Мікропеніс: етіологія, діагностика та підходи до лікування

Ніхаль Хатіпоглу

1 Медичний факультет університету Ерджієс, кафедра дитячої ендокринології, Кайсері, Туреччина

Селім Куртоглу

1 Медичний факультет університету Ерджієс, кафедра дитячої ендокринології, Кайсері, Туреччина

Анотація

Мікропеніс - це медичний діагноз, заснований на правильному вимірюванні довжини. Якщо розтягнута довжина пеніса нижче значення, що відповідає - 2,5 стандартному відхиленню середнього значення у пацієнта з нормальними внутрішніми та зовнішніми чоловічими геніталіями, розглядається діагноз мікропеніс. Мікропеніс може бути викликаний різними факторами, включаючи структурні або гормональні дефекти осі гіпоталамус-гіпофіз-статеві залози. Він також може бути складовою ряду вроджених синдромів. Для етіологічної оцінки важливі ендокринологічні тести. У цій статті розглядається етіологія, діагностика, лікування та управління мікропенісом.

Конфлікт інтересів:Жоден не задекларований.

ВСТУП

Гормональна активність осі гіпоталамус-гіпофіз та яєчок збільшується протягом перших 6 місяців післяпологового життя (7). Причиною активації осі є припинення негативного впливу зворотного зв’язку як плацентарних статевих стероїдів, так і пептидів через секрецію гонадотропіну гіпофіза. Збільшення як об’єму яєчка, так і довжини пеніса спостерігається фізіологічно під час цієї активної фази (7). У цей період рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та лютеїнізуючого гормону (ЛГ) підвищується, збільшуючи рівень циркулюючого тестостерону, інгібіну В та антимуллерівського гормону (АМН), іноді навіть до вищих рівнів, ніж у дорослих чоловіків (8,9) . Рівні тестостерону зростають паралельно піку активації між 1-м і 3-м місяцями і знижуються до препубертатного рівня з 4-го по 6-й місяць (10).

Критерії діагностики

Рання діагностика „справжнього мікропеніса” важлива, оскільки вона дозволяє застосовувати різні варіанти лікування на ранніх термінах. Першим кроком у діагностиці мікропеніса є фізичний огляд зовнішніх статевих органів пацієнта. Мікропеніс відноситься до стану, який спостерігається лише у чоловіків XY. Характеризується невеликим пенісом та серединним рафе, крайньою плоттю, а також нормальною локалізацією отвору прорізу уретри (рисунок 1) (11).

Мікропеніс може мати втягнутий або млявий вигляд, залежно від довжини стовбура та від того, що він стоїть прямо або не стоять. Наявність або відсутність кавернозного тіла та спонгіозного тіла також може впливати на зовнішній вигляд статевого члена. Мошонка присутня і зрощена нормально, але вона може бути недорозвиненою (гіпопластичною). Як правило, яєчка знаходяться в мошонці, але вони можуть працювати або не працювати нормально. Однак у деяких пацієнтів опущення яєчок може бути порушене через синдромний стан або важкі гормональні ефекти (12). Також очікується, що об’єм яєчок буде нижче норми вимірювань. Доказів фемінізації часто немає (13,14).

Вимірювання довжини та значень пеніса у здорових немовлят та дітей

Правильне вимірювання довжини пеніса важливо, оскільки від цього залежить діагноз справжнього мікропеніса. Правильна та точно виміряна довжина пеніса на -2,5 SD нижче середнього за віком та наявністю внутрішніх та зовнішніх статевих органів, сумісних з каріотипом 46, XY, є достатніми висновками для підтвердження діагнозу мікропеніса (12).

Традиційні методи використовують лінійку або штангенциркуль для вимірювання довжини пеніса. Довжину пеніса слід вимірювати, коли пеніс повністю розтягнутий, не млявий; пеніс головки слід утримувати великим і вказівним пальцями, а вимірювання слід проводити від лобкової раму до дистального кінчика статевого члена над тильною стороною. Надлобкову жирову прокладку слід максимально притиснути всередину, і, якщо вона присутня, крайню плоть потрібно втягнути під час вимірювання (Рисунок 2) (12,15). Хоча діаметр статевого члена та його відношення до довжини, як правило, нормальні, діаметр рідко може бути меншим у випадках серйозної гіпоплазії кавернозного тіла (14). Інший підхід передбачає використання одноразового шприца об’ємом 10 мл. Наконечник шприца з боку голки відрізають, а поршень вставляють у шприц зі сторони розрізу (рис. 3). Відкриту сторону шприца кладуть на пеніс. Поршень витягується назад, натискаючи жирові прокладки всередину, в результаті чого пеніс втягується всередину шприца в результаті всмоктування. Як тільки пеніс розтягується всередині шприца, довжина пеніса зчитується зі шкали, доданої до модифікованого шприца. Ця методика дозволяє усунути різницю у вимірах, спричинену надлобковою жировою подушечкою (16).

Отримане значення довжини пеніса порівнюють із нормальними значеннями для хронологічної вікової групи. Довжина пеніса повинна бути на -2,5 SD нижче норми, щоб пеніс був прийнятий як мікропеніс. У таблиці 1 наведені нормальні значення за віком та мінімальна та максимальна довжина, що відповідають -2,5 SD (17). Крім того, середні довжини та процентилі пеніса у підлітків представлені в таблиці 2, як повідомляють Лі та Ретор (18). У недавньому дослідженні Кутлу (19), яке досліджувало нормальну довжину пеніса у 514 турецьких новонароджених, вимірювання проводили протягом перших 24 годин після народження, і результати показали, що середнє значення ± SD становило 3,77 ± 0,35 см. Довжина пеніса, що відповідала значенню -2,5 SD, становила 2,9 см. У другому дослідженні на 1217 новонароджених турецьких здорових новонароджених (20) середня довжина витягнутого пеніса становила 3,16 ± 0,39 см, значення, що відповідало -2,5 SD, становило 2,19, а значення, що відповідало +2,5 SD, становило 4,14 см. Результати дослідження на 1278 здорових турецьких дітях до пубертату (21) наведені в таблиці 3 .

Таблиця 1

Таблиця 2

Таблиця 3

Диференціальна діагностика

Сипуча шкіра статевого члена, яка не розтягується щільно навколо тіла пеніса, шкіра статевого члена є недостатньою або недосконалою, надмірна жирова тканина, утворення рубцевої тканини після операції на пенісі та наявність сітки шкіри під пенісом - це також умови, до яких відносяться як "непомітний пеніс", і ці умови слід диференціювати від мікропеніса (22,23).

Діти, у яких підозра на мікропеніс, часто страждають від передпубертатного періоду та страждають ожирінням, а малий розмір їхнього пеніса обумовлений тиском передплічного жиру на пеніс. Правильне вимірювання довжини пеніса та ретельна фізична оцінка можуть допомогти відрізнити цей стан від мікропеніса. У цьому стані, також відомому як «похований пеніс», справжню структуру пеніса можна виявити, натискаючи навколишню жирову клітковину всередину якомога більше (рис. 4) (22).

Надлобкові жирові подушечки, що оточують пеніс, за відсутності додаткової шкіри для стовбура, називаються "затриманим пенісом". Це стан, коли тіло пеніса потрапляє в рубцеву шкіру передпліччя після обрізання або травми. Це результат надмірного оточення внаслідок згуртованості шкіри мошонки та пеніса. Ще однією умовою, яку необхідно враховувати при диференціальному діагнозі, є «перетинчастий пеніс», що характеризується тканиною шкіри, яка з’єднує пеніс з передньою стороною мошонки (рис. 5) (23, 24).

Агенезія пеніса або відсутність статевого члена та викривлення головки статевого члена або хорди - рідкісні стани, які також слід враховувати при диференціальному діагнозі (24).

Етіологія

Причини справжнього мікропенісу можна дослідити за трьома заголовками: гіпогонадотропний гіпогонадизм через недостатність гіпофіза/гіпоталамуса, гіпергонадотропний гіпогонадизм через первинну недостатність яєчок та ідіопатичний (таблиця 4) (12,14,15,25).

Таблиця 4

Діагностичні тести

Лабораторні випробування

Тести першого ряду включають вимірювання гонадотропінів у сироватці крові, тестостерону, ДГТ та попередників тестостерону. Рівень інших гормонів гіпофіза також може бути виміряний при необхідності.

Ендокринологічна оцінка допомагає визначити, на якому рівні причина мікропенісу знаходиться в осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчко (9). На додаток до оцінки центральних ендокринних функцій, функції яєчок також повинні оцінюватися одночасно. Отже, рівень тестостерону в сироватці крові вимірюється до або після введення ХГЧ. Цей тест проводиться шляхом внутрішньом’язового введення ХГЛ у дозі 1000 одиниць протягом 3 днів, або 1500 одиниць кожні два дні протягом 14 днів; рівень тестостерону нижче 300 нг/дл може свідчити про дисгенезію статевих залоз (26). Якщо рівні ЛГ і ФСГ підвищені, а рівень тестостерону після прийому не підвищується, слід розглянути недостатність або відсутність яєчок. Крім того, вимірювання рівня 17 гідроксипрогестерону, дегідроепіандростерону та андростендіону до або після стимуляційного тесту на ХГЧ може виявити ферментні дефекти, які відіграють певну роль у синтезі тестостерону.

Інгібін В та АМГ, також відомі як інгібуючий гормон Мюллера, виробляються функціональними клітинами Сертолі, і визначення їх рівня в крові може бути використано для виявлення наявності функціональної тканини яєчка (9,27). Низькі рівні АМГ, що супроводжуються нормальним рівнем інгібіну В та рідкісний дефект гена АМГ, свідчать про стійкий синдром Мюллерової протоки (9).

Тести зображень

УЗД малого таза може застосовуватися для візуалізації внутрішніх статевих органів у підозрілих випадках. Магнітно-резонансна томографія використовується для дослідження структурних дефектів середньої лінії, таких як синдром дисплазії стебла гіпофіза, центральний нецукровий діабет, що характеризується відсутністю яскравої плями гіпофіза в задньому нейрогіпофізі та дисплазією гіпофіза (9, 28). Невеликий задній гіпофіз, стоншений або зниклий стебло гіпофіза та задня гіпофізарна ектопія - це знахідки, які можуть свідчити про гіпопітуїтаризм, що дозволяє визначити етіологію (28,29).

Генетичні тести

Деякі автори пропонують призначати каріотип за допомогою хромосомного аналізу або Y-флуоресценції для визначення статі. Для усунення інших синдромів може знадобитися генетичне тестування (24).

Підходи до лікування

Цілі лікування мікропеніса полягають у тому, щоб надати зображення тіла, яке не спричинить незручності для пацієнта, коли його бачать інші, дозволити пацієнтові мати нормальну статеву функцію, а також дозволити пацієнту мочитися стоячи. Не точно досягнення середньої довжини пеніса здорової популяції не означає невдачі.

Лікування тестостероном

Як правило, хороша реакція - це збільшення на 100% довжини пеніса під час початкового лікування (32,33). Інший автор (26) розглядає збільшення довжини пеніса на 3,5 см за допомогою ін’єкцій тестостерону як адекватну відповідь. У разі неадекватної відповіді заявки можуть бути повторені протягом короткого періоду часу (9,33).

Місцеве застосування тестостерону ефективно в період виродження. Arisaka та співавт. (34) продемонстрували збільшення довжини пеніса у 50 немовлят та дітей у віці від 5 місяців до 8 років шляхом введення 5% тестостеронового крему протягом 30 днів. Показано, що тестостерон, який абсорбується через шкіру, стимулює секрецію гормону росту (ГР) з гіпофіза та сприяє зростанню кісток, збільшуючи вироблення інсуліноподібного фактора росту-1. Отже, можна сказати, що тривале шкірне застосування тестостерону сприяє росту скелета, а також росту пеніса (34).

Клінічні дослідження на сьогоднішній день показали, що лікування тестостероном позитивно впливало на ріст пеніса в дитинстві. Однак ці дослідження не показують, чи продовжує цей ріст підлітковий та дорослий вік (35). Резистентність до андрогенів або дефекти рецепторів андрогенів, ймовірно, у випадках, що не мають відповіді, і в таких випадках існує ймовірність недостатньої вірилізації під час статевого дозрівання. Важливим аспектом лікування тестостероном є початок лікування в ранньому дитинстві та дитячому віці. Експресія андрогену пеніса знижується у пацієнтів з гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Спостерігається природне зменшення андрогенних рецепторів протягом раннього періоду дорослості, і раннє застосування тестостерону дозволяє збільшити концентрацію андрогенних рецепторів у пенісі. Тому рекомендується лікування до цього періоду зменшення (22).

Актуальний 5-а дигідротестостероновий (ДГТ) гель

У допубертатних пацієнтів з нечутливістю до андрогенів було показано, що місцеве застосування гелю DHT у перискротальній області 3 рази на день протягом загальних 5 тижнів підвищує рівень ДГТ у сироватці крові. В одному дослідженні (36) повідомлялося про збільшення довжини статевого члена та прискорення розвитку статевих органів у немовлят чоловічої статі з каріотипом 16 XY після згаданого вище режиму лікування. Цей режим лікування також був продемонстрований ефективним у пацієнтів з дефіцитом 5-альфа-редуктази (5-αRD). Бертеллоні та співавт. (37) продемонстрували, що крем DHT домігся збільшення принаймні на 120% довжини статевого члена у трьох італійських новонароджених із 46 каріотипами XY, двоє з яких мали 5-αRD. В іншому дослідженні через 6 дітей у віці від 1,9 до 8,3 років з мікропенісом різної етіології застосовували черезшкірний 2,5% гель DHT. Збільшення фалічного росту спостерігалось, коли протягом 3-4 місяців застосовували одну добову дозу 0,2-0,3 мг/кг ДГТ (37). Побічні ефекти, як повідомляється, подібні до ефектів лікування тестостероном, за винятком мінімальних ефектів, таких як незначне подразнення шкіри (38). Цей варіант лікування може бути гарною альтернативою для пацієнтів, які не реагують на тестостерон.

Програми LH-FSH

Рекомбінантне лікування FSH-LH людини протягом перших кількох років життя сприяє збільшенню росту яєчок та довжини статевого члена у пацієнтів з гіпогонадотропним гіпогонадизмом, хоча цей ефект не є дуже значним.

Main et al (27) повідомили про збільшення довжини пеніса з 1,6 см до 2,4 см та збільшення обсягу яєчка на 170%, оцінене за допомогою ультрасонографії у пацієнта з мікропенісом, коли до підшкірних ін’єкцій рекомбінантних ін’єкцій 20 і 21,3 МО додавали лікування тестостероном ЛГ та ФСГ двічі на тиждень тривалістю 6 місяців. Автори також продемонстрували підвищення рівня ЛГ, ФСГ та інгібіну В. Лікування переносилось добре, хоча були відзначені певні побічні ефекти, такі як збільшення кількості волосся на тілі, посилення пігментації та періодична блювота.

Хоча екзогенна гормональна терапія у пацієнтів з мікропенісом збільшує ріст пеніса, довжина пеніса все ще може бути нижче середньої довжини нормальної дорослої популяції (36).

Bougneres та співавт. (39) запланували схему лікування, спрямовану на фізіологічне досягнення пікових рівнів гонадотропіну в постнатальному періоді, що також називають міні-статевим дозріванням. Дослідження включало два випадки - один із вродженим гіпопітуїтаризмом, а інший із ізольованою СНГ, обидва діагнози базуються на даних мікропенісу та крипторхізму. Пацієнтам вводили рекомбінантні ЛГ та ФСГ людини підшкірно за допомогою насоса протягом 6 місяців, починаючи з періоду новонародженості. Об’єм яєчок 0,45 і 0,57 мл при народженні збільшився до 2,1 мл за 7 місяців, а довжина пеніса одного з пацієнтів збільшилася з 8 мм до 30 мм, а довжина пеніса другого пацієнта збільшилася з 12 мм до 48 мм. У той час як середні рівні ЛГ та ФСГ у сироватці крові були нормальними та наднормальними, відповідно, середні рівні тестостерону зростали з невизначуваних до нормальних рівнів, а рівні інгібіну В та АМГ зростали до нормальних рівнів для вікової групи (40).

Хірургічне лікування

Якщо мікропеніс не досягає належної довжини, незважаючи на медичні втручання, розглядаються варіанти хірургічного лікування. Про першу реконструктивну операцію Хінман (41) повідомив на початку 1970-х років, коли він проводив реконструкцію пацієнта з мікропенісом. У 80-х роках минулого століття в хірургічній зоні реконструкції пеніса була розроблена методика, при якій реконструювали нову фасціокутанну фалос за допомогою клаптя передпліччя променевої артерії (42). Незважаючи на інші методи, що залучають різні клапті, такі як відчуття кістково-малогомілкової малогомілкової кістки, вільної лопатки, надлобкової черевної стінки та вертикальної прямої черевної порожнини, клапоть передпліччя променевої артерії залишається найпопулярнішим з усіх (43).

Косметичні та функціональні результати досягли прийнятних рівнів, особливо коли застосовувався імплантат після реконструкції протезом (44). Незважаючи на те, що методика застосовується у відібраних пацієнтів, шанс ускладнення високий навіть у досвідчених хірургів (44,45).

Загалом пацієнти залишаються незадоволеними зовнішнім виглядом своїх статевих органів (46). Однак сучасні дані свідчать, що, навіть якщо мікропеніс залишився таким, більшість пацієнтів, які виховуються як чоловіки, мають нормальну сексуальну приналежність та функціонування.

Таким чином, мікропеніс - це медичний діагноз, який залежить від правильного вимірювання. Це може бути незалежною патологією або частиною багатьох синдромів. Мікропеніс може виникнути в результаті недостатності гіпофіза/гіпоталамуса, первинної недостатності яєчок або може бути ідіопатичним. Ендокринологічна оцінка допомагає визначити етіологію мікропеніса. Рання діагностика важлива для різних варіантів лікування.