Фактори пацієнта, що прогнозують втрату ваги після шлункового шунтування Roux-en-Y

1 Кафедра хірургії та клінічна та експериментальна медицина, Університет Лінчепінг, Норчепінг, Швеція

Анотація

1. Вступ

Лікування ожиріння є глобальним викликом, і баріатрична хірургія є найефективнішим втручанням для досягнення та підтримки значної втрати ваги [1–3].

Найбільш поширена в світі баріатрична процедура, шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB), пов’язана із загальним успішним зниженням ваги та позитивними результатами щодо супутнього захворювання. Важливо підкреслити, що всі пацієнти не худнуть успішно, незважаючи на точну хірургічну техніку та регулярне спостереження [4, 5]. Щоб мати можливість індивідуально пристосувати лікування пацієнта з ожирінням, важливо дізнатися більше про предиктори, пов’язані з результатом після баріатричної хірургії.

У попередніх дослідженнях кілька факторів були пов'язані з поганою втратою ваги після баріатричної операції, наприклад, чоловіча стать [5], старший вік [6, 7], одруження [8, 9], більша початкова вага та більший ІМТ [5– 10], цукровий діабет [5, 8, 10–12], психічні розлади [11, 13], рефлюксна хвороба [14] та погане спостереження після операції [15]. Нижчий освітній рівень, безробіття та відсутність підтримки - це інші фактори ризику, які можуть передбачати поганий результат [9].

Метою цього дослідження було визначити передопераційні фактори, пов'язані з пацієнтом, що передбачають невдалу втрату ваги після операції RYGB.

2. Матеріали та методи

Письмова згода від пацієнтів була отримана при заповненні анкети.

Відповідальних за реєстр SOReg та Клінічного директора зв’язали за дозволом використовувати дані реєстру клініки. Усі процедури дослідження були затверджені Регіональною комісією з огляду етики в Лінчепінгу, Швеція, Dnr 2013/30-31.

2.1. Змінні дослідження

Інформація, зібрана в опитувальнику та подальші результати, включала демографічні, соціально-економічні та клінічні змінні, включаючи вік, стать, куріння (поточний/ніколи/попередній курець) та звички пиття (кількість випадків споживання алкоголю щотижня), найвищий рівень освіти (початкова школа/середня школа/університет), сімейний стан (одружений/неодружений), працевлаштування (так/ні), передопераційна вага та ІМТ та початок ожиріння (дитинство/підлітковий вік/дорослий). Поширеність супутніх захворювань, пов’язаних з ожирінням (гіпертонія, цукровий діабет 2 типу та гіперліпідемія), та попередня історія психічних розладів базувалася на власних анамнезах пацієнтів та підтверджувалась переглядом таблиць пацієнтів. Повідомлялося, що супутні захворювання або наявні, або відсутні.

Більшість запитань були категоричними питаннями з роздвоєною реакцією.

Для оцінки результату використовували відсоток втрати зайвої ваги (% EWL). В якості межі було обрано EWL ≤ 60% для характеристики невдалої втрати ваги.

2.2. Статистичний аналіз

Частоти та описову статистику розраховували для всіх змінних, використовуючи середнє значення, стандартне відхилення (SD) для безперервних змінних та частоти та відсоток для категоріальних змінних. Для порівняння т-тест використовували для неперервних змінних та хі-квадрат (

) для категоріальних змінних.

Загальна лінійна регресія була використана для оцінки незалежних зв'язків між базовими змінними та EWL під час подальшого спостереження. Бінарна логістична регресія була використана в багатовимірному аналізі для виявлення незалежних передопераційних змінних, пов'язаних з невдалою втратою ваги, визначеною як EWL ≤ 60%. Статистичне значення було встановлено

. Весь статистичний аналіз проводився за допомогою SPSS (IBM® SPSS® Statistics 22).

3. Результати

За період дослідження 338 пацієнтів пройшли процедуру RYGB. Критеріями виключення були пацієнти, втрачені до однорічного спостереження, та пацієнти, яким запланована переглядова процедура RYGB, оскільки показання до операції можуть відрізнятися від первинної операції RYGB. На підставі цих критеріїв остаточне дослідження включало 281 пацієнта. Дані спостереження за один рік були доступні у 96% випадків та у 88% та 65% за два та три роки відповідно.

Демографічні дані та передопераційні супутні захворювання для всіх пацієнтів, які пройшли однорічне спостереження, представлені в таблиці 1.

(%) для номінальних змінних або середнє значення (діапазон) для неперервних змінних.

Рівень смертності становив 0,5% (2 пацієнти). Один з померлих пацієнтів помер від серцевої недостатності після повторної операції на четвертий післяопераційний день через масивну кровотечу з гастроентероанастомозу. Другий пацієнт покінчив життя самогубством через 22 місяці після операції.

Відкритий хірургічний підхід RYGB застосовувався у 160 пацієнтів (56,9%), тоді як решта мала лапароскопічну процедуру. Статистично значущої різниці у втраті ваги після операції між лапароскопічною та відкритою хірургічними групами не виявлено.

Середній показник EWL понад 70% був виявлений під час спостереження до трьох років після операції. Результати щодо втрати ваги представлені в таблиці 2.

Частота ремісії діабету після операції становила 56% при однорічному спостереженні, 63% через два роки та 66% через три роки. Відповідні показники гіпертонії становили 39%, 41% та 57%, а гіперліпідемії - 54%, 34% та 74%. Ремісія визначалася як пацієнти, яким більше не потрібні будь-які протидіабетичні, гіпотензивні або гіполіпідемічні засоби.

Результат щодо супутніх захворювань представлений на рисунку 1.

(%) для номінальних змінних або середнє значення для неперервних змінних. Успішний EWL був визначений як ≥60%; невдалий EWL ≤ 59%.

успішного проти невдалого EWL. АБО: співвідношення шансів.

Дворічні дані спостереження показали зв'язок між психічним розладом, передопераційним діабетом, передопераційною гіпертензією, високим передопераційним ІМТ та невдалою втратою ваги (Таблиця 4).

(%) для номінальних змінних або середнє значення для неперервних змінних. Успішний EWL був визначений як

60%; неоптимальний EWL

успішного проти невдалого EWL. АБО: співвідношення шансів.

Під час трирічного спостереження за результатами аналізу не було виявлено статистично значущих асоціацій.

4. Обговорення

Порівняно з попередніми дослідженнями результатів втрати ваги після RYGB, більшість пацієнтів у нашому дослідженні досягли успішної втрати ваги із середнім ВВЛ 73,6% (29–246%) та загальною середньою втратою ваги 44 кг ( 14–144 кг) три роки після операції. Визначивши успішну втрату ваги як EWL ≥ 60% через рік після операції, наша група пацієнтів мала 72% успіху, в результаті чого 28% пацієнтів мали невдалий результат з точки зору втрати ваги. Попереднє дослідження, що включало як пацієнтів з RYGB, так і рукавними шлунково-кишковими шляхами з однаковим відрізком 60% EWL, показало схожі результати із показником успіху 74% [7].

У нашому дослідженні передопераційні фактори, пов'язані з неоптимальною втратою ваги через рік після RYGB, включали початок ожиріння в дитячому віці, більшу передопераційну вагу та високий початковий ІМТ. Ці результати підтверджуються попередніми дослідженнями, які показали, що більша передопераційна вага та ІМТ пов'язані з гіршою втратою ваги після RYGB [5, 6, 8, 10]. Основною етіологією може бути нижчий рівень активності у важчих пацієнтів, але також може відображати генетичні відмінності, і той факт, що у важчих пацієнтів, незважаючи на велику загальну втрату ваги, все-таки може бути нижчий рівень ВЖ у порівнянні з легшими пацієнтами [5, 6].

Що стосується настання ожиріння, статі, сімейного стану та зайнятості, результати важче інтерпретувати, оскільки результати попередніх досліджень розходяться. У нашому дослідженні пацієнти із ожирінням у зрілому віці частіше досягали успішної втрати ваги порівняно з пацієнтами з ожирінням з дитинства. Це можна пояснити ранньою появою метаболічного синдрому та відсутністю протягом життя звичок до здорового харчування та фізичних вправ. Відомо, що дитяче ожиріння пов’язане із зниженням фізичної активності протягом усього життя та ризиком зниження самооцінки, депресії та соціальної ізоляції, що може ще більше збільшити ризик не втратити вагу після операції [16]. Однак протилежні результати були показані в іншому дослідженні [17].

Стать, сімейний стан та статус зайнятості, схоже, не впливали на втрату ваги у цьому дослідженні. Відповідно до більшості досліджень, переважна більшість, 198/281 пацієнт, були жінками. В інших дослідженнях результати різняться, без гендерних відмінностей і кращих результатів у одиноких пацієнтів в одному дослідженні [8], в той час як інші повідомляють про більший ВНЖ у жінок та у шлюбних пацієнтів [5, 17].

У цьому дослідженні передопераційні супутні захворювання та психічні розлади мають статистично значущий вплив на втрату ваги протягом двох років спостереження. Поширеність психічних розладів, про які повідомляли самі, була досить низькою, 21%, порівняно з попередніми дослідженнями у пацієнтів з RYGP із показником 55–60% [18, 19]. У кількох попередніх дослідженнях психічні захворювання були пов'язані з гіршим дотриманням як перед-, так і післяопераційних медичних інструкцій та недостатньою післяопераційною втратою ваги [11, 13]. Це незважаючи на той факт, що ці пацієнти є вибраною групою пацієнтів, оскільки пацієнти з важкою нездатністю дотримуватися передопераційних програм або демонструвати задокументоване зниження ваги можуть не вважатися кандидатами на операцію.

Відповідно до попередніх досліджень, існує великий вплив RYGB на супутню патологію. Рівень ремісії діабету через три роки після операції становив 65%, що відповідає результатам попередніх досліджень [20, 21]. Ремісія гіпертонії, 56%, є вищою, ніж в іншому дослідженні з коефіцієнтом ремісії 38% [21], і порівняно з дослідженням ожиріння в штаті Юта RYGB із 53% [20]. Гіперліпідемія була у стадії ремісії у 74%, що вище, ніж в інших дослідженнях, показники становили 53% та 59% [20, 21].

Кілька досліджень показали, що діабет асоціюється з нижчим рівнем водної пухлини [5, 6, 11, 12]. Наші результати продемонстрували зв'язок між нижчим ВЗЛ та передопераційним діабетом та гіпертонією через два роки після операції. Однак через рік такої асоціації не було помічено. Однією з причин може бути те, що пацієнти, як правило, повертаються до передопераційних режимів харчування та звичок до фізичних вправ через два роки після операції, тоді як ще більш прихильні до змін способу життя через рік після операції.

Середнє значення EWL у цьому дослідженні було високим, 73%. Це вище, ніж у кількох інших дослідженнях, які показали результати приблизно 60% [3, 5, 6]. Поясненням може бути успішний відбір пацієнтів, ретельна періопераційна підтримка та спостереження міждисциплінарної команди [22]. Дотримання харчових рекомендацій після операції та фізичні навантаження є основними факторами для достатнього збереження втрати ваги протягом багатьох років [11], і ретельне спостереження може допомогти пацієнтам дотримуватися цих рекомендацій.

Це дослідження має сильні сторони та обмеження. Порівняно висока кількість пацієнтів, які брали участь у цьому дослідженні, є сильним, а також тривалим періодом спостереження у три роки.

Однак у цього дослідження є кілька обмежень. Населення, яке вивчається, походить з єдиного центру, що може зробити результати менш застосовними в більш широкій перспективі. Далі, дані про подальші спостереження за два та три роки не є повними. Частота спостереження 96% протягом одного року є хорошою, тоді як 88% та 65% через два та три роки після операції є більш знеохочуючими. Велике шведське дослідження повідомило про зміни ваги протягом 10-річного періоду, причому максимальна втрата ваги спостерігається через рік, а деяка вага відновлюється через два роки [23]. Наші результати вказують на стійку втрату ваги протягом трирічного спостереження. Однак можна стверджувати, що пацієнти з поганим дотриманням спостереження також можуть мати гірші результати щодо втрати ваги. Це може бути правдою, але при порівнянні втрати ваги через рік пацієнти, які не відвідували дворічне спостереження, не мали нижчої втрати ваги порівняно з пацієнтами, які відвідували дворічне спостереження.

У цьому дослідженні успішна втрата ваги визначається як ≥60% EWL, що є більш жорстким обмеженням, ніж багато інших досліджень. Використання різних вимірювань результатів часто ускладнює порівняння випробувань. Визначення успішної втрати ваги різниться в попередніх дослідженнях, де деякі використовують 40% EWL як обмеження [5, 12], тоді як інші використовують 50% EWL [6] та 60% EWL [7]. Можливо, більш важливим показником успіху є вирішення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, та покращення якості життя [8, 24]. Тим не менше, втрата ваги є найбільш легко вимірюваним і часто використовуваним параметром і параметром, який багато пацієнтів вважають дуже важливим. Беручи до уваги очікування пацієнтів щодо втрати ваги, дослідження вказують, що, як повідомляється, пацієнти очікують середнього ВВЕ до 80-106% [25, 26].

5. Висновок

На закінчення наше дослідження показує, що висока передопераційна вага, високий передопераційний ІМТ, ожиріння у дітей, психічний розлад, передопераційний діабет та передопераційна гіпертензія незалежно пов'язані з ризиком неоптимальної втрати ваги після RYGB. Ці висновки наголошують на необхідності зайвої уваги щодо підтримки пацієнтів із цими факторами ризику.

Пацієнти, які страждають ожирінням, є неоднорідною групою людей, для боротьби з метою адаптації оптимального лікування для кожної людини потрібно набагато більше знань. Наші результати можуть додати невеличку частинку до цієї багатовимірної головоломки.

Конфлікт інтересів

Автори не заявляють конфлікту інтересів.

Подяка

Автори хотіли б висловити щиру подяку всім членам Групи хірургії ожиріння у відділенні хірургії лікарні Врінневі за допомогу в цьому дослідженні.