Фізична активність/фізичні вправи та діабет 2 типу

Консенсусна заява Американської діабетичної асоціації

Рональд Дж. Сігал, доктор медицини, MPH 123,
Глен П. Кенні, доктор філософії 23,
Девід Х. Вассерман, доктор філософії 4,
Кармен Кастанеда-Сцеппа, доктор медичних наук, доктор філософії 5 та
Рассел Д. Уайт, доктор медицини 6

1 Медичний факультет, Університет Оттави, Отава, Онтаріо, Канада
2 Школа кінетики людини, Університет Оттави, Оттава, Онтаріо, Канада
3 Програма клінічної епідеміології, Науково-дослідний інститут охорони здоров’я Оттави, Отава, Онтаріо, Канада
4 Кафедра молекулярної фізіології та біофізики Університету Вандербільта, Нешвілл, штат Теннессі
5 Дослідницький центр з питань старіння людини з питань харчування людини імені Жана Майєра, Університет Тафтса, Бостон, штат Массачусетс
6 Кафедра громадської та сімейної медицини, Медичний центр Трумена-Лейкхед, Медичний університет Міссурі-Канзас-Сіті, Канзас-Сіті, штат Міссурі

Надішліть запити на листування та передрук до Рональда Дж. Сігала, Програми клінічної епідеміології Інституту досліджень охорони здоров’я Оттави, 1053 Carling Ave., Оттава, Онтаріо, Канада K1Y 4E9. Електронна пошта: rsigalohri.ca

Консенсусна заява Американської діабетичної асоціації

Протягом десятиліть фізичні вправи вважаються наріжним каменем для лікування діабету, поряд з дієтою та ліками. Однак якісних доказів про важливість фізичних вправ та фізичної форми при діабеті бракувало до останніх років. Цей документ узагальнює найбільш клінічно значущі останні досягнення, пов’язані з хворими на цукровий діабет 2 типу, та рекомендації, які з них випливають. Наш нещодавно опублікований технічний огляд фізичної активності/фізичних вправ та діабету 2 типу (1) включає докладнішу інформацію про окремі дослідження, профілактику діабету та фізіологію фізичних вправ.

Ця заява зосереджена на діабеті 2 типу. Питання, що стосуються в першу чергу діабету 1 типу, будуть висвітлені у наступному технічному огляді та заяві ADA. Рівні використаних доказів визначені ADA у посиланні. 2.

ФІЗИЧНА ДІЯЛЬНІСТЬ І ПРОФІЛАКТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ТИПУ 2

Два рандомізованих дослідження виявили, що втручання у спосіб життя, включаючи 150 хвилин на тиждень фізичної активності та індуковану дієтою втрату ваги на 5–7%, знижують ризик прогресування від порушеної толерантності до глюкози (ІГТ) до діабету 2 типу на 58% (3, 4). Кластерно-рандомізоване дослідження показало, що одна дієта, лише фізичні вправи та комбінована дієта та фізичні вправи однаково ефективні для зменшення прогресування ІГТ до діабету (5). Тому є тверді та послідовні докази того, що програми підвищеної фізичної активності та помірної втрати ваги зменшують частоту діабету 2 типу у осіб з ІГТ.

ЕФЕКТИ СТРУКТУРОВАНИХ ВПРАВ ВПРОВАДЖЕННЯ НА ГЛІЦЕМІЧНИЙ КОНТРОЛЬ І ВАГУ ТІЛА ПРИ ДІАБЕТІ ТИПУ 2

Буле та ін. (6) здійснив систематичний огляд та мета-аналіз впливу структурних вправ в клінічних випробуваннях тривалістю ≥8 тижнів на HbA1c (A1C) та масу тіла у людей із діабетом 2 типу. Постінтервенція A1C була значно нижчою у фізичному навантаженні, ніж контрольні групи (7,65 проти 8,31%, середньозважена різниця -0,66%; Р 72 год, ми рекомендуємо, щоб не було більше 2 днів поспіль без аеробних фізичних навантажень. Ефект фізичного навантаження Навчання чутливості до інсуліну може тривати дещо довше (21), можливо тому, що деякі його наслідки опосередковані збільшенням м’язової маси.

ВПРАВА ДЛЯ ПОТУРЕННЯ ВАГИ І ОБСЛУГОВУВАННЯ ВАГИ

Найбільш успішні програми для довгострокового контролю ваги включали комбінації дієти, фізичних вправ та модифікації поведінки (22). Тільки фізичні вправи, без супутніх дієтичних обмежень калорій та модифікації поведінки, як правило, призводять до лише помірної втрати ваги ∼2 кг. Втрата ваги, як правило, така невелика, насамперед тому, що людям з ожирінням часто важко виконувати достатню кількість фізичних вправ, щоб створити великий дефіцит енергії, і порівняно легко врівноважити збільшені витрати енергії за допомогою фізичних вправ, харчуючись більше або стаючи менш активними поза заняттями (22). Однак у рандомізованому дослідженні великі аеробні вправи (700 ккал/добу, ~ 1 год/добу аеробних вправ середньої інтенсивності) призвели до принаймні стільки втрати жиру, скільки еквівалентний ступінь обмеження калорій, і з більшими наслідками поліпшення чутливість до інсуліну (23).

Оптимальний обсяг вправ для досягнення стійкої великої втрати ваги, напевно, набагато більший, ніж необхідний для досягнення поліпшеного контролю глікемії та здоров’я серцево-судинної системи. В обсерваційних дослідженнях (24–27) особи, які успішно підтримують велику втрату ваги принаймні протягом року, зазвичай виконували 7 годин на тиждень вправ середньої та енергійної інтенсивності. Два рандомізованих дослідження показали, що більші обсяги фізичних вправ (2000 і 2500 ккал/тиждень) спричиняють більшу і стійку втрату ваги, ніж менші обсяги фізичних вправ (1000 ккал/тиждень) (28,29).

Через збільшення доказів користі для здоров'я від тренувань з опору протягом останніх 10–15 років, Американський коледж спортивної медицини (ACSM) зараз рекомендує включати тренування з опору до програм фітнесу для здорових людей молодого та середнього віку (13), літні дорослі (30) та дорослі з діабетом 2 типу (15). Зі збільшенням віку спостерігається тенденція до поступового зниження м’язової маси, що призводить до „саркопенії”, зниження функціональної здатності, зниження швидкості метаболізму в стані спокою, збільшення ожиріння та підвищеної резистентності до інсуліну, а тренування з резистентності можуть мати серйозний позитивний вплив на кожну з них. ці (30). Вправи на опір покращують чутливість до інсуліну приблизно в тій же мірі, що і аеробні вправи (31).

НАВЧАННЯ ОПОРУ

Дослідження тренувань щодо стійкості до діабету 2 типу

Два клінічні випробування дали найбільш вагомі докази цінності тренувань щодо стійкості при цукровому діабеті 2 типу (32,33). В обох дослідженнях середній вік учасників становив 66 років, а режим тренувань із опором передбачав багаторазові вправи з високою інтенсивністю (три підходи, три рази на тиждень), а абсолютний рівень А1С знизився на 1,1–1,2% у суб’єктів, що тренували опору, проти суттєві зміни у контрольних суб’єктів. Одне з цих випробувань мало другий етап (7–12 місяців), де навчання проводилось на дому, а не на базі закладу (34). Зміни у складі тіла зберігались, але інтенсивність фізичного навантаження та прихильність до них були нижчими, ніж у перші 6 місяців, і різниця між А1С між групами стала статистично незначною. Інші опубліковані дослідження вправ на опір у учасників діабету 2 типу застосовували менш інтенсивні схеми фізичних вправ (35–40). Всі вони показали сприятливі ефекти програми вправ на опір, але меншою мірою, ніж Dunstan et al. (32) та Кастанеда та ін. (33) випробування.

Безпека тренувань з опору

Деякі медичні студенти занепокоєні безпекою вправ високої інтенсивності опору серед людей середнього та старшого віку, яким загрожує ССЗ. Найчастіше головним занепокоєнням є те, що різке підвищення артеріального тиску, пов’язане з фізичними вправами високої інтенсивності, може бути шкідливим, можливо провокуючим інсульт, ішемію міокарда або крововилив у сітківку. Ми не знайшли доказів того, що тренування з опору насправді збільшує ці ризики. Жодних серйозних побічних явищ не повідомлялося в жодному дослідницькому тренінгу з резистентності у пацієнтів з діабетом 2 типу, хоча загальна кількість суб'єктів, які брали участь у цих дослідженнях, була невеликою (32,33,35-37,40). Огляд 12 досліджень фізичних вправ на опір у загальній кількості 246 пацієнтів з серцевої реабілітації чоловіків не виявив стенокардії, депресії ST, аномальної гемодинаміки, шлуночкових дисритмій та інших серцево-судинних ускладнень (41). Дослідження 12 чоловіків з відомими змінами коронарної ішемії та електрокардіограми (ЕКГ), які можуть бути викликані помірними аеробними вправами, показало, що навіть вправи з максимальною інтенсивністю опору не викликають змін ЕКГ (42). Тому було виявлено, що тренування опору від помірної до високої інтенсивності є безпечними навіть у чоловіків із значним ризиком серцевих подій.

Хоча загальновідомо, що артеріальний тиск підвищується під час підняття великої ваги, часто не розуміють, що кров'яний тиск може також значно зростати у здорових людей похилого віку, які виконують аеробні вправи. Бенн та ін. (43) продемонстрували, що у здорових літніх чоловіків міокардіальні вимоги до вправ високої інтенсивності опору були порівнянні з тими, які іноді необхідні для повсякденних дій, таких як підйом по сходах, ходьба на пагорб або перевезення 20-30 фунтів продуктів.

ВПРАВА ГИБКОСТІ

Вправи на гнучкість (розтяжку) часто рекомендували як засіб для збільшення обсягу рухів і, сподіваємось, зменшення ризику отримання травм. Однак два систематичні огляди показали, що вправи на гнучкість не зменшують ризик травм, спричинених фізичними вправами (44,45). Більшість досліджень, включених до цих систематичних оглядів, оцінювали молодших суб'єктів, які проводять дуже енергійні програми діяльності, такі як основні військові тренування; ці результати можуть не бути узагальненими для старших предметів. Вправа на гнучкість успішно застосовується в клінічних випробуваннях як вправа «плацебо» (32,46), оскільки немає жодних доказів того, що вправи на гнучкість впливають на метаболічний контроль або якість життя. Одне невелике рандомізоване дослідження (n = 19) виявило, що вправи з обсягом рухів помірно знижували піковий підошовний тиск (47). Ми не виявили жодних досліджень, які безпосередньо оцінювали б, чи знижують тренування гнучкості ризик утворення виразок або травм у людей з діабетом. Тому ми вважаємо, що недостатньо доказів, щоб рекомендувати вправи на гнучкість або проти них як звичайну частину припису вправи.

ОЦІНКА ХВОРОГО НА ДІАБЕТНИЙ ПЕРЕД РЕКОМЕНДАЦІЄЮ ПРОГРАМУ ВПРАВ

Детальніший огляд з цього питання див. 48. Перш ніж розпочинати програму фізичної активності, більш енергійної, ніж швидка ходьба, у людей з діабетом слід оцінити стан, який може бути пов'язаний із підвищеною ймовірністю розвитку ССЗ, або який може протипоказати певним видам фізичних вправ або схильним до травм, таким як важка вегетативна нейропатія, важка периферична нейропатія та препроліферативна або проліферативна ретинопатія. Слід враховувати вік пацієнта та попередній рівень фізичної активності.

Гіпоглікемія

У осіб, які приймають інсулін та/або секретагоги інсуліну, фізична активність може спричинити гіпоглікемію, якщо дози ліків або споживання вуглеводів не змінюються. Особливо це стосується випадків, коли екзогенний рівень інсуліну досягає піку і якщо фізична активність тривала. Гіпоглікемія буде рідкістю у хворих на цукровий діабет, які не отримують лікування інсуліном чи секреторами інсуліну. Попередні рекомендації ADA пропонували вживати доданий вуглевод, якщо рівень глюкози перед вправами становить 2max або 50–70% від максимального пульсу) та/або щонайменше 90 хв на тиждень енергійних аеробних вправ (> 60% V · o 2max або > 70% від максимального пульсу). Фізична активність повинна розподілятися щонайменше на 3 дні на тиждень і не більше 2 днів поспіль без фізичної активності. Рівень доказовості: A (6,7).

Виконання фізичних навантажень середньої та енергійної аеробної та/або стійкої фізичної активності ≥4 год/тиждень асоціюється із більшим зниженням ризику ССЗ порівняно з меншими обсягами активності (10). Рівень доказовості: В (9,10).

Для тривалого підтримання великої втрати ваги (≥13,6 кг/30 фунтів) можуть бути корисними більші обсяги фізичних вправ (7 год/тиждень помірних або енергійних аеробних навантажень) (24–27,70). Рівень доказовості: В (24–27,70).

Вправа на опір

За відсутності протипоказань людям із діабетом 2 типу слід спонукати виконувати вправи на опір тричі на тиждень, орієнтуючись на всі основні групи м’язів, прогресуючи до трьох наборів по 8–10 повторень із вагою, яку не можна піднімати більше 8–10 разів (8–10 РМ). Рівень доказовості: A (32,33). Щоб забезпечити правильне виконання вправ на опір, максимізацію користі для здоров’я та мінімізацію ризику травм, ми рекомендуємо проводити первинний нагляд та періодичні переоцінки кваліфікованим фахівцем, як це було зроблено в клінічних випробуваннях (32,33).

Профілактика гіпоглікемії

Ті, хто приймає інсулін або секретагоги, повинні перевіряти рівень капілярної глюкози в крові до, після і через кілька годин після завершення сеансу фізичної активності, принаймні до тих пір, поки вони не дізнаються про свої звичні глікемічні реакції на таку активність. Для тих, хто виявляє тенденцію до гіпоглікемії під час або після тренування, можна використовувати кілька стратегій. Дози інсуліну або секретагогів можна зменшити до сеансів фізичної активності, додаткові вуглеводи можна споживати до або під час фізичної активності, або можна застосувати обидві стратегії. Рівень доказовості: E (консенсус, клінічний досвід).

Виноски

У таблиці, що міститься в іншому місці цього випуску, наведено загальноприйняті та одиниці виміру Système International (SI) та коефіцієнти перерахунку для багатьох речовин.