Фокальна вузликова гіперплазія

Вступ

Печінка - єдиний самовідновлювальний внутрішній орган в організмі людини. Ця здатність до регенерації ставить печінку під загрозу розвитку атипових мас. Хоча більшість печінкових мас представлені переважно твердими або кістозними масами, етіологія широка. У 1958 р. Патологоанатом, доктор медичних наук Х'ю Едмондсон, вперше описав вогнищеву вузликову гіперплазію (FNH) як тверду доброякісну печінкову масу несудинного походження. На відміну від найпоширенішої маси печінки, яка є гемангіомою, вважається, що фокальна вузликова гіперплазія є наслідком збільшення кількості гепатоцитів, спричиненої гіпоперфузією або гіперперфузією з аномальних артерій у печінковій часточці. [1] Фокальна вузликова гіперплазія часто перешкоджає супутнім захворюванням, що ускладнює встановлення діагнозу та лікування.

Раніше фокальна вузликова гіперплазія називалась різноманітними синонімами, включаючи педункульовану аденому, одиночний гіперпластичний вузлик, фокальний цироз та гамартому печінки. Через невизначену класифікацію потрібно було встановити стандартний діагноз. У 1994 р. Міжнародна робоча група світових конгресів гастроентерології стандартизувала термін діагностики як фолікулярна вузликова гіперплазія і віднесла до категорії регенеративних вузлів печінки. Після цього фолікулярну вузлувату гіперплазію відрізняли від новоутворених станів печінки. [2]

Етіологія

Етіологія фокальної вузликової гіперплазії остаточно не встановлена. Однак вважається, що це викликано артеріальними вадами розвитку в печінці. Ці вади розвитку в поєднанні зі змінами перфузії викликають регенеративну гіперпластичну реакцію нормального гепатоциту. Цікаво, що гепатоцити можуть реагувати гіперплазією як після гіпоперфузії, так і після гіперперфузії. [3]

Отже, будь-який супутній стан, що спричиняє схильність до розвитку артеріальних вад розвитку, може збільшити ризик розвитку фокальної вузликової гіперплазії. Спадкова геморагічна телеангіектазія, також відома як синдром Ослера-Вебера-Ренду, може спричинити збільшення частоти фокальної вузликової гіперплазії. Частота фокальної вузликової гіперплазії також зростає за наявності гемангіом. [3]

Ще більше ускладнює розмежування будь-якої точної причини той факт, що фокальна вузликова гіперплазія може розвинутися без супутньої вадної судинної вади розвитку. Дослідження не виявляє чіткої причини, чому це так. Це може бути пов’язано з неадекватною біопсією або структурними вадами розвитку, що заважають гістологічному дослідженню та візуалізації. Інші провідні дослідники гастроентерології вважають, що періодичні порушення кровотоку в печінковій часточці призводять до характерної клітинної відповіді.

Можна стверджувати, що основним розрізненням, яке відрізняє фокальну вузлувату гіперплазію від інших печінкових мас, є її походження. Серія досліджень показала, що більшість гепатоцитів у фокальному вузликовому вузлі гіперплазії походять від поліклонального походження. [4] Через це його було класифіковано як доброякісний стан. Одне дослідження продемонструвало підвищену частоту фокальної вузликової гіперплазії серед монозиготних близнюків, що вказує на можливий генетичний компонент. [5] Однак генетична мутація, відповідальна за схильність особин до фокальної вузликової гіперплазії, ще не виявлена.

Епідеміологія

У дорослих найпоширенішим доброякісним ураженням печінки у дорослих є гемангіома. Однак фокальна вузликова гіперплазія є другою за поширеністю, що становить приблизно вісім відсотків усіх негемангіоматозних уражень печінки. Фокальна вузликова гіперплазія може проявлятися ще в дитинстві; однак це непропорційно впливає на жінок більше, ніж на чоловіків, у співвідношенні приблизно 8 до 1. [6]

Частота фокальної вузликової гіперплазії зростає у жінок у віці від 20 до 50 років, що також дозволяє припустити, що стан може бути пов'язане зі збільшенням естрогену. В останній літературі оральні контрацептиви як причина розвитку фокальної вузликової гіперплазії не доведено. Однак жінки, які перебувають на добовій оральній контрацепції, демонструють більші вузлики, ніж жінки, які не приймають оральну контрацепцію на основі естрогену. [7] Крім того, було показано, що жінки, незалежно від використання оральних контрацептивів, мають більші вузлики, ніж чоловіки [8].

Фокальна вузликова гіперплазія рідко зустрічається у дітей. Більшість педіатричних випадків реєструвались у пацієнтів із хіміотерапією, злоякісними захворюваннями або терапією гемопоетичними стовбуровими клітинами в анамнезі. Однак Медичний центр Університету Бейлора повідомив про випадок фокальної вузликової гіперплазії у здорової 3-річної жінки без жодної відповідної історії хвороби в минулому. У цьому випадку пацієнтові зробили хірургічну резекцію пальпувальної маси живота, яка, на думку онкологів, була злоякісною пухлиною печінки. Після гістологічної оцінки було встановлено, що у цього пацієнта була фокальна вузликова гіперплазія. [9]

Гістопатологія

Більшість пацієнтів з вогнищевими вузликовими гіперпластичними ураженнями мають одиночні ураження від 4 до 8 сантиметрів. Лише 3% випадків досягають діаметра більше десяти сантиметрів. Відмітна риса фокальної вузлуватої гіперплазії, яка є очевидною, відома як "центральний рубець". Гістологічно центральний рубець складається із зрілого колагену, оточеного аберрантними артеріями, дренуючими венами та фіброзними перегородками, що утворюють псевдокапсулу, яка відрізняє її від гепатоцелюлярної карциноми, гепатоцелюлярних аденом та фіброламелярної гепатоцелюлярної карциноми. Через це біопсія центрального рубця є важливою для визначення діагнозу та виключення злоякісних причин. Фокальні вузликові гіперпластичні ураження можуть також містити жовчні протоки та ретикулоендотеліальні печінкові макрофаги, також відомі як клітини Купфера. Крім того, у цих ураженнях відсутні кальцифікати, які зазвичай спостерігаються при печінкових аденомах. Цитологічно ці гепатоцити з фокальних вузликових гіперпластичних уражень є нічим не примітними, що підтверджують доброякісне походження. [10]

Якщо у зразку біопсії відсутній «центральний рубець», канали жовчних проток або кальцифікати, які допомогли б диференціювати аденоми печінки та вогнищеву вузликову гіперплазію, імуногістохімічні фарбування можуть допомогти встановити діагноз. Фокальна вузлова гіперплазія демонструє підвищену експресію глутамінсинтетази, розташованої на периферії вузликів, яка може бути забарвлена та ідентифікована [11].

Історія та фізика

Фокальна вузликова гіперплазія найчастіше виявляється випадково після проведення візуалізації з приводу не пов’язаної з цим скарги живота [12]. Незважаючи на те, що це, як правило, протікає безсимптомно, воно може виглядати як відчутна маса живота, яка, швидше за все, буде ніжною, коли діаметр ураження перевищує 10 сантиметрів. Оскільки фокальні гіперпластичні вузлики є поодинокими ураженнями, гепатомегалія є рідкістю. Мимовільний розрив стався, але трапляється вкрай рідко. [13]

Оцінка

Діагностика фокальної вузликової гіперплазії складається з біопсії або візуалізації, що відповідає характеристикам FNH, та виключення інших подібних уражень. Лабораторна робота в значній мірі нічим не примітна в умовах фокальної вузликової гіперплазії. [14] Рівні альфа-фетопротеїнів (AFP), як правило, знаходяться в межах референтних діапазонів, що надалі підтримує доброякісний клінічний перебіг, пов'язаний з фокальною вузликовою гіперплазією. Крім того, рівні аланінамінотрансферази в сироватці крові (ALT), аспартатамінотрансферази (AST), лужної фосфатази (ALP) та гамма-глутамілтранспептидази (GGT) можуть мати незначні підвищення, але вони можуть бути збентежені супутніми захворюваннями, оскільки вони рідко підвищуються в наявність єдиної вогнищевої вузликової гіперплазії. [15]

Ультрасонографія найчастіше є першим методом візуалізації, який використовується для оцінки уражень печінки, включаючи фокальну вузлувату гіперплазію, але не має відповідної чутливості (двадцять відсотків), яка була б використана як золотий стандартний метод візуалізації. FNH часто виглядає як ізоехогенна або гіпоехогенна маса з гіперехогенним центральним рубцем щодо паренхіми печінки. [16] Ультрасонографія з контрастом застосовується за межами США, деякі повідомлення вказують на те, що фокальну вузлувату гіперплазію та гепатоцелюлярну аденому можна розрізнити з появою ранньої артеріальної фази, яка виявляє артеріальну морфологію та напрямок наповнення.

Трифазна спіральна комп’ютерна томографія з контрастом і без нього, хоча і не є золотим стандартним методом візуалізації, є дешевим і надійним методом візуалізації. Передконтрастна фокальна вузликова гіперплазія виглядає гіподенсною або ізоденсною з центральним рубцем, що виявляється приблизно в третині випадків. FNH здається гіпергустим під час печінкової артеріальної фази та ізоденсує під час портальної венозної фази, що робить ураження невідмінним від решти паренхіми печінки. [19]

За допомогою магнітно-резонансної томографії фокальні вузликові гіперпластичні ураження виявляються ізоінтенсивними до гіпоінтенсивними ураженнями на Т1-зважених зображеннях та ізоінтенсивні до гіперінтенсивних на Т2-зважених зображеннях. Подібно до КТ, ураження посилюється на зображеннях артеріальної фази і відносно затуманюється на венозних та відстрочених фазових знімках. Чутливості та специфічності 99% та 100%, відповідно, можна досягти за допомогою гепатобіліарних контрастних середовищ, що складаються з прийому димеглуміну гадобенату. Таким чином, МРТ із гепатобіліарною сцинтиграфією є найкращим тестом для діагностики фокальної вузликової гіперплазії. [20] [21]

Лікування/Менеджмент

Враховуючи притаманні процедурним ризикам, пов’язані з черезшкірною біопсією та хірургічною резекцією, та нерозумний характер фокальної вузликової гіперплазії, рекомендується ретельне спостереження при серійних знімках кожні три-шість місяців. Однак біопсія або резекція часто проводяться, якщо пацієнт має симптоматичну симптоматику, якщо існує занепокоєння щодо основного злоякісного захворювання після невпевненої біопсії або якщо ураження демонструє постійний ріст. Остаточною терапією залишається хірургічна резекція [22].

Фокальна вузликова гіперплазія була вперше описана в 1960-х роках до широкого використання оральних контрацептивних таблеток. З тих пір не було доведено збільшення частоти фокальної вузликової гіперплазії із застосуванням естрогенів. Однак майже всі задокументовані випадки крововиливу або розриву мали місце у пацієнтів, які приймали оральні контрацептиви. Хоча припинення прийому оральних контрацептивів не обов’язково вказується, для будь-якого пацієнта, який перебуває на терапії естрогенами, рекомендується подальше візуалізація для моніторингу зростання. У дитячому віці необхідне ретельне вивчення факторів ризику пацієнта для розвитку злоякісної пухлини або захворювання печінки [23].

Диференціальна діагностика

Аденома печінки
Гепатоцелюлярна карцинома
Фіброламелярна гепатоцелюлярна карцинома
Гемангіома
Ідіопатична нециротична портальна гіпертензія
Регенеративні вузлики
Метастатична хвороба

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Однією з головних мантр медицини є не шкодити. З огляду на притаманний ризик хірургічного втручання печінки, етично сумнівно проводити таку ризиковану процедуру, як резекція вузликів печінки, якщо користь не перевищує ризики. [24] Щоб уникнути зайвого ризику, необхідна комплексна оцінка пацієнта лікарями, медсестрами, фармацевтами та іншими медичними працівниками. Пероральні протизаплідні таблетки та ожиріння сприяють навантаженню пацієнта естрогеном, і, отже, пацієнт може отримати користь від модифікації свого способу життя на додаток до припинення прийому порушувальних ліків. Орієнтований на пацієнта підхід групи медичних працівників може уповільнити прогресування вузлика печінки та зменшити ризик необхідності хірургічного втручання.