ІМТ та показники самогубств у США: екологічний аналіз

Кафедра медицини, Відділ загальної медицини та первинної медичної допомоги, Медичний центр Бет-Ізраїль, Україна, Бостон, штат Массачусетс, США

Департамент політики та управління охороною здоров'я, Гарвардська школа громадського здоров'я, Бостон, штат Массачусетс, США

Анотація

В декількох когортних дослідженнях ІМТ був обернено пов'язаний з ризиком закінчення самогубства, проте передбачувані механізми цієї асоціації та його узагальнення у Сполучених Штатах невідомі. Ми з'ясували нещодавні дані на рівні населення про рівень ожиріння, самогубства (за методом), володіння вогнепальною зброєю, куріння, серйозну депресію, доходи, освіту, білу расу та проживання в інших містах, зібрані з федеральних агентств та опитувань, та визначив скориговані середньозважені співвідношення населення за показниками ожиріння в штаті із показниками завершеного та спроби самогубства. Поширеність ожиріння у всій державі сильно обернено корелювала із скоригованою за віком частотою самогубств (багатоваріантно скоригована р = -0,66; P

Вступ

Самогубство - це проблема громадського здоров’я з величезними наслідками, в результаті якої в 2005 році загинуло понад 32600 смертей і є 11-ю провідною причиною смерті в Сполучених Штатах ((1)). Незважаючи на те, що встановлено кілька факторів ризику самогубства, рівень самогубств за останні десятиліття лише незначно знизився ((2)), підкреслюючи необхідність виявлення нових факторів ризику самогубств, які можуть бути виправлені.

Епідемія ожиріння в Сполучених Штатах викликала все більший інтерес до його взаємозв'язку з розладами психічного здоров'я. Якщо ожиріння позитивно пов’язане із симптомами депресії та тривоги, як це часто зустрічається ((3), (4)), можна припустити, що люди з надмірною вагою та ожирінням матимуть вищий ризик самогубства. Дивно, але велика серія проспективних досліджень зараз виявила протилежне ((5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12)), з відносно послідовними менший ризик самогубства із більшим ІМТ. Однак можливість змішання ІМТ на індивідуальному рівні, особливо внаслідок змін у вазі, пов'язаних з депресією, до кінця не вирішена. На сьогоднішній день лише одне національне репрезентативне дослідження стосувалося цієї асоціації ((12)), залишаючи невизначеністю її узагальненість для широкої групи дорослих людей США. Крім того, жодне попереднє дослідження не вивчало ІМТ, спроби самогубства, закінчені самогубства та коефіцієнти смертності для конкретного методу одночасно, підхід, який дозволяє досліджувати можливі механізми емпірично.

Щоб визначити зв'язок ІМТ з ризиком самогубства в США, ми провели екологічний аналіз загального рівня ожиріння, спроб самогубств та закінчених самогубств на основі репрезентативних опитувань, проведених по всій території США в останні роки. Оскільки показники ожиріння в державі не підпадають під ті ж незрозумілі фактори, що і індивідуальний ІМТ, ці аналізи дають можливість переглянути взаємозв'язок ІМТ із суїцидом із додатковим підходом.

Методи та процедури

Ми зібрали інформацію на державному рівні про фактори ризику та частоту спроб самогубств та закінчених ними з різних сучасних джерел. Практично у всіх випадках ранговий порядок станів для цих факторів майже ідентичний з року в рік протягом досліджуваного періоду часу.

Дані про смертність від самогубств для кожного штату були отримані через Інтернет-систему запитів та звітування Центрів контролю та профілактики захворювань ((13)). Дані про самогубства були додатково згруповані за вогнепальною зброєю (МКБ-10 E-коди X72-X74) та невогнепальними методами (E-коди X60-X71, X75-X84, Y87.0 та U03). Повідомлені дані про смертність були зведені протягом 2-річного періоду 2004–2005 років.

Госпітальні лікарні для навмисного самоушкодження використовувались для обчислення показників навмисного самоушкодження та коефіцієнтів смертності та конкретного випадку. Ці дані були отримані в рамках Проекту витрат на охорону здоров'я та використання (HCUP), який ведеться Агентством з досліджень та якості охорони здоров'я ((14)). Дані HCUP походять із резюме та тез виписки з лікарні. Загалом 26 штатів надали дані HCUP у 2004 та 2005 рр. Державна база даних стаціонарних пацієнтів HCUP містить усі записи виписки стаціонарних лікарень громади з кожної держави-учасниці. Навмисне надходження самоушкоджень включало будь-яку госпіталізацію з вторинним діагнозом МКБ-9 Е-коди 950.0–959.9.

Метод, що застосовувався при спробі або завершенні самогубства, був згрупований у чотири категорії: (i) отруєння твердими або рідкими речовинами (E950.0 – E950.9; X60 – X66, X68, X69); (ii) повішення, задушення та задушення (E953.0; E953.1; E953.8; E953.9; X70); (iii) вогнепальна зброя (E955.0 – E955.4; X72 – X74); (iv) та інші та неуточнені засоби (усі інші Е-коди).

Під час цих аналізів ми оцінюємо кількість та співвідношення випадків смертності та суїцидальних актів (тобто закінчених та спроб самогубств), а не осіб. Коефіцієнт смертності та смертності для конкретного методу визначається як специфічна для штату кількість закінчених самогубств за допомогою цього методу, поділена на кількість закінчених самогубств та госпіталізацій (за оцінкою HCUP) цим методом. Як результат, розраховані тут коефіцієнти випадків смертності незначно занижені, оскільки невелика кількість госпіталізацій, що призводять до смерті, підраховується подвійно ((15)).

Дані на державному рівні щодо відсотка осіб, які проживають у домогосподарствах з вогнепальною зброєю (поширеність зброї), були отримані з Системи спостереження за факторами поведінкового ризику 2004 року (BRFSS) ((16)). BRFSS, найбільше у світі телефонне опитування (303822 респонденти у 2004 р.), Є постійною програмою збору даних, спонсорованою Центрами контролю та профілактики захворювань, в якій беруть участь усі 50 держав. Зібрані дані є репрезентативними на державному та національному рівнях після належного використання складної схеми відбору проб та зважування. Анкети та дані BRFSS є загальнодоступними на веб-сайті www.cdc.govbrfss. BRFSS також був використаний для отримання пропорцій на рівні державного рівня респондентів із ожирінням (ІМТ, отриманий із самозвіту про зріст та вагу ≥30 кг/м 2) та поточним курінням у 2005 р. ніж на Гаваях, для яких використано середнє значення оцінок 2003 та 2005 рр.).

Дані про середній дохід, освіту та урбанізацію на державному рівні походять з перепису населення 2000. Ці дані є загальнодоступними (http: factfinder.census.gov).

Статистичний аналіз

Оскільки ми раніше виявили, що ІМТ та володіння вогнепальною зброєю позитивно асоціюються на індивідуальній основі в BRFSS ((19)), усі результати були скориговані для володіння вогнепальною зброєю. Як було описано раніше ((20)), ми виконали зважені за популяцією кореляції Пірсона між специфічними для штату показниками ожиріння, скоригованим віком самогубством та супутніми факторами, включаючи всі 50 станів. Ці аналізи оцінюють кореляційну кореляцію між станами двох безперервно розподілених характеристик - поширеності ожиріння та скоригованої за віком швидкості самогубств - з урахуванням коефіцієнтів. Зважування населення надає більший вплив більшим штатам, де відбувається більше самогубств, але ми також перевірили наші результати без такого зважування.

І ожиріння, і самогубства розподілялись приблизно в нормі; спільні тести на асиметрію та ексцесію не відкидали нормальності в жодному випадку (P = 0,77 і P = 0,10). Початкові моделі отримали часткові коефіцієнти кореляції з урахуванням поширеності вогнепальної зброї; багатоваріантні моделі, додатково скориговані для загальної поширеності білої неіспаномовної раси/етнічної приналежності, коледжної освіти, поточного куріння та проживання в неметрополіях, а також середнього середнього доходу домогосподарств та складового показника депресії. Щоб вивчити величину зміни специфічних для штату частот самогубств із збільшенням показників ожиріння, ми провели моделі лінійної регресії, використовуючи ті ж змінні, що і в багатовимірних моделях кореляції, з надійними стандартними помилками.

Спочатку ми досліджували асоціації ожиріння із загальною смертністю від самогубств, потім досліджували його асоціації із суїцидами, пов’язаними з вогнепальною зброєю та задухою (методи із загальним високим співвідношенням випадків смертності) та отруєннями. Аналіз випадків смертності був обмежений 26 штатами HCUP, хоча асоціація ІМТ та самогубств була подібною в цих штатах, як і в усіх Сполучених Штатах. Жодна з асоціацій ІМТ та суїциду не зазнала суттєвих змін, якщо застосовували переважання нормальної ваги, а не ожиріння (спостережувані кореляційні зв'язки були у зворотному напрямку, як і очікувалося).

Ми спробували надати контекст для цих асоціацій двома способами. Спочатку ми розглянули кореляцію рівня ожиріння із показниками діабету, розладу, мабуть, найвідомішої асоціації з ожирінням. По-друге, ми перерахували кореляцію частоти самогубств із поширеністю вогнепальної зброї, яку раніше ми продемонстрували як дуже тісну з суїцидами, пов'язаними з вогнепальною зброєю ((16), (20), (21), (22), (23), ( 24)).

Всі аналізи проводили за допомогою Stata Intercooled 10.1 (StataCorp, College Station, TX). Зовнішнє фінансування для цих аналізів не використовувалось, і всі аналізи проводились на загальнодоступних ідентифікованих даних.

Результати

Середня частка дорослих жителів, які страждали ожирінням, становила 24,4%, коливаючись від 17,8% у Колорадо до 30,9% у Міссісіпі. Як видно з Таблиця 1, штати з вищими показниками ожиріння, як правило, мають вищі показники володіння вогнепальною зброєю та курінням, а також нижчі показники коледжної освіти та середній дохід домогосподарств.

Середній коефіцієнт самогубств з урахуванням віку становив 11,7 на 100 000, з екстремумами 6,0 у Нью-Йорку та 23,1 на Алясці. Таблиця 2 показує кореляцію поширеності ожиріння в штаті із самогубством. Була виражена зворотна кореляція ожиріння (р = −0,59) із посиленими показниками самогубств, яке було посилено (р = −0,66) шляхом багатовимірного регулювання. Для порівняння, коефіцієнт кореляції в цих моделях щодо поширеності вогнепальної зброї становив 0,75 (P Таблиця 2. Часткові середньозважені коефіцієнти кореляції Пірсона серед 50 штатів США між поширеністю ожиріння та закінченим самогубством

У моделях лінійної регресії збільшення загальної поширеності ожиріння на 3% (стандартне відхилення в показниках ожиріння) було пов'язане зі зменшенням скоригованого за віком рівня самогубств на -2,6 на 100000 (95% довірчий інтервал, -1,5 до −3,7). Це приблизно відповідає різниці між 50-м і 75-м процентилями державних показників самогубств. Коли класифікували штати за квартилями рівня ожиріння, спостерігалося поступове зниження рівня самогубств з урахуванням віку по квартилях із зменшенням на -0,2 (95% довірчий інтервал, -2,8 до 2,4), -2,3 (95% довірчий інтервал, - 5,6-1,1) та -3,9 (95% довірчий інтервал, -7,8-0,01) у висхідних квартилях.

Ми провели кілька аналізів чутливості, щоб перевірити надійність наших висновків. Додаткове коригування вживання алкоголю та незаконних наркотиків та використання чотирьох заходів щодо охорони психічного здоров'я (а не складеного індексу депресії) не суттєво змінило кореляцію ожиріння та суїциду (р = −0,65; P Таблиця 3. Часткові коефіцієнти кореляції Пірсона з урахуванням частки населення серед 26 штатів США між поширеністю ожиріння та суїцидальними діями або співвідношенням випадків смертності та конкретним методом

Обговорення

У цьому дослідженні загальнодержавного рівня ожиріння та самогубств вищі показники ожиріння сильно корелювали з нижчими показниками завершених суїцидів. Були нижчі показники самогубств, пов’язаних з вогнепальною зброєю та невоєнною зброєю, пов’язані з меншою кількістю актів, пов’язаних з вогнепальною зброєю та задушенням, а також менший коефіцієнт летальності при отруєннях.

Створена література підтверджує зворотний зв’язок ІМТ із ризиком самогубства. У оригінальному дослідженні Паффенбаргера та Аснеса серед студентів коледжів чоловічої статі індекс пондералу (зріст, поділений на кубовий корінь ваги - маркер стрункості) був значно вищим серед чоловіків, які пізніше покінчили життя самогубством, ніж серед контрольних органів ((5)). Подальші дослідження останніх років також виявили зворотну залежність ІМТ та ризику самогубства, особливо серед скандинавського населення ((6), (7), (8), (10)) (які мають найвищі показники самогубств у світі); інші, як правило, менші дослідження також припускають зворотну залежність ((9), (11), (12)). Екологічне дослідження на Карибських островах було нульовим, але не враховувало наявність вогнепальної зброї ((25)). У норвезькому дослідженні HUNT ІМТ був обернено пов'язаний з ризиком самогубства, незважаючи на загально позитивну асоціацію з депресією ((7)).

Наші результати поширюють ці попередні висновки кількома потенційно важливими способами. По-перше, дослідження ІМТ та наслідків для здоров’я схильні до незрозумілості на індивідуальному рівні ((26)) за станом здоров’я та поведінкою (як куріння ((27))), що призводить як до меншої ваги, так і до більшого ризику закінчення самогубства. Депресія висувала гіпотезу, що вона є одним із таких спонукачів, хоча цілком можливо, що ожиріння саме по собі впливає на настрій, що наводить на думку, що депресія є потенційним проміжним фактором, а не поодиноким. Попри це, навряд чи на рівень ожиріння в штаті впливатиме втрата ваги, пов’язана із такими захворюваннями, як депресія, припущення, підтверджене слабким співвідношенням ожиріння та депресії на рівні штату. Як результат, наші результати сильно вказують на те, що менший ризик закінчення самогубства, пов’язаний з важчим ІМТ, є не просто результатом збентеження такими факторами.

По-друге, наше дослідження є першим, наскільки ми знаємо, дослідженням, яке пов’язує ожиріння із конкретними методами спроб самогубств, закінчених самогубств та коефіцієнтом смертності та смертності. Наші результати попередньо передбачають конкретні механізми, які можуть зіграти певну роль у спостережуваній ІМТ-суїцидальній асоціації, хоча вони потребують підтвердження в перспективних дослідженнях. Наприклад, показники ожиріння були пов’язані з меншими коефіцієнтами смертності та смертності від отруєнь, що, хоча і інтуїтивно, раніше не було встановлено. Крім того, рівень ожиріння був пов’язаний із зниженням частоти вчинків шляхом задухи (що в основному включає повішення) - методу, який, як правило, має високий коефіцієнт випадків смертності ((28), (29)). Незважаючи на те, що обгрунтування цієї нижчої ставки є обов'язково умоглядним, кроки, пов'язані з повішенням, можуть бути обтяжливими, незручними або протилежними для важких людей. Кореляція рівня ожиріння з нижчими показниками закінчених самогубств та суїцидальних дій із застосуванням вогнепальної зброї вимагає подальших досліджень. Однак самогубства у вогнепальній зброї часто здаються імпульсивними ((30), (31)), і тому це спостереження узгоджується з гіпотезою про те, що високий рівень циркулюючого інсуліну впливає на метаболізм триптофану та зменшує імпульсивність ((6), (32), (33)).

По-третє, наші результати надають найсвіжішу та узагальнюючу інформацію про ІМТ та самогубства серед населення США на сьогоднішній день. Через відносну рідкість випадків самогубств у когортних дослідженнях їм обов’язково потрібні дуже великі, як правило, нерепрезентативні зразки, відбирані протягом тривалих періодів часу, щоб накопичити достатню кількість закінчених самогубств. Як результат, навіть нещодавні дослідження цієї теми спираються на вимірювання ІМТ, зібрані за одне-два десятиліття в минулому, і не обов'язково відображають поточний досвід широкого населення США. Наші висновки, синтезовані протягом останніх кількох років на основі якісних національних опитувань, проведених досвідченими федеральними агенціями, поширюють результати когортних досліджень на більшу та сучаснішу аудиторію.

Навіть якщо відносини, що спостерігаються в цьому дослідженні, були причинними, ризики ожиріння значно перевищують будь-яку потенційну користь від запобігання суїциду. Дійсно, використовуючи той самий підхід, ми чітко виявили очікувану сильну кореляцію між показниками ожиріння та діабетом. Однак ступінь кореляції з ожирінням була майже однаковою для діабету та завершеного самогубства, незважаючи на набагато більшу кількість доказів, що пов'язують ожиріння з діабетом. Враховуючи це, ми закликаємо приділяти більше уваги та ресурсів механізмам, за допомогою яких ожиріння може впливати на ризик суїциду, враховуючи, наскільки сильно ці фактори пов'язані.

Наші аналізи мають сильні сторони, але також обмеження. Усі екологічні дослідження обмежені неможливістю зробити висновок, що спостережувані стосунки стосуються окремих людей, а не досліджуваних груп (в даному випадку штатів). Тобто, ІМТ осіб, які покінчують життя самогубством, насправді може не відрізнятися залежно від штату, незалежно від загального рівня ожиріння. Однак наші попередні результати когортних досліджень дають значну впевненість у тому, що ІМТ та суїцид дійсно пов'язані як на індивідуальному, так і на державному рівнях. Ми також були обмежені 50 одиницями спостереження (тобто станами) для аналізу закінченого самогубства та 26 станами для аналізів, які включали спробу самогубства, обмежуючи потужність наших аналізів, а також показники ожиріння та самогубств, виміряні в одному перехресному розділ у часі. Подальші дослідження, які оцінюють зміни ожиріння та рівень самогубств у поздовжньому напрямку, можуть надати додаткове розуміння цих питань ((24)); на національному рівні в 1990-х роках спостерігалося зростання рівня ожиріння, але зниження рівня самогубств, що підтверджує наші висновки ((2)).

На закінчення, держави з вищими показниками ожиріння, як правило, мають нижчі скориговані показники завершеного самогубства, з величиною кореляції, подібною до інших усталених корелятів ожиріння та самогубств. Рівень ожиріння також, як правило, асоціюється з меншим рівнем суїцидальних актів із застосуванням вогнепальної зброї та задухи, два з методів, які, найімовірніше, можуть призвести до летальних наслідків, і з меншим коефіцієнтом смертності від отруєнь. Враховуючи силу спостережуваних взаємозв’язків, подальші дослідження з метою виявлення його механізмів можуть призвести до важливих уявлень щодо запобігання цій важливій причині смерті.

Подяка

Усі автори брали участь у задумі та розробці дослідження, аналізі та/або інтерпретації даних, критичному огляді та перегляді рукопису та наданні статистичної та змістової експертизи. Доктор Мукамал мав повний доступ до всіх даних дослідження і несе відповідальність за цілісність даних та точність їх аналізу. При проведенні цих аналізів не використовувались жодні джерела підтримки.

Розкриття інформації

Автори не заявили про конфлікт інтересів.