Геморагічний діатез як сучасний симптом неонатального холестазу

Лізбет Клер Фавері

Вільний університет Брюсселя, Universitair Ziekenhuis Brussel, Брюссель, Бельгія.

Іван Ванденплас

* Департамент педіатрії, Universitair Ziekenhuis Brussel, Брюссель, Бельгія.

Анотація

Немовля 4-тижневого віку із порушенням згортання крові, спричиненим дефіцитом вітаміну К. Дефіцит вітаміну К був спричинений холестазом новонароджених внаслідок атрезії жовчних шляхів. Жовтяниця, гепатомегалія та блідий стілець є переважними симптомами атрезії жовчних шляхів, жоден з яких не був розпізнаний у нашого пацієнта до прийому. Однак у пацієнта спостерігалася кровотеча, спричинена дефіцитом вітаміну К. Вона була повністю вигодована на грудному вигодовуванні і отримувала адекватні дози вітаміну К при народженні та у віці від 1 тижня. У разі геморагічного діатезу внаслідок холестазу новонароджених важливо своєчасне виявлення основних порушень, що піддаються лікуванню, зокрема атрезії жовчних шляхів, оскільки раннє хірургічне втручання призводить до кращого прогнозу. Скрупульозний анамнез та ретельний фізичний огляд можуть бути вирішальними для ранньої діагностики та подальшого втручання.

ВСТУП

Дефіцит вітаміну К та порушення згортання крові при холестазі виникають внаслідок порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів, спричиненого зменшенням дренажу жовчі. Зазвичай він розвивається в кінці хвороби і може призвести до сильної кровотечі [1].

Холестаз новонароджених може загрожувати життю і зазвичай проявляється жовтяницею, темною сечею, блідими випорожненнями та гепатомегалією, що є наслідком зменшення дренажу жовчі, спричиненого пошкодженням гепатоцитів або обструкцією жовчних шляхів [2].

Атрезія жовчних шляхів є найважливішою диференціальною діагностикою холестазу новонароджених [3]. Причина залишається невідомою. Клінічним проявом атрезії жовчовивідних шляхів є жовтяниця, позаахолічний стілець і темна сеча та гепатомегалія [4].

Ми повідомляємо про нетипову презентацію жовчної атрезії.

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

4-тижневу дівчинку направили через синій болючий набряк правої пахвової западини (рис. 1). Травматизму в анамнезі не було, інших ознак та симптомів не було.

Вона народилася за допомогою кесаревого розтину через провал пологів. Вітамін К вводили при народженні (1 мг перорально) та щодня, починаючи з 7-го дня (150 мкг перорально), як рекомендовано бельгійським керівництвом для здорових немовлят на грудному вигодовуванні. Пацієнтка перебувала виключно на грудному вигодовуванні.

Під час фізикального огляду ми побачили блідого, лише злегка жовтяницю немовляти з великим, не коливається набряком (10 × 7 см) з центральною гематомою в правій пахвовій западині. На піднебінні було кілька петехій. Печінка була збільшена (4 см під реберним краєм), спленомегалії не було. Решта фізичного огляду була нічим не примітна. Глиняний жирний стілець повідомлявся з народження, жовтяниця раніше не була визнана.

Аналізи крові показали анемію, важкі порушення згортання крові, незначно підвищений рівень печінкових ферментів та чітку гіпербілірубінемію (табл. 1).

Таблиця 1

Лабораторні значення при надходженні та після введення вітаміну К IV

APTT: активований частковий тромбопластиновий час, PT: протромбіновий час, ASAT: аспартатамінотрансфераза, ALAT: аланінамінотрансфераза, γ-GT: гамма-глутамілтранспептидаза, Alk. фосф .: лужна фосфатаза, ЛД: лактатдегідрогеназа.

Гепатобіліарна сцинтиграфія. (A) 4 години після ін’єкції, (B) 6 годин після ін’єкції радіофармакону, (C) 90 хвилин після ін’єкції.

Порушення згортання крові лікували 1 міліграмом вітаміну К внутрішньовенно двічі на день. Лабораторні показники показали нормалізацію протромбінового часу (PT) та активованого часткового тромбопластинового часу (aPTT) після введення вітаміну К. Свіжа заморожена плазма на даний момент не давалася. Анемію лікували переливанням еритроцитів.

Пацієнта перевели в університетську лікарню, де була проведена біопсія печінки, яка показала великий холестаз, протокову реакцію, гігантсько-клітинну трансформацію та помірний фіброз, отже, атрезію жовчі. Пацієнт пройшов успішну гепатопортоентеростомію Касая у віці 5 тижнів.

ОБГОВОРЕННЯ

Оскільки рівень вітаміну К при народженні низький, а виключно немовлята, що перебувають на грудному вигодовуванні, мають ще більший ризик розвитку дефіциту вітаміну К, стандарт догляду полягає у введенні 1 міліграма вітаміну К перорально всім немовлятам при народженні та 150 мікрограмів перорально щодня з віку 1 тиждень у разі годування груддю [1,2].

Раніше повідомлялося про немовлят із крововиливами з дефіцитом вітаміну К, спричинених холестазом. Однак ці немовлята або не отримували профілактики вітаміну К [4], або меншої дози [5].

Пацієнтка, про яку йдеться в цій статті, отримувала виключно грудне вигодовування, і тому отримувала відповідну дозу вітаміну К при народженні та щодня з віку 1 тижня відповідно до бельгійських рекомендацій. Однак на 4-му тижні життя у неї з’явилася гематома, яка, як було показано, спричинена дефіцитом вітаміну К як наслідком атрезії позапечінкової жовчної протоки. Геморагічний діатез виник внаслідок відсутності дренажу жовчі та подальшої мальабсорбції жиру, що призвело до дефіциту вітаміну К, оскільки вітамін К є жиророзчинним вітаміном. Він діє як кофактор для ферменту, який перетворює залишки глутамілу в декілька факторів згортання (II, VII, IX, X). Отже, крововилив є наслідком коагулопатії, спричиненої зменшенням факторів згортання, залежних від вітаміну К [5]. Дослідження коагуляції показали зниження активності факторів зовнішнього шляху (фактор VII), що призвело до тривалого ПТ, а також тривалого АРТТ через дефіцитний фактор IX.

Пацієнт показав стілець глинистого кольору як ранній ознака зменшення виведення жовчі з кишечника, що не було визнано до прийому. Клінічна жовтяниця була лише помірною, незважаючи на підвищений рівень білірубіну через анемію. Була помірна гепатомегалія.

Холестаз новонароджених визначається як кон'югована гіпербілірубінемія, яка зберігається протягом перших 2-3 тижнів життя. Розлад зазвичай проявляється жовтяницею, гепатомегалією та глинистим стільцем. Частота виникнення холестазу у новонароджених становить 1: 2500 живонароджених. Найпоширенішими причинами є атрезія жовчних шляхів та неонатальний гепатит [2]. Існує безліч причин холестазу новонароджених, включаючи інфекційні, генетичні та метаболічні захворювання. Однак жовчну атрезію слід диференціювати від інших причин, оскільки раннє втручання призводить до кращого прогнозу [4,6,7]. Частота жовчної атрезії коливається приблизно від 1: 5000 живонароджених на Тайвані до приблизно 1: 18000 живонароджених у Західній Європі [7]. Дівчата трохи ефективніші [4]. Клінічна тріада атрезії жовчовивідних шляхів незабаром після народження складається з жовтяниці, ахолічного стільця та гепатомегалії. Після цього втрата ваги, спленомегалія та асцит (через портальну гіпертензію) та крововиливи розвиваються як пізніші ознаки [4].

Першим кроком у гострому лікуванні кровотечі, що загрожує життю, має бути стабілізація стану пацієнта. Важливо визнати основний дефіцит вітаміну К і швидко вводити вітамін К внутрішньовенно для посилення коагуляції та зупинки кровотечі.

По-друге, скрупульозний анамнез для лікування жовтяниці, кольору стільця та сечі та ознак підвищеної схильності до кровотеч та ретельне фізичне обстеження є важливими для виявлення ознак холестазу. Швидка діагностика важлива не лише у випадку атрезії жовчних шляхів; ранні допоміжні заходи можуть запобігти ускладненням та корисні для інших причин неонатального холестазу [2].

Північноамериканське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (NASPGHAN) рекомендує провайдерам первинної медичної допомоги проводити скринінг холестазу у будь-якої немовляти, яка має жовтяницю ≥ віку 2 тижнів [2].

Окрім лабораторних досліджень, які допомагають оцінити гепатобіліарну функцію (загальний та кон'югований білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, лужна фосфатаза та гамма-глутамілтранспептидаза) ультразвукове дослідження черевної порожнини може бути проведене як початковий, легко доступний, неінвазивний тест. Однак важливо усвідомити, що УЗД черевної порожнини не може виключити обструкцію жовчовивідних шляхів [3]. Можливо, важко розрізнити атрезію жовчі та гепатит новонароджених. Гепатобіліарна сцинтиграфія може надати додаткову інформацію для диференціації атрезії жовчі від неонатального гепатиту та інших причин холестазу. Якщо після вищезазначених досліджень є підозра на атрезію жовчних шляхів, слід виконати пероперативну холангіографію, золотий стандарт діагностики атрезії жовчних шляхів. Немає доказів того, що діагностична лапаротомія шкідлива для немовлят з ідіопатичним неонатальним гепатитом [8].

Згідно з NASPGHAN, жоден із шляхів, здається, не є явно кращим для діагностики станів, що ведуть до холестазу. Пильність має вирішальне значення для виявлення цих пацієнтів, а також вибору відповідного та своєчасного діагностичного обстеження та направлення до дитячого гастроентеролога [2].

Кровотеча з-за дефіциту вітаміну К є незвичним симптомом холестазу новонароджених, який зазвичай проявляється жовтяницею та глинистим стільцем. Лікування кровотечі полягає у введенні вітаміну К для посилення згортання. Дуже важливо також визнати основний холестаз поряд з причинами, що вимагають раннього лікування, оскільки раннє втручання призводить до кращого прогнозу в деяких випадках, наприклад, при атрезії жовчних шляхів. Виконання методичного та комплексного діагностичного дослідження, бажано дитячого гастроентеролога, є надзвичайно важливим. Крім того, важливо усвідомити, що УЗД черевної порожнини не може виключити атрезію жовчних шляхів, і що якщо є сумніви, слід проводити холангіографію.