Грибковий ларингіт у імунокомпетентних пацієнтів

А. Равікумар

Відділ E.N.T. Хірургія голови та шиї, Медичний коледж і науково-дослідний інститут Шрі Рамачандри, Порур, Ченнаї, 600116 Індія

С. Прасанна Кумар

65/3, Східна колонія, ICF, Ченнаї, 600038 Тамілнад, Індія

Л. Сому

Б. Судхір

Анотація

Діагноз грибкового ларингіту часто не помічають у імунокомпетентних пацієнтів, оскільки його зазвичай вважають хворобою з ослабленим імунітетом. Подальша плутанина спричинена клінічною та гістологічною подібністю до таких загальних станів, як лейкоплакія. Демонстрація гіперкератозу, особливо якщо він пов’язаний з інтраепітеліальними нейтрофілами при біопсії, повинна викликати пошук грибка за допомогою спеціалізованих плям. У цих пацієнтів зазвичай спостерігається захриплість голосу. Біль присутній непослідовно разом з дисфагією та одинофагією. Ми представляємо три випадки грибкового ларингіту у імунокомпетентних пацієнтів, серед яких один переніс мікроларингову операцію з ексцизійною біопсією. Усі ці пацієнти добре реагували на пероральну протигрибкову терапію.

Вступ

Грибковий ларингіт у імунокомпетентних хворих є рідкістю. Якщо діагноз грибкового ларингіту не розглядається попередньо, він може бути пропущений, що призведе до неадекватного лікування, тривалої втрати працездатності та іноді пов'язане з необґрунтованим хірургічним втручанням [1]. Для постановки діагнозу необхідний високий показник підозри, який слід враховувати у будь-якого імунокомпетентного пацієнта з стійким або рефрактерним ларингітом та з факторами ризику, схильними до порушення місцевого слизового бар’єру, наприклад Гастрофарингеальний рефлюкс, вживання стероїдів під час куріння або інгаляцій [2]. Наявність грибкової інфекції гортані може імітувати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, гранулематозні захворювання та карциному [3]. Такі стани, як ларингофарингеальний рефлюкс, вживання антибіотиків, інгаляційні стероїди можуть схилити до грибкового ларингіту.

Звіт про справу

Справа I

У 34-річної пацієнтки протягом 2 місяців були скарги на осиплість голосу та кашель. Відеоларингоскопія показала кератотичні плями на обох голосових зв'язках. Стробоскопія виявила нерівність обох голосових зв’язок і плями на верхній поверхні середньої третини обох голосових зв’язок (рис. 1). Обидва шнура були мобільними. Її ретельно дослідили, щоб перевірити наявність будь-яких захворювань, таких як діабет, імунодефіцитний статус та туберкульоз, які були негативними. Була проведена мікрохірургічна операція з біопсією. Внутрішньо операційно обидві голосові зв’язки виявилися набряклими та неправильними з білуватими плямами, помітними на стику передньої та середньої третини обох голосових зв’язок, що виходять у шлуночки, що кровоточать на дотик. Пластирі зняли та направили на гістопатологічне дослідження.

Стробоскопічна картина, що демонструє білі плями над місцем з’єднання передньої та середньої третини двосторонньої голосової зв’язки

Гістопатологічне дослідження виявило кератоз з неспецифічними запальними змінами з боку ураження правої голосової тяжі та аспергілусної кульки з ознаками запалення з ураження лівої голосової тяги (рис. 2). Післяопераційно пацієнту вводили перорально 100 мг ітраконазолу двічі на день протягом 3 тижнів із різким поліпшенням симптомів. Оцінка гортані через 2 тижні після операції показала повне зникнення симптомів та ознак при нормальних рухах голосових зв’язок (рис. 3).

HPE, що показує багатошаровий плоский епітелій із субепітеліальною областю, що проявляється гостро при хронічному запаленні. Також помічені грибкові кульки, що складаються з тонких перегородкових гіф з гострим кутовим розгалуженням, що свідчить про аспергільоз

Картина стробоскопії, через 2 тижні після початку протигрибкової терапії, що показує добре загоєні голосові зв’язки з покращеними симптомами та фонацією

Справа II

У 52-річної жінки протягом 7 днів були головні скарги на осиплість голосу, відчуття печіння в горлі, утруднення ковтання та кашель. Клінічне обстеження виявило білий наліт на обох мигдалинах із перевантаженою язичком і задньою стінкою глотки (рис. 4). Відеоларингоскопія показала перевантажені надгортанники та аритеноїди з перевантаженими набряклими голосовими зв’язками (рис. 5). Початкове лікування антибіотиками не було ефективним. Мазок із горла з білого плями в задній стінці глотки був направлений на посів гриба, і діагноз грибкового фарингіту з ларингітом був встановлений на основі наявності асептатних гіф на фарбуванні КОН. Їй розпочали пероральний прийом Ітраконазолу по 100 мг двічі на день протягом 3 тижнів. Протягом 3 днів пацієнтка продемонструвала різке покращення симптомів та повне зникнення ознак та симптомів через 3 тижні.

Біла пляма на обох мигдалинах із застійною язичкою і задньою стінкою глотки

Відеоларингоскопічна картина випадку 2, що відображає перевантажені аритеноїди та перевантажені набряклі голосові зв’язки

Справа III

38-річний чоловік із охриплістю та голосовою втомою протягом останніх 4 місяців лікувався в інших місцях від гострого бактеріального ларингіту, розладу шлунково-стравохідного рефлюксу без купірування симптомів; він не був відомим діабетиком або гіпертоніком, жодного іншого супутнього захворювання, показала стробоскопія піднята неправильна біла пляма з еритематозним оточенням в середині 1/3 обох голосових зв’язок (рис. 6). Оскільки над голосовими зв’язками були пухкі білі пластівці, і він вже лікувався різними антибіотиками, був проведений попередній діагноз грибкового ларингіту, і пацієнту було проведено емпіричне лікування протигрибковим препаратом. Ми порадили пацієнтові необхідність подальшого дослідження, якщо не було дозволу на симптоми. Ми почали приймати протигрибковий препарат Ітраконазол по 100 мг двічі на день протягом 3 тижнів. Він показав різке покращення протягом 5 днів. Стробоскопія після лікування показала повну роздільну здатність із нормальним голосом (рис. 7).

Стробоскопічна картина голосових зв’язок, що показує неправильний білий наліт з еритематозним оточенням в середині 1/3 голосових зв’язок, типовий для грибкового ларингіту

Після лікування протигрибковим препаратом того самого пацієнта, показаного на фіг.6, показує повне зникнення ознак

Обговорення

Грибковий ларингіт часто описували у пацієнтів із ослабленим імунітетом [1], але він рідко повідомляється у імунокомпетентних господарів. Можливо, через сприйману рідкість або через те, що мікроскопічний вигляд схожий і часто плутається з дисплазією курця. Три випадки, представлені вище, характеризують прояв грибкового ларингіту у імунокомпетентних господарів. Різними чинниками, що схильні до грибкового ларингіту, є [2]:

Фактори, що змінюють імунну відповідь: Діабет, стан імунодефіциту, імунодепресивні ліки.

(наприклад, хіміотерапія, кортикостероїди), дефіцит харчування тощо.

Фактори, що змінюють бар'єр слизової оболонки: попередня променева терапія, інгаляційні кортикостероїди, розлад гастроезофагеального рефлюксу,

Травма (наприклад, інтубація), куріння тощо.

Звичайний режим презентації у пацієнта з ослабленим імунітетом - зі зміною голосу, дисфагією, одинофагією, задишкою. Наявність грибкових інфекцій гортані може імітувати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, гранулематозні захворювання, лейкоплакію та карциному [3, 4]. Хоча мікотичні інфекції гортані, як правило, вважаються асоційованими з імунокомпромісом, такі інфекції можуть виникати у імунокомпетентних господарів, у яких спостерігаються зміни в слизовому бар'єрі. Три зареєстровані пацієнти були імунокомпетентними. При обстеженні в обох випадках виявлено білі плями, що прилипають до слизової з набряком слизової, еритемою.

Найпоширенішими грибами, що викликають ларингіт, є Candida [2]. Інші грибкові інфекції, такі як аспергільоз, криптококовий [5], бластомікоз [6], гістоплазмоз та кандидоз [7], причетні. Інфекція майже завжди є вторинною щодо легеневої або ротоглоткової інфекції. Таким чином, постановка цього діагнозу вимагає високого показника підозри.

Остаточний діагноз ставлять шляхом демонстрації спор грибів, гіф або псевдогіф шляхом біопсії тканини або мазка та посіву грибка KOH. Плями на гематоксиліні та еозині (H&E) виявляють гіперплазію епітелію з гіперкератозом, нейтрофіли у верхніх шарах епітелію, лімфоцити, плазматичні клітини та рубці в підслизовій стромі. Характерні гістопатологічні ознаки називають «псевдоепітеліоматозною гіперплазією» [2]. Хоча більшість авторів виступають за біопсію вогнища ураження для встановлення діагнозу, деякі резервують це для рефрактерних випадків або для випадків, які мають велику підозру щодо злоякісної пухлини.

Повідомлення в літературі різняться щодо протигрибкового засобу першої лінії та способу початкового лікування (місцевого або системного). У імунокомпетентних пацієнтів, які не мають ознак поширення захворювання, рекомендується місцевий ністатин (у вигляді суспензії або пастили) протягом 3 тижнів. Також повідомляється, що висічення ураження із застосуванням генціанової фіалки було успішним. Якщо стан не зникає, пацієнта лікують системним пероральним протигрибковим засобом, таким як Флуконазол або Ітраконазол, щодня протягом 3 або 4 тижнів. Пероральний протигрибковий засіб - це перша лінія лікування, особливо для пацієнтів з ослабленим імунітетом та неінвазивними захворюваннями. Внутрішньовенно Амфотерицин В застосовують у рефрактерних випадках або у пацієнтів зі значною інвазією тканин. Три випадки, про які повідомлялося тут, вводили Ітраконазол по 100 мг двічі на день протягом 3 тижнів і продемонстрували значне поліпшення з повним зникненням ознак та симптомів.

Висновок

Для діагностики грибкового ларингіту у імунокомпетентних пацієнтів необхідний високий показник підозри. Демонстрація гіпекератозу на біопсії повинна викликати пошук грибкових елементів. Грибковий ларингіт у імунокомпетентного пацієнта є рідкісним діагнозом, але його слід пам’ятати у випадках рефрактерного ларингіту. Пацієнтам слід консультувати щодо лікування системними протигрибковими засобами разом з усуненням схильних факторів, таких як ГЕРХ, куріння та інгаляційні стероїди.