Гастропексія

Пов’язані терміни:

Очеревина
Стравохід
Пневмоторакс
Шлункова дилатаційна вульва
Спленектомія
Пілор
Живіт
Черевна стінка
Залиште шви

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Лапароскопія

Тодд Р. Тамс DVM, DACVIM, Кларенс А. Роулінгс DVM, PhD, DACVS, в ендоскопії дрібних тварин (третє видання), 2011

Потенційні інтраопераційні ускладнення

Оскільки ця процедура LAG є відносно простою та швидкою для хірурга, який пройшов базові курси ендоскопії, інтраопераційні ускладнення трапляються рідко. Найбільш вірогідним ускладненням є проникнення антрального просвіту під час розрізу через сироватковий шар або під час накладання швів. Якщо слизова оболонка розрізана, її слід закрити простим безперервним способом розсмоктувальним мононитним швом 3-0 або 4-0. Уникання розміщення голки через слизову вимагає обережного розміщення голки через підслизову оболонку, яка була розсічена зі слизової. Неправильного розташування гастропексії на антральному відділі можна уникнути, провівши вказівний палець через розширену ділянку троакара для пальпації шлунково-печінкової зв’язки. Менш критичною проблемою під час операції є прихованість антрального відділу сальником, тонкою кишкою або товстою кишкою. Ці конструкції переміщуються каудально і вліво за допомогою 10-мм щипців. Може допомогти незначне обертання до м’якого лівого бокового схилення. Крововилив, який зменшує привабливість гастропексичного зображення, можна запобігти, уникаючи судин та використовуючи точкову електрокаутеризацію дрібних судин під час розширення ділянки троакара.

Хірургія шлунка

Трубна гастропексія (22–26-французький катетер Фолі)

Техніка

Трубна гастропексія не вважається прийнятною методикою «пекси», якщо це не робиться одночасно з частковою резекцією шлунка. За таких обставин гастростомія трубки може бути корисною для загоєння ран, тримаючи рештки шлунка декомпресованими.

Покладіть повної товщини кисетний шов у середній відділ антральної області, використовуючи 2-0 або 3-0 нерассасывающийся шов. Цей шов залишають розв’язаним (рис. 68-7).

Протягніть кінчик катетера Фолі через невеликий правий паракостальний розріз за допомогою щипців Кармальта, приблизно 4 см каудально до реберної дуги і 4 см поперечно від розрізу.

Зробіть колотий розріз в середині зони шва гаманця і просуньте через нього кінчик катетера Фолі в шлунок (див. Рис. 68-7).

Надуйте балонну частину катетера.

Щільно намалюйте гаманець і зав'яжіть його.

Перемістіть живіт до черевної стінки з витягуванням на катетері Фолі.

Помістіть шість-вісім перерваних швів між шлунком, обов’язково проникаючи до підслизової оболонки та черевної стінки. Використовуйте нерассасывающийся шовний матеріал №1 або 1-0 (див. Рис. 68-7).

Зав'яжіть шви, починаючи дорсально і закінчуючи вентрально.

Прикріпіть катетер до шкіри за допомогою тракційного шва.

Циркукостальна гастропексія

Техніка

Помістіть два утримуючі шви з використанням 1-0 або 2-0 нерассасывающегося шовного матеріалу в антральному відділі приблизно на 6 см один від одного і посередині між меншою і більшою кривизною.

Зробіть розріз 3 × 3 см через сироватково-м’язовий шар, утворюючи I-подібну конфігурацію (рис. 68-8, вставка).

Серомускулярні клапті утворюються шляхом ретельної дисекції між м’язовою та підслизовою оболонками. Накладіть по два шви на кожен клапоть.

Ізолюйте вентраль 11 або 12 ребра до костохондрального з’єднання і поверніть його збоку двома затискачами для рушників, розміщеними на 6 см один від одного.

Розкрийте ребро від 4 до 5 см, прорізавши очеревину і м’яз.

Тупим розтином видаляють всю тканину, прикріплену до ребра.

Проведіть по одній руці кожного шва під ребро.

Покладіть ще один прошивний шов посередині серомускулярного клаптя, виявленого з боку більшої кривизни. Це розміщення допомагає натягнути цей клапоть навколо оголеного ребра.

Як тільки клапоть буде натягнутий навколо ребра, зав'яжіть два утримуючі шви.

Зашийте сером'язовий клапоть до протилежного клаптя, використовуючи 2-0 синтетичний розсмоктуючий або нерассасывающийся шов (див. Рис. 68-8). Використовуйте простий перерваний шовний малюнок на всю товщину.

Зашийте очеревину і мускулатуру на латеральному аспекті завершеного відновлення клаптя на серо-м’язовий шар шлунка шістьма-вісьма швами. Це перекриває та підтримує лінію накладання швів на м’язово-м’язовий клапан.

Гастропексія петлі пояса

Техніка

Поясова м'язова петля утворюється шляхом проведення двох паралельних поперечних розрізів на відстані 2-3 см один від одного і довжиною 2-3 см через очеревину та фасцію поперечного м'яза живота.

Тупо відокремте ножицями м’язові волокна (рис. 68-9A).

Зробіть 2 × 4 см язикоподібний сером’язовий клапоть з основою клаптя вздовж більшої кривизни антрального відділу (рис. 68-9B).

Гілка шлунково-епіплоїчної артерії розташована в центрі клаптя.

Створюючи клапоть, зробіть основу трохи ширше кінчика язикоподібної стулки.

Проведіть шлунковий клапоть крізь петлю пояса в напрямку від черепа до каудального напрямку (рис. 68-9C).

Клапоть тепер розміщений над початковим анатомічним розташуванням і прикріплений до сусідньої сером’язової тканини за допомогою синтетичного розсмоктуючого або нерозсмоктувального шва 1-0 мононитками (рис. 68-9D).

Гастропексія м’язового клаптя

Техніка

Зробіть П-подібний розріз через очеревину і поперечний м’яз живота, каудально до 13-го ребра з правого бічного боку.

Підривайте і відображайте м’язовий клапоть вентрально.

Попередньо встановіть два горизонтальні шви на матраці, використовуючи 1-0 нерассасывающегося матеріалу, від основи U через сером’язовий шар антрального відділу та проведіть антральний отвір збоку до правої черевної стінки (Рис. 68-10A).

Зв’яжіть шви і закріпіть їх на стінці тіла (рис. 68-10B).

Закріпіть решту основи U до стінки шлунка, використовуючи простий безперервний шовний малюнок (рис. 68-10C).

Піднесіть м’язовий клапоть до шлункової поверхні, просунувши його на кілька міліметрів за попередню шовну лінію.

Пришийте клапоть тим же матеріалом до стінки шлунка, щоб закрити міотомію (рис. 68-10C).

Розрізна гастропексія

Техніка

Зверніться до процедури розрізування гастропексії, як описано щодо грижі діафрагми в главі 66 .

Розрізна гастропексія при розширенні шлункової вольви відрізняється тим, що завжди робиться з правого боку (тобто, антрального відділу праворуч від стінки тіла), як і для інших описаних тут гастропексичних методів.

Профілактична гастропексія

Техніка

Це можна зробити у самки собаки під час стерилізації, розширивши розріз краніально.

У літніх стерилізованих сук або собак-самців можна використовувати лапароскопічну або лапроскопічну техніку.

Техніка, що допомагає лапароскопічно, включає два невеликі розрізи, один лише каудально до пупка (2-3 см), а інший приблизно до 3-4 см каудально до останнього ребра і просто бічно від прямого м’яза живота.

Розріз по середній лінії дозволяє розмістити канюлю трохара (діаметром 10–12 мм) з подальшою перитонеальною інфузією вуглекислого газу. Помістіть камеру та джерело світла через цю канюлю. Проведіть іншу канюлю трохара через невеликий розріз за правим ребром. Вставте щипці Бабкока через цю канюлю.

Визначте антральний отвір і потягніть до розрізу за останнім ребром за допомогою щипців Бабкока. Розширте цей розріз до 4-6 см у довжину, щоб дати можливість частково екстеріоризувати пілоричний антрум.

Помістіть два закріплюючі шви в антральний відділ, щоб між швами можна було зробити 4–5-сантиметровий розріз серед м’язів.

Зшийте зрізані краї сировинно-м’язового шару на очеревину і поперечний м’яз живота. Зашийте коси м’язи живота та підшкірну клітковину та шкіру, щоб закрити розріз. Регулярно закривайте розріз середньої лінії alba alba.

Післяопераційний догляд та ускладнення

Короткий термін

Ретельно стежте за мінімальними 4 днями за серцевими аритміями, особливо шлуночковими аритміями (див. Розділ 145 для деталей лікування); порушення гемодинаміки або колапс кровообігу; повторна затримка шлунка; і перфорація шлунка з подальшим перитонітом.

Підтримуйте рідинну терапію та доповнюйте калієм мінімум 48 годин.

За необхідності контролюйте рівень електроліту, газів у крові, гематокриту, загального білка, виділення сечі та центрального венозного тиску.

Посилюють моторику шлунково-кишкового тракту за допомогою метоклопраміду, 0,2 - 0,4 мг/кг SC або PO q6–8 год. Лікуйте системними антацидами та сукральфатом (див. Розділ 67), якщо при хірургічному втручанні були наявні виразки або некроз або якщо після операції спостерігається блювота кров’янистою рідиною.

Підтримуйте гастропексію трубки під м’яким битком, щоб запобігти жуванню або зміщенню трубки.

Пробірку можна використовувати для декомпресії та введення рідин, кашки та ліків.

Годування можна відновити через 24-48 годин після операції.

Тривалий період

Видаліть пробірку (пробірку гастропексию) через 5-7 днів після розміщення. Дозвольте свищу зажити другим наміром (скорочення та епітелізація).

Відучіть тварину повільно від антиаритмічних препаратів, якщо серцева аритмія була проблемою і лікувалася.

Заохочуйте три-чотири годування в день вдома.

Прогноз

Справедливий до гарного, якщо часткова резекція шлунка не показана.

Серйозний до бідних, коли роблять часткову резекцію шлунка.

Лапароскопія

Лапароскопічна хірургія

В даний час на собаках та котах виконується багато лапароскопічних хірургічних процедур. Сюди входять оваріектомія та гістеректомія, адреналектомія, дослідження жовчних проток, гастропексія, цистотомія з видаленням конкременту, видалення яєчка крипторхіди, розміщення еюностомічної трубки, спленопортографія, холецистектомія та інші. Обмеження лапароскопічної хірургії включають двовимірне зображення, обмежену свободу руху інструментів, обмеження відчуття дотику, обмежену можливість рухати положення інструментів після встановлення канюль, необхідність у великій підготовці та обмеження на доступність приладів для лапароскопія. Оскільки клініцисти та виробники обладнання вирішують технічні обмеження, багато хірургічні процедури повинні стати більш підданими лапароскопічній хірургії.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, пов’язана зі сном

Хірургічні методи лікування ГЕРХ, пов’язаних зі сном

Для терапії ГЕРХ доступні безліч фундускопічних хірургічних методів, що використовують відкриті або лапароскопічні методи. 83 Конкретні оперативні методи включають фундопликацію Ніссена, Розелті-Ніссен, Тупет (обгортання на 270 градусів), гастропексію Хілла та операцію Belsey Mark IV, яка використовує трансторакальний підхід. 84 Метод шлункового шунтування Roux-en-Y використовується в баріатричній хірургії для хворих із ожирінням пацієнтів, які також мають ГЕРХ. 85 Важливе значення має ретельна передопераційна оцінка потенційних кандидатів на хірургічне лікування. Передопераційна оцінка повинна включати манометрію стравоходу, ендоскопію, оцінку довжини стравоходу та об’єктивну документацію щодо ГЕРХ. Хірургічні ускладнення включають травму блукаючого нерва, грижу грудної клітки, ковзання фундоплікації, дисфагію та симптоми роздуття газу. 84 Потенційні хірургічні показання включають рефрактерну ГЕРХ із симптомами, незважаючи на медичну терапію, езофагіт та ГЕРХ, пов’язані з повторною аспірацією. 86

Загалом показники хірургічного успіху наближаються до 90%. Довготермінові результати 12-річного спостереження порівняння хірургічного втручання з підтримуючою терапією омепразолом при езофагіті показують, що 53% пацієнтів у групі, яка отримувала хірургічне лікування, залишалася в безперервній ремісії проти 45% пацієнтів у групі омепразолу, що включала корекцію дози (p = 0,022). 87 Однак до 62% пацієнтів, які отримували хірургічне лікування, регулярно застосовували препарати від ГЕРХ із середнім періодом спостереження 10 років у перспективному рандомізованому дослідженні, що порівнює медичну та хірургічну терапію, тому хірургічне втручання не обов’язково замінює потребу в ліках від ГЕРХ. 88 Успіх покращується завдяки забезпеченню того, що хірург має добрі дані про результати та має належний досвід. 89 Існує крива навчання, особливо з використанням лапароскопічних методів. Існують мінімальні дані про результати лікування у пацієнтів із ГЕРХ, пов’язаними зі сном, тому ретельний підбір потенційних кандидатів на хірургічне лікування є важливим, а також ретельна оцінка гастроентерологом та хірургом перед тим, як рекомендувати операцію.

ШВИ, СКЛАПКИ І КЛЕЇ

27. Які хірургічні інструменти для скріплення використовуються в хірургії дрібних тварин?

Шкірні степлери використовуються для широкого спектру хірургічних застосувань, включаючи закриття шкіри, фіксацію дренажів та хірургічних портьєр, захист сітки для відновлення грижі, моделювання колостом, закриття шлунково-кишкових ран, кишкових анастомозів, фіксацію гастропексій та екстрене закриття проникаючих рани серця.

Судинні затиски - це V-подібні металеві скоби, які корисні для швидкого гемостазу або перев'язки судин.

Лігуючо-розділювальні степлери (LDS) застосовують дві П-подібні судинні кліпси і одночасно ділять судину (корисно для швидкої спленектомії).

Інструменти для скріплення торакоабдомінального (TA) (United States Surgical Corporation, USSC) та наближений лінійний степлер (Ethicon) корисні для лобектомії легенів, поділу великих судинних ніжок, резекції пухлин придатків передсердь, тифлектомії, лобектомії печінки, часткової спленектомії та закриття шлунково-кишкових розрізів.

Степлери для шлунково-кишкового анастомозу (GIA) та наближені лінійні різаки (Ethicon) можуть виконувати багато тих самих функцій, що і TA та лінійні степлери, і корисні для часткової гастректомії, кишкових анастомозів, холецистоєюностомії та резекції дивертикулу стравоходу.

Наскрізний анастомоз (ЕЕА) степлер застосовується для анастомозу стравоходу, гастродуоденостомії (Bilroth I) та колоректального анастомозу (субтотальна колектомія у котів).

Шлунок

Хірургія

Шлунок

Післяопераційний шлунок

Тварини-компаньйони, які переносять операцію на шлунку, можуть мати зміни в післяопераційних дослідженнях, що імітують захворювання. При оцінці візуалізаційного дослідження часто дуже важливо знати анатомічні та фізіологічні зміни, що відбуваються після операції, а також знати відповідні хірургічні методи. Однією з найпоширеніших причин візуалізації живота після операції є оцінка встановлених зондів для годування (шлункової, шлунково-кишкової та ін.), Або якщо пацієнт не покращує післяшлункову операцію, як передбачалося. Процедури візуалізації після операції також можуть бути використані для визначення базового вигляду, що дозволяє виявити ранні або пізні післяопераційні ускладнення.

Рентгенографія часто використовується як початкова методика для оцінки обсягу рідини та газів у порожнині очеревини, положення шлунка та наявності та конфігурації хірургічних затискачів, скоб, дренажів та труб. Післяопераційно-функціональні порушення моторики шлунку та кишкового тракту, паралітичний кишечник та блювота - не рідкість.

Якщо проводиться субтотальна резекція шлунка, може не відзначатися зміщення шлунка або стриктура. 149 Подібним чином, якщо проводити хірургічну біопсію шлунка, не передбачалося б зміщення шлунка. Якщо проводили гастропексію, що є загальноприйнятою процедурою у собак, щоб заборонити розширення шлункової вульви в майбутньому шляхом внутрішньої фіксації шлунка до черевної стінки таким чином, щоб це не впливало на функцію шлунка, очікується, що пілорус буде в безпосередній близькості від правої латеровентральної черевної стінки. Рентгенологічно може відзначатися каудовентральне зміщення пілоричного відділу антрального відділу до останнього ребра. Якщо для гастропексії використовували металеві скоби, вони повинні бути цілими, а пілорична антральна частина повинна знаходитися біля лінії штапеля. Положення шлунка має залишатися незмінним при розтягуванні шлунка. 150 На УЗД місця гастропексиї легко ідентифікувати, і найчастіше підозрюється відсутність ковзаючих рухів між стінкою пілоричного відділу та черевною стінкою в місці гастропексії. 53,54,150

Також часто ставлять шлункові зонди за допомогою ендоскопії, і часто не потрібні процедури візуалізації. Однак найпоширенішою причиною отримання додаткової візуалізації є оцінка того, чи не зміщена трубка підслизово, чи є витікання на місці трубки, чи є запалення на поверхні шкіри та чи існує занепокоєння щодо розширення в порожнину очеревини. За допомогою ультразвуку можна відзначити підслизове розміщення або рух гастропексичної трубки. Однак для подальшої оцінки місця розміщення шлункового зонда можуть бути обрані інші методи візуалізації. Рентгенографію часто вибирають, оскільки вона забезпечує чудовий огляд і дозволяє оцінити положення шлунка та трубки відносно один одного (рис. 46.37). Крім того, йодоване контрастне середовище може використовуватися для оцінки прохідності та наявності витоку шлункової трубки (рис. 46.38). Подібним чином ультразвук може застосовуватися в комбінації, поки стерильний сольовий розчин вводять через шлункову зонд. Якщо спостерігається витік, на рентгенограмах може спостерігатися витікання контрастної речовини, або під час ультразвукового дослідження може спостерігатися розширення рідини поза трубкою (рис. 46.39).

Спочатку часто вибирають УЗД, якщо потрібна проба рідини, особливо коли існує занепокоєння щодо септичного перитоніту. Якщо підозрюється перитоніт після операції на шлунку, жир і брижа, що прилягають до шлунка, можуть бути гіперехогенними, і додатково може бути відзначена невелика або велика кількість рідини, що містить ехогенні частинки.