Гострий панкреатит - REBEL EM - Блог екстреної медицини

блог

Фон гострого панкреатиту:

Визначення: Гострий запальний процес підшлункової залози; заочеревинний орган з ендокринною та екзокринною функцією.

Епідиміологія (Rosen’s 2018)

  • Захворюваність у США: 5 - 40/100 000
  • Смертність: 4-7%
  • Прогресування до важкого захворювання: 10-15% випадків (смертність у цій підгрупі 20-50%)

35% випадків) Камені в жовчному міхурі (

45% випадків)

  • Ліки/токсини
  • Гіпертригліцеридемія
  • Не жовчнокам'яна обструкція (тобто стриктури, маси)
  • Травма
  • Інфекційний

    • Патофізіологія:

    • Фаза 1: Місцеве запалення
      • Результати обструкції підшлункової або жовчних проток або прямої токсичності для клітин підшлункової залози
      • Запалення призводить до активації ферменту підшлункової залози в підшлунковій залозі та протоках
      • Передчасна активація ферменту призводить до автоперетравлення підшлункової залози
    • Фаза 2
      • Перетравлення ферментів призводить до некрозу підшлункової залози
      • Ерозія в судинні структури може також відбуватися, що призводить до крововиливів
    • Фаза 3
      • Вивільнення системних медіаторів запалення
      • синдром системної імунної відповіді та мультисистемна дисфункція органів (тобто гостра ниркова недостатність, серцева дисфункція, ARDS, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція)

    Презентація:

    • Історія + симптоми
      • Біль у животі
        • Зазвичай епігастральний, але може бути RUQ або LUQ
        • По мірі прогресування запалення стане більш дифузним
        • Швидке виникнення болю протягом декількох годин
        • Біль постійний, часто сильний і може іррадіювати в спину
      • Нудота і блювота
      • Пацієнти часто мають анамнез попередніх подібних епізодів
    • Ознаки
      • Аномалії життєво важливих ознак, що залежать від стадії захворювання
        • На початку це може бути нормальним явищем або легкою тахікардією у відповідь на біль
        • Пізніше при захворюванні може розвинутися гіпотонія, тахікардія та відвертий шок
      • Лихоманка низького ступеня поширеності
      • Болісні відчуття в епігастрії з ознаками очеревини або без них
      • Жовтяниця: вказує на непрохідність загальної жовчної протоки як етіологію
      • Геморагічний панкреатит
        • Рідкісне ускладнення
        • Екхімоз/зміна кольору навколо пупка (знак Каллена)
        • Екхімоз/зміна кольору флангу (ів) (знак Грея Тернера)

    Диференціальна діагностика:

    • Патологія живота
      • Перфорований віскус
      • Виразкова хвороба
      • Жовчні коліки
      • Холецистит
      • Холангіт
      • Непрохідність кишечника
      • Аневризма аорти черевної порожнини
      • Позаматкова вагітність
    • Серцево-легенева патологія
      • Гострий інфаркт міокарда
      • ГРДС
      • Перикардит

    Критерії Ренсона (Розен)

    Діагностика:

    • Основні діагностичні критерії (повинні мати принаймні 2 з 3)
      • Ознаки/симптоми, що відповідають панкреатиту
      • Підвищення ліпази:> 3X нормальний діапазон (значення залежить від лабораторії)
      • Візуалізація (КТ) узгоджується з панкреатитом
    • Діагностичні лабораторні тести
      • Амілаза
        • Фермент, що виробляється підшлунковою залозою, слинними залозами, м’язами, кишечником та іншими органами
        • Неспецифічний маркер панкреатиту, який може бути підвищений внаслідок різних процесів захворювання (Matsull 2006)
      • Ліпаза
        • Фермент, більш специфічний для підшлункової залози, ніж амілаза
        • Специфічність: 80-99% залежно від того, де встановлено граничне значення (Matsull 2006)
        • Помилкові негативи можуть виникати на початку захворювання (рівні підвищуються через 4-8 годин від початку запалення)
        • Ступінь підвищення не є показником тяжкості захворювання
      • Рівень тригліцеридів
        • Потрібно отримувати за відсутності жовчнокам’яної хвороби або алкоголю, як імовірна етіологія
        • Рівень> 1000 мг/дл свідчить про те, що причиною може бути гіпертригліцеридемія (Tenner 2013)
    • Критерії Ренсона
      • Допомагає визначити ризик смертності від панкреатиту
      • Вищий бал = більший ризик смертності
      • Необхідні лабораторії: CBC, BMP, печінкова панель, LDH
    • Оцінка BISAP (Ву 2008, Папахрісту 2010)
      • Клінічна оцінка, що використовується для прогнозування смертності від панкреатиту
      • Потрібно менше тестів, ніж критерії Ренсона, але працює однаково добре
    • Візуалізація
      • Звичайні рентгенограми
        • Численні неспецифічні висновки
        • CXR може виявляти плевральний випіт, ателектаз або ГРДС
        • AXR може виявляти кишку, жовчнокам’яну хворобу, кальциновані ділянки підшлункової залози
      • УЗД
        • Субоптимальний метод візуалізації для діагностики панкреатиту, але корисний для встановлення наявності або відсутності жовчовивідних причин
        • США перевершують КТ для виявлення каменів у жовчному міхурі та розширення загальної жовчної протоки (Harvey 1999, Reitz 2011)
        • Отримайте США якомога швидше
          • Одне дослідження показало, що США змінили керівництво у 55% ​​(6/11) випадків (Harvey 1999)
          • Перетворює хворобу, яка управляється з медичної точки зору, на хворобу, яка управляється хірургічно/за допомогою інтервенції

        • Висока підозра на захворювання жовчовивідних шляхів з негативним УЗД повинна викликати магнітно-резонансну халнгіопанкреатографію (MRCP) або ендоскопічну ретроградну холангіо-панкреатографію (ERCP)
      • Комп'ютерна томографія
        • Не слід отримувати у всіх пацієнтів з панкреатитом під час оцінки ЕД
        • Корисно для оцінки інших причин болю в животі та наявності ускладнень (псевдокіста, абсцес, геморагічний панкреатит)
        • Яким пацієнтам з панкреатитом ЕД слід негайно зробити КТ
          • Діагноз панкреатиту невизначений
            • Гемодинамічна нестабільність
            • Органна недостатність (Гіпотонія, ГРН, кровотеча з ШКТ, АКІ)
            • Оцінка Ренсона> 3, BISAP> 3 або APACHE> 8
            • Наявність важкого панкреатиту
          • Турбота про ранні ускладнення

    Управління:

    • Допоміжний догляд
      • Внутрішньовенні рідини
        • Панкреатит спричиняє 3-е відставання рідини від судин, головним чином, через підвищену проникність капілярів
        • Традиційні рекомендації щодо кристалоїдів великого обсягу (250-500 куб.см/год X 12-24 години) видаються недосконалими (Farkas 2014)
        • Більш консервативні підходи до реанімації рекомендують 2 - 4 л збалансованого розчину протягом 24 годин
          • Вводити внутрішньовенно внутрішньовенно болюсно при гіпотонії та виснаженні об’єму
          • Подумайте про раннє введення вазоактивних речовин, якщо це необхідно для підтримки артеріального тиску
      • Протиблювотні засоби
      • Знеболення
        • Біль, часто рефрактерний до традиційних знеболюючих препаратів, і пацієнти, ймовірно, потребують опіатів
        • Якщо пацієнт переносить пероральний прийом, доцільним є пероральне введення аналгезії
    • Оральний прийом
      • Традиційний підхід не рекомендував приймати всередину і рекомендував розміщення назогастрального зонда
      • Останні дані підтверджують раннє ентеральне харчування (Kahl 2003)
      • Рекомендації
        • Якщо пацієнт переносить прийом всередину, негайно починайте
        • Якщо пацієнт не переносить пероральний прийом і має постійне блювоту, НГТ може бути корисним поряд із парентеральним харчуванням
    • Антибіотики
      • Немає доказів використання профілактичних антибіотиків при панкреатиті (Tenner 2013)
      • Некротизуючий панкреатит без ознак інфекції не приносить користі від антибіотиків (Isenmann 2004, Dellinger 2007)
      • Антибіотики слід вводити пацієнтам з інфекційними ускладненнями від панкреатиту або причиною їх панкреатиту (тобто холангітом від жовчнокам’яної хвороби)
    • Оцінка ускладнень
      • Панкреатит - часта причина відмови від алкоголю. Уважно оцініть пацієнта на наявність ознак відміни, якщо в анамнезі вони вживали алкоголь (мовні фасцикуляції, тахікардія, гіпертонія, тривожність тощо)
      • Холангіт
        • Антибіотики широкого спектру дії
        • Хірургічна та інтервенційна радіологічна консультація щодо дренажу
      • ГРДС
    • Жовчнокам’яний панкреатит
      • Усі пацієнти з панкреатитом повинні пройти оцінку патології жовчовивідних шляхів
      • Наявність жовчнокам’яної хвороби слід розглядати як жовчнокам’яний панкреатит, доки не буде доведено протилежне
      • Шукайте супутній холангіт
      • Консультація
        • Зверніться до хірургічного втручання щодо можливого хірургічного втручання
        • Зверніться до гастроентерології щодо можливого ЕРХП, якщо підозрюють непрохідність жовчі (підвищений білірубін> 5,0 мг/дл) (Tenner 2013)
    • Гіпертригліцеридемічний панкреатит
      • Додавання гемфіброзилу 600 мг (ліпідів, що знижують ліпіди)
      • Плазмаферез (плазмообмін)
        • Дозволяє виводити тригліцериди з обігу
        • Потрібен гемодіалізний катетер
      • Інсулінотерапія
        • Знижує рівень тригліцеридів за рахунок зменшення синтезу та прискорення метаболізму
        • Доза: 0,25 одиниць/кг/год (разом з інфузією декстрози)
      • Плазмаферез проти інсулінотерапії
        • Дослідження, що порівнюють плазмаферез та інсулінотерапію, обмежені (Farkas 2017)
        • Плазмаферез є інвазивним, дорожчим, вимагає антикоагуляції та гематології, що ускладнює роботу
        • Подумайте про терапію інсуліном спільно з вашою командою реанімації

    Розпорядження:

    • Поступлення до лікарні
      • Будь-якого пацієнта з ознаками або симптомами важкого панкреатиту слід поміщати в зону з високим наглядом, оскільки декомпенсація є загальним явищем
      • Пацієнти з нездатністю переносити пероральний прийом
      • Пацієнти з болем, рефрактерним до пероральних препаратів
      • Пацієнти без надійного спостереження (тобто ті, хто не має страховки, бездомні пацієнти, хронічні алкоголіки тощо)
      • Пацієнти з жовчнокам’яним панкреатитом
    • Пацієнти, які стабільно переносять пероральний прийом, болі контролюються пероральними препаратами і здатні відстежувати або повертатися до ЕД, можуть бути виписані додому на дієті з низьким вмістом жиру.

    Клінічні очки додому:

    • Панкреатит діагностується за поєднанням клінічних ознак (біль у епігастральній ділянці із променевою віддачею в спину, нудота/блювота тощо) та діагностичних тестів (ліпаза 3x нормальна, КТ)
    • Слід проводити RUQ US з метою пошуку каменів у жовчному міхурі, оскільки ця знахідка суттєво змінює управління
    • У центрі уваги керівництва - підтримуюча допомога. Рідини для внутрішньовенного введення, хоча і є центральними для терапії, слід вводити розумно і титрувати, щоб закінчити перфузію органу
    • Пацієнтів з легким панкреатитом, які переносять пероральний прийом і можуть надійно спостерігати за ними, можуть виписати додому

    Докладніше про цю тему Перевірити:

    • Hemphill RR, Santen SA: Розлади підшлункової залози; у Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Ch) 91: p 1205-1226
    • PulmCrit: Міф про великомасштабну реанімацію при гострому панкреатиті
    • PulmCrit: Гіпертригліцеридемічний панкреатит: чи можемо ми знешкодити бомбу?

    Список літератури:

    1. Matsull WR та ін. Біохімічні маркери гострого панкреатиту. J Clin Pathol 2006; 59: 340. PMID: 16567468
    2. Харві RT, Niller WT. Гостра хвороба жовчовивідних шляхів: початкова КТ та подальше спостереження за УЗ порівняно з початковим ЗС та подальше КТ. Рентгенологія 1999; 213 (3): 831-6. PMID: 10580962
    3. Reitz S та співавт. Зображення жовчних шляхів, підшлункової залози та печінки для хірурга загальної практики. Surg Clin North Am 2011; 91 (1): 59-92. PMID: 21184901
    4. Теннер С та співавт. Керівництво Американського коледжу гастроентерології: лікування гострого панкреатиту. Am J Gastroenterol 2013; 108 (9): 1400-15. PMID: 23896955
    5. Ву БУ та ін. Раннє прогнозування смертності при гострому панкреатиті: велике популяційне дослідження. Gut 2008; 57: 1698-1703. PMID: 18519429
    6. Папахрісту Г.І. та ін. Порівняння показників BISAP, Ranson’s, APACHE-II та CTSI для прогнозування недостатності органів, ускладнень та смертності при гострому панкреатиті. Am J Gastroenterol 2010; 105: 435-51. PMID:
    7. 19861954 Kahl S та співавт. Гострий панкреатит: стратегії лікування. Dig Dis 2003; 21:30. PMID:
    8. 12837998 Isenmann R та співавт. Профілактичне лікування антибіотиками у пацієнтів із прогнозованим важким гострим панкреатитом: плацебо-контрольоване подвійне сліпе дослідження. Гастроентерологія 2004; 126 (4): 997-1004. PMID:
    9. 15057739 Dellinger EP та ін. Раннє лікування антибіотиками при важкому гострому некротизуючому панкреатиті. Ann Surg 2007; 245 (5): 674-683. PMID: 17457158

    Публікація Оцінено: Салім Р. Резайе (Twitter: @srrezaie)