Інтернет-книга критичної допомоги (IBCC)

Інтернет-медична освіта з відділення невідкладної допомоги (ЕД), що має критичну допомогу, травми та реанімацію

ЗМІСТ

Фізіологія фосфатів
Симптоми
Рівень фосфату
Причини гіпофосфатемії
Дослідження етіології
Лікування
Алгоритм
Підкаст
Запитання та обговорення
Підводні камені
PDF цього розділу (або створити індивідуальний PDF)

фізіологія фосфатів

фосфатні основи

99% фосфату знаходиться в клітинах.
Симптоми дефіциту фосфатів є наслідком внутрішньоклітинного дефіциту фосфатів. На жаль, ми можемо виміряти лише рівень позаклітинного фосфату. Це створює певну мінливість серед пацієнтів з гіпофосфатемією:
- Симптоми, як правило, виникають у пацієнтів з хронічною гіпофосфатемією та дефіцитом всього тіла (наприклад, алкоголізм, хронічний прийом антацидів, хронічне недоїдання із синдромом повторного годування).
- Симптоми нечасті у пацієнтів з гострими зрушеннями фосфату з крові (наприклад, діабетичний кетоацидоз).
На практиці часто важко сказати, чи є гіпофосфатемія загальним дефіцитом організму або тимчасовим фосфатним зрушенням. Враховуючи потенційні наслідки справжнього дефіциту фосфатів, як правило, краще помилятися на стороні поповнення фосфатів.

ендокринна фізіологія

Найпоширеніші ендокринні причини гіпофосфатемії такі:
(1а) Гіперпаратиреоз - як показано вище, це може спричинити гіпофосфатемію та гіперкальціємію.
(1b) Синдром голодної кістки
- Виникає відразу після резекції аденоми паращитовидної залози, яка спричиняла гіперпаратиреоз.
- Відбувається мінералізація кісток, яка втягує фосфат і кальцій у кістку.
- Клінічно це слід легко розпізнати, оскільки це відбувається в безпосередній післяопераційний період після операції на паращитовидній залозі.
(2) Дефіцит вітаміну D - це спричиняє порушення всмоктування фосфатів у кишечнику та посилення екскреції фосфатів.
(3) Онкогенна остеомаляція
- Надзвичайно рідкісне паранеопластичне розлад, яке зазвичай виникає при невеликих доброякісних пухлинах.
- Пухлина виділяє фосфатурові гормони, які зменшують ниркову абсорбцію фосфату та синтез 1,25-ОН-вітаміну D.
- Клінічна картина: гіпофосфатемія з парадоксально низьким рівнем 1,25-ОН-вітаміну D (це парадоксально, оскільки зазвичай гіпофосфатемія стимулює підвищення рівня 1,25-ОН-вітаміну D).

симптоми

неврологічний

Судоми, парестезії, тремор
Плутанина, дизартрія, ступор, кома
Може сприяти розвитку центрального понтієвого мієлінолізу

серцевий

Порушення скоротливості, серцева недостатність
Аритмія (суправентрикулярна та шлуночкова тахікардія)

мускулистий

Рабдоміоліз
- Рідкісні; Може маскувати діагностику гіпофосфатемії шляхом вивільнення фосфату з м’язів!
М'язова слабкість, включаючи діафрагму
- Іноді може сприяти важкому відлученню

інші рідкісні прояви

рівень фосфату

Перевіряючи рівень фосфату, розгляньте можливість отримання повної електролітної панелі (включаючи Ca/Mg/Phos). Порушення електролітів, як правило, виникають парами і трійнятами («електролітичний розлад»).

коли слід перевіряти фосфат ?

При розпочатому харчуванні у пацієнтів із ризиком розвитку синдрому повторного годування.
Пацієнти з діабетичним кетоацидозом або гіперосмолярним гіперглікемічним некетотичним синдромом (ГГНС).
Пацієнти на постійній нирковій замісній терапії (КРТ).
Можливо, один раз під час прийому для всіх пацієнтів, які вступають до реанімації?

Якщо є клінічне занепокоєння симптомами через гіпофосфатемію.
- У пацієнтів із труднощами при відлученні від вентиляції (деякі дані показують, що гіпофосфатемія може бути фактором, що сприяє появі слабкості діафрагми).

помилкова гіпофосфатемія (псевдогіпофосфатемія)

Нечасто
Потенційні причини: гіпербілірубінемія, маніт, парапротеїни, гострий лейкоз

причини гіпофосфатемії

переміщення фосфату в клітини

Інсулін
- Діабетичний кетоацидоз
- Синдром повторного годування
Гострий респіраторний алкалоз
Синдром голодної кістки (s/p операція при гіперпаратиреозі)

знижене поглинання шлунково-кишкового тракту

Недостатнє пероральне споживання
Хронічна діарея
Наркотики
- Хронічне вживання антацидів, що містять кальцій, магній або алюміній

збільшення ниркової втрати

Діурез або діаліз
- Діуретики (петльові діуретики, ацетазоламід, тіазиди)
- Осмотичний діурез (гіперосмолярний гіперглікемічний некетотичний синдром, тобто HHNS)
- Аутодіурез після ятрогенного об’ємного перевантаження
- Пост-АТН або пост-обструктивна поліурія
- Переохолодження («холодний діурез»)
- Постійна нирково-замісна терапія (КРТ) - особливо тривалі високоінтенсивні пробіги щодо інтоксикації
Дисфункція проксимальних канальців (RTA типу II, також відомий як синдром Фанконі)
Гіперпаратиреоз
Ліки
- Аміноглікозиди
- IV залізо
- Тенофовір
- Хіміотерапевтичні засоби (особливо іматиніб, інгібітори VEGF та цільові інгібітори рапаміцину, такі як темсіролімус)
Онкогенна остеомаляція

багатофакторний

Алкоголізм
Дефіцит вітаміну D
Критична хвороба більшості типів:
- Сепсис, системне запалення
- Травма (особливо травма голови)
- Велика хірургічна операція (особливо кардіоторакальна, аортальна або печінкова)
- Опіки

дослідження етіології

Як правило, причину гіпофосфатемії можна визначити шляхом анамнезу та огляду лабораторій та ліків. У рідкісних ситуаціях, коли гіпофосфатемія зберігається, а причина незрозуміла, може бути корисним дробове виведення фосфату (Fe-Phos).

фракційне виведення фосфату

Розраховано так само, як і дробове виведення натрію (FeNa)
- Ви можете використовувати будь-який калькулятор для FeNa (просто вставте фосфат замість натрію).
- Або ви можете використовувати цей онлайн-калькулятор для дробового виведення фосфату.
Fe-Phos повинен бути Fe-Phos
Fe-Phos> 5%: Ниркова втрата фосфату
Слід враховувати багатофакторну етіологію незалежно від Fe-Phos.

лікування

застереження

Значна гіпофосфатемія (наприклад, фосфатна ниркова недостатність
- Фосфат слід вводити лише у випадку справжньої необхідності, оскільки у цих пацієнтів з часом розвивається гіперфосфатемія.
(2) Гіперкальціємія
- Збільшення фосфату може ризикувати випаданням кальцій-фосфату в тканини (кальцифілаксія).
- Намагайтеся зберігати кальцієво-фосфатний продукт Гіпокальціємія
  - Швидка інфузія IV фосфату може знизити рівень кальцію.
  - Якщо гіпотонія виникає під час інфузії IV фосфату, враховуйте можливість гіпокальціємії.
внутрішньовенне введення фосфату
- Показання:
  - Важка гіпофосфатемія (початкова доза 30 мМ фосфату, що вводиться протягом 4 годин
  - Фосфат> 1,5 мг/дл (початкова доза 15 мМ фосфату, що вводиться протягом 2 годин
- Повторіть електроліти та надайте більше, якщо потрібно. Пацієнтам з важкою гіпофосфатемією часто потрібні кілька доз (наприклад, загальна кількість 60-90 мМ).
- Напевно, слід вводити повільно:
  - Джерела не погоджуються щодо безпечної швидкості інфузії. 1
  - Швидка інфузія може спричинити транзиторну гіперфосфатемію (що призводить до гіпокальціємії). Однак дослідження показують, що інфузія зі швидкістю до 20 мМ/год є безпечною. Швидкість 7,5 мМ/год є безумовно безпечною (як рекомендується в алгоритмах тут): 2
оральний фосфат
- Використовується, якщо немає вказівки на внутрішньовенний фосфат (перераховані вище).
- Висока біодоступність, але, як правило, викликає діарею.
- Випускається з кроком 8 мМ фосфату. Залежно від рівня калію у пацієнта може бути обраний один із наступних варіантів:
  - (а) пакет PHOS-NAK (8 мМ фосфату, 7 мекв калію, 7 мекв натрію)
  - (b) Пероральна рідина фосфату натрію
  - (c) Пероральна рідина фосфату калію
- Дозування приблизно залежить від рівня фосфату у пацієнта, наприклад:
  - Фосфат 16 мМ q6 год
  - Фосфат> 1,5 мг/дл (8 мМ q8 год
- Пацієнтам із синдромом активного повторного годування рекомендують застосовувати більш високі дози, ніж інше, якби було показано, виходячи виключно з рівня фосфатів.
алгоритм

подкаст

Слідуйте за нами на iTunes

Епізод подкастів

питання та обговорення

Щоб зробити цю сторінку маленькою та швидкою, запитання та обговорення цієї публікації можна знайти на іншій сторінці тут.
- Пацієнти з алкоголізмом, діабетом або гіпотрофією можуть спочатку мати нормальний рівень фосфатів, але гіпофосфатемія розвивається пізніше під час госпітального курсу (після прийому вуглеводів та/або інсуліну).
- Не ігноруйте можливість синдрому повторного годування у пацієнтів з гіпофосфатемією після початку харчування. У цій ситуації можуть знадобитися інші електроліти та тіамін.
- При важкій гіпофосфатемії, яка лікується в/в переповненням, може знадобитися кілька доз. Не вважайте, що разова доза буде ефективною.