Гіперкаліємія від дієтичних добавок

Вівек Батра

1 Громадські лікарі Джона Хопкінса, лікарня Джонса Гопкінса

Віпін Вілгран

1 Громадські лікарі Джонса Гопкінса, лікарня Джонса Гопкінса

Анотація

Гіперкаліємія - загальна проблема електролітів у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок. Як правило, це спричинено ліками у пацієнтів із поганою функцією нирок. Пацієнти із супутніми захворюваннями, такими як серцева недостатність та діабет, схильні до проблем з електролітами. Замінники солі та дієтичні добавки є рідкісними причинами гіперкаліємії, але ми припускаємо, що вони є недостатньо визнаними та недостатньо діагностованими причинами у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Звіт про наш випадок та огляд літератури ілюструє, що ретельна дієта в анамнезі необхідна пацієнтам з електролітними порушеннями, особливо гіперкаліємією.

Вступ

Гіперкаліємія - це серйозне захворювання, що вимагає раннього розпізнавання та лікування. Симптоми гіперкаліємії неспецифічні, включаючи м’язову слабкість, нездужання та серцебиття. Якщо його не лікувати, це може призвести до небезпечних для життя аритмій та зупинки серця. Вік, діабет, хронічні захворювання нирок, серцева недостатність та такі ліки, як нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), бета-блокатори та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів тісно пов’язані з гіперкаліємією. Зазвичай люди потребують від 2000 до 3500 мг на добу (50–90 мекв) калію, якщо функція нирок нормальна. Замінники солі та дієтичні добавки становлять реальну небезпеку для пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, оскільки вони можуть спричинити сильну гіперкаліємію.

Презентація справи

68-річний чоловік із Непалу з нещодавнім діагнозом: неішемічна кардіоміопатія, хронічна хвороба нирок II стадії, інсулінозалежний цукровий діабет та гіпертонія потрапив до лікарні з приводу повторної гіперкаліємії (три окремі госпіталізації за один місяць).

Під час першого прийому було зазначено, що вміст калію в сироватці крові становив 6,7 ммоль/л, а креатиніну в сироватці крові 1,1 мг/дл. Це було пов’язано з його серцевими препаратами (інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту та антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів), які були припинені, і йому порадили дієту з низьким вмістом солі з обмеженим споживанням рідини. Під час планових лабораторних обстежень у його лікаря первинної медичної допомоги приблизно через тиждень було виявлено рецидивуючу гіперкаліємію (7,2 ммоль/л, креатинін у сироватці 1,1 мг/дл). Оскільки у нього відбулися зміни на електрокардіограмі (ЕКГ), він лікувався глюконатом кальцію, а також медичним лікуванням, що включало суспензію полістиролу натрію та інсулін/декстроза.

Під час третього прийому його вміст калію становив 6,9 ммоль/л з креатиніном у сироватці 1,1 мг/дл. Детальна історія хвороби показала, що його ліки включали аспірин, бета-блокатор, петльовий діуретик, інсулін, статини та метформін. Він заперечив будь-яке недавнє використання нестероїдних протизапальних засобів та визнав дієту з низьким вмістом натрію та калію. Його кардіоміопатія була добре компенсована, і у нього не було задишки, нападоподібної нічної задишки або набряків ніг. Після стабілізації та нормалізації рівня калію (подібне лікування, як зазначено вище), його прийняли для подальшого лабораторного дослідження.

Лабораторне дослідження виявило креатинін у сироватці крові 1,1 мг/дл, азот сечовини крові 35 мг/дл, натрій у сироватці 133 мекв/л, осмоляльність сироватки 286 мОсм/кг, магній 1,6 мг/дл, кальцій 9,4 мг/дл, гемоглобін 10,4 г/дл, кількість лейкоцитів 5 к/мм3, тромбоцити 220 к/мм3, рН сечі шість, натрій у сечі 102 мекв/л, калій у сечі 39,1 мекв/л, і креатиніну в сечі 76 мг/дл. За оцінками, транстубулярний градієнт калію (TTKG) був вище семи. Рівень креатинінфосфокінази, реніну, альдостерону, кортизолу, сечової кислоти та фосфору в сироватці крові був у межах норми. Гемоглобін А1с становив 8,1%, із відзначеною 2+ протеїнурією. Використовуючи рівняння модифікації дієти при нирковій хворобі (MDRD), швидкість клубочкової фільтрації була розрахована близько 70 мл/хв/1,73 м2. ЕКГ показала інтервал QTc 421 мс та тривалий інтервал PR 244 мс під час його третього прийому.

Під час подальшого опитування пацієнта під час госпіталізації пацієнт визнав, що протягом останніх кількох тижнів використовував замінник солі. Замінник солі, який він вживав, містив 610 мг калію в ¼ чайної ложки (1,2 г). У цього конкретного пацієнта, у якого вже існувала кардіоміопатія, хронічна хвороба нирок II стадії та супутнє вживання бета-блокаторів, замінник солі призвів його до важкої гіперкаліємії та багаторазового прийому. Ретельний анамнез дієти, включаючи вживання добавок, дієтичних замінників, рослинних препаратів та продуктів, що продаються без рецепта, є важливим для пацієнтів з проблемами електролітів. На це дослідження від пацієнта була отримана інформована згода.

Обговорення

Важка гіперкаліємія, що визначається як вміст калію в плазмі більше 6,0 мМ, може призвести до аритмій, що загрожують життю. Порушення виведення нирок, як правило, є причиною гіперкаліємії. Наркотики (нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та бета-блокатори) також можуть викликати гіперкаліємію у відповідних умовах. Пацієнти з діабетом, хронічними захворюваннями нирок та серцевою недостатністю особливо схильні до гіперкаліємії. Дієтичні добавки, такі як замінники солі, є рідкісними причинами гіперкаліємії, хоча вони можуть потенційно загрожувати життю. Навіть зупинку серця зафіксовано від екзогенних добавок калію [1].

Огляд літератури показує, що замінники солі та добавки для нарощування м’язів можуть спричинити сильну гіперкаліємію [2]. Пацієнти, як правило, не знають про побічні ефекти цих продуктів, а тому клініцисти повинні бути пильними, щоб порадити пацієнтам із хронічними захворюваннями нирок уникати цих добавок. Токсичність калію може спричинити генералізовану слабкість, параліч, нудоту, блювоту та ілеус, але в більшості випадків вона проявляється безсимптомно.

Гіперкаліємія часто виявляється при регулярному лабораторному моніторингу або класичних змінах ЕКГ [3]. Висновки ЕКГ при гіперкаліємії включають високі зубці Т, подовжений інтервал PR, скорочення інтервалу QT та зменшення амплітуди зубців Р. Шлуночкові ритми (синусоїди) із широкими складними комплексами QRS, фібриляція шлуночків та асистолія можуть спостерігатися у нелікованих або важких випадках гіперкаліємії [4].

Повідомлялося про випадки гіперкаліємії при застосуванні замінників солі у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ. Цікаво, що калій у сироватці повернувся до вихідного рівня після припинення замінників солі. Запропоноване в цих випадках лікування полягає в тому, щоб зупинити замінник солі та не помилково вивести інгібітори АПФ в довгостроковій перспективі, враховуючи серцево-нирковий захист інгібіторів АПФ [5]. Замінники солі містять близько 70 мекв/чайну ложку хлористого калію [6]. Щоденне споживання калію пацієнту з нормально функціонуючими нирками рекомендується приблизно від 2000 до 3500 мг на день (від 50 до 90 мекв) [7]. Звичайні нирки можуть підтримувати баланс калію, якщо споживання повільно збільшувати до 500 мекв/день протягом тривалого періоду. Ця здатність нирок справлятися зі смертельною дозою калію називається адаптацією К + [8]. Порушені функції нирок не можуть гостро впоратись із надлишком калію, а отже споживання замінників солі може призвести до гіперкаліємії.

Лікування гіперкаліємії від передозування через потрапляння замінників калієвої солі включає хлорид кальцію для стабілізації серцевої мембрани, якщо відзначаються зміни ЕКГ, декстрози та інсуліну у воді та корекції ацидозу розчином бікарбонату натрію. Методи допомагають контролювати гострі аритмії. Надлишок калію видаляється або за допомогою іонообмінних смол, або механічним шляхом за допомогою гемодіалізу [9].

Хоча це трапляється рідко, смертельна гіперкаліємія сталася від використання замінників солі. У більшості випадків у літературі, коли мала місце гіперкаліємія, це пов’язано з масовим поглинанням добавки калію у хворих на самогубство з нормальною функцією нирок. У пацієнтів із порушеннями функції нирок або серцевою недостатністю існує ще більший ризик гіперкаліємії, що загрожує життю. У повідомленні про випадок підкреслюється, що однієї столової ложки Nu-Salt було достатньо для розвитку гіперкаліємії із летальним наслідком у пацієнта-суїцида з нормальною функцією нирок [10].

Висновки

Для з’ясування причини гіперкаліємії важливий ретельний анамнез. Хоча історично вважається рідкісною причиною гіперкаліємії, ми припускаємо, що замінники солі є недостатньо визнаною та недодіагностованою етіологією, що сприяє гіперкаліємії у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Деякі ліки від серцевого та артеріального тиску ще більше ускладнюють гіперкаліємію, викликаючи "ідеальну бурю"; а отже, історія дієти має важливе значення для пацієнтів, які страждають від електролітних проблем.

Подяка

Автори висловлюють подяку пані Беккі Шенк за допомогу у справі.

Примітки

Вміст, опублікований у Cureus, є результатом клінічного досвіду та/або досліджень незалежних осіб або організацій. Cureus не несе відповідальності за наукову точність або надійність даних або висновків, опублікованих тут. Весь вміст, опублікований у Cureus, призначений лише для навчальних, дослідницьких та довідкових цілей. Крім того, статті, опубліковані в Cureus, не слід вважати підходящою заміною поради кваліфікованого медичного працівника. Не ігноруйте та не уникайте професійних медичних порад через вміст, опублікований у Cureus.

Автори заявили, що не існує конкуруючих інтересів.

Етика людини

Згоду отримали всі учасники цього дослідження