностику та терапію потенційно оборотних захворювань шлунково-кишкового тракту, включаючи аутоімунний гастрит, хелікобактер пілорі та целіакію. 21

Розгляд циклів дозування для заміни заліза всередину

Під час коригування добових режимів прийому заліза лікар повинен пам’ятати, що зниження добової дози заліза вимагає більшої тривалості терапії. Наприклад, перехід із сульфату заліза на глюконат заліза подвоїть тривалість лікування. Якщо ця важлива залежність між дозою та тривалістю заміни заліза розглядається не повністю, оцінка через чотири тижні може бути недоречною або навіть ввести в оману подальший догляд.

Замість основного акценту на тривалості терапії для оцінки терапії може використовуватися розрахункова загальна доза елементарного заліза, а заміщення може надаватися циклами. Відповідно до цього підходу, пацієнти повинні брати участь у власному догляді, визначаючи рецептуру заліза та схему дозування, яку вони здатні переносити. Кількість елементарного заліза, яке всмоктується в кишечнику, не є постійною і може суттєво коливатися в залежності від кількох факторів, включаючи рівень гемоглобіну та запаси заліза в організмі. Кількість поглиненого заліза зменшується в міру усунення дефіциту заліза. Отже, неможливо передбачити точний відсоток заліза, який буде засвоєний для окремих пацієнтів, але припускається, що приблизно 10% -20% пероральної дози заліза буде засвоєно на початку терапії. 22 Як такий, в цьому огляді для оцінки загальної дози, необхідної для замісної терапії залізом, буде використано приблизно 10% пероральної дози заліза.