Еректильна дисфункція у здорових та здорових молодих чоловіків: психологічна чи патологічна?

Джулія Растреллі

1 відділ сексуальної медицини та андрології, відділ експериментальних та клінічних біомедичних наук “Маріо Серіо”, Університет Флоренції, Флоренція, Італія;

Маріо Меггі

2 I.N.B.B. - Istituto Nazionale Biostrutture e Biosistemi, Рим, Італія

Анотація

Вступ

Епідеміологія

Відсоток чоловіків молодше 40 років від загальної сукупності випробовуваних, які вперше проконсультували відділ сексуальної медицини та андрології Університету Флоренції щодо еректильної дисфункції, відповідно до року направлення. ЕД, еректильна дисфункція.

Патогенетичні компоненти ЕД у молодих пацієнтів

Зв'язок між тяжкістю еректильної дисфункції та шкалою SIEDY 1, шкалою 2 та шкалою 3 (органічні, реляційні та внутрішньопсихічні патогенетичні компоненти еректильної дисфункції відповідно). Дані отримані з популяції 1873 чоловіків у віці 18–44 років, що представляє першу третину віку серед пацієнтів, які звертаються до відділу сексуальної медицини та андрології Університету Флоренції щодо еректильної дисфункції. Дані коригуються за віком, звичками куріння, споживанням алкоголю та освітою. Еректильна дисфункція визначається відповідно до раніше затвердженого визначення (21), використовуючи суму балів, отриманих з питання 1А (Чи є у вас повна ерекція, достатня для проникнення? Рейтинг 0 = завжди, 1 = часто, 2 = досить часто і 3 = іноді ) та запитання 2 (Чи трапляється нормальна ерекція, яку ви не можете зберегти? Рейтинг 0 = іноді, 1 = досить часто, 2 = часто та 3 = завжди) SIEDY, які відтворюють визначення еректильної дисфункції як "Постійна нездатність досягти та/або підтримати ерекцію, достатню для задовільної сексуальної активності" (1). SIEDY, Структуроване інтерв’ю про еректильну дисфункцію.

Органічний компонент

Як показано на малюнку 2, у молодих пацієнтів, які консультуються з приводу ЕД, органічний компонент відіграє переважну роль. Ці дані свідчать про необхідність адекватного дослідження можливих органічних причин ЕД у молодих та, мабуть, здорових чоловіків. Органічні причини ЕД можна класифікувати на три категорії: метаболічні та серцево-судинні, ендокринні та неврологічні стани.

Метаболічні та серцево-судинні захворювання

Ці висновки демонструють важливість визнання можливого органічного компонента ЕД навіть у молодих чоловіків. Насправді, у молодих, більше, ніж у літніх чоловіків, які за визначенням мають високий ризик серцево-судинних захворювань, пошук ознак метаболічних або серцево-судинних розладів може допомогти виявити тих чоловіків, які здаються здоровими, мають тонкі та субклінічні стани, які можна лікувати до пошкодження стає клінічно явним.

Зв'язок між метаболічним синдромом (MetS) на вихідному рівні та частотою серйозних несприятливих серцево-судинних подій (MACE) протягом середнього спостереження 4,3 року. Панель A представляє криві Каплана Мейєра щодо захворюваності на MACE у популяції 211 чоловіків у віці 18–52 років, які мають або не мають MetS на вихідному рівні. Ця група являє собою перший термін віку вибірки пацієнтів (n = 619), які проконсультувались у відділі сексуальної медицини та андрології Університету Флоренції з приводу еректильної дисфункції та спостереження протягом 4,3 років щодо виникнення MACE. На панелі B представлені аналізи Кокса щодо частоти MACE, скоригованої на вік та куріння, пов’язану з кількістю компонентів MetS на початковому рівні (глікемія ≥100 мг/дл, тригліцериди ≥150 мг/дл, ЛПВЩ 102 см), відповідно до третій вік, в одній і тій же популяції, під час того самого спостереження. До першої, другої та третьої третин належать 211, 199 та 209 пацієнтів у віці 18–52, 53–60 та 61–88 років відповідно.

Одного разу зауваживши, що органічний компонент ЕД є найважливішим у молодих пацієнтів (Рисунок 2), узагальнені дані підкреслюють, що метаболічний та серцево-судинний ризик не можна недооцінювати у молодих чоловіків, навіть коли вони здаються здоровими. Насправді, саме у цих чоловіків визнання присутності факторів ризику може допомогти у зміні способу життя, що насправді змінює природну історію метаболічних та серцево-судинних захворювань. У старших чоловіків шкода часто вже встановлена, і виявлення подальших факторів ризику, як правило, не додає інформації до оцінки ризику серцево-судинної хвороби. ЕД - симптом, який може надати шанс як пацієнтам, так і лікарям виявити наявність факторів ризику серцево-судинної хвороби та покращити якість та тривалість життя цих чоловіків.

Ендокринні розлади

Таким чином, у суб'єктів з ЕД Т є єдиним гормоном, вимірювання якого рекомендується. Рівні Т поступово знижуються зі старінням (58), і клінічне значення цього зниження все ще залишається невизначеним (59). І навпаки, низький рівень Т у молодих чоловіків, хоча і рідше, має особливе значення.

Діагностувати дефіцит Т у молодих людей не складно; однак забір крові повинен проводитись рано вранці, оскільки пізніше протягом дня циркадне спадання пізніше (61).

Оскільки зниження рівня Т часто є наслідком ожиріння або збільшення ваги (51), етапом лікування дефіциту тестостерону у чоловіків із ожирінням є заохочення до значних змін у способі життя, включаючи фізичну активність та втрату ваги. Насправді загальновизнано, що низькокалорійна дієта або баріатрична хірургія можуть спричинити значне підвищення рівня Т в плазмі, досягаючи 10 нмоль/л при найбільш інвазивних хірургічних процедурах (62). Підвищення Т, спричинене втратою ваги, є більш очевидним у молодих людей (62), і, отже, його слід наполегливо рекомендувати у цій віковій категорії.

Фармакологічне лікування дефіциту Т у молодих людей по суті залежить від місця виникнення дисфункції: яєчка (первинний гіпогонадизм) або гіпоталамо-гіпофізарної області (вторинний гіпогонадизм). У разі первинного гіпогонадизму єдиним доступним способом лікування є Т-замісна терапія (ТРТ). При вторинному гіпогонадизмі пацієнту потрібно диктувати терапію. Якщо вимагається фертильність, єдиним варіантом є гонадотропін, у деяких випадках застереження щодо антиестрогенів. Якщо народжуваність не є проблемою, TRT знову є основним вибором (63).

Неврологічні стани

Неврологічні захворювання, що призводять до ЕД, нещодавно були розглянуті (64). Найпоширеніші з них (тобто наслідки хірургічного втручання на передміхуровій залозі, інсульт та хвороба Паркінсона) не характерні для молодшого віку, і, подібно до станів, менш поширених, але більш типових для молодих чоловіків, таких як пошкодження спинного мозку, розсіяний склероз та роздвоєння хребта, клінічні особливості основного захворювання чітко очевидні, оскільки ЕД є одним із багатьох проявів, а не провісником тонкого стану. Діагностика неврологічного походження ЕД часто досить проста, ґрунтуючись на історії хвороби та фізичному обстеженні. Клінічний менеджмент - це багатовимірна та скоординована робота з реабілітації та медичної терапії, що включає ін’єкцію ICI вазорелаксантних препаратів, вакуумний апарат та хірургію (64).

Інтрапсихічний компонент

Якщо з одного боку, депресія та тривога можуть призвести до ЕД, то препарати, які зазвичай використовуються для їх лікування, можуть також спричинити ЕД. Сексуальні дисфункції є загальними побічними ефектами декількох психотропних препаратів, які можуть порушити статеве здоров'я за допомогою різних механізмів (83). Зокрема, про ЕД повідомлялося у пацієнтів, які застосовували інгібітори селективного зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), літію та бензодіазепінів (83). СІЗЗС асоціюються з широким спектром статевих дисфункцій, але найбільш часто повідомляються скарги на затримку еякуляції або аноргазмію та зменшення сексуального бажання (84). Можна пропонувати декілька механізмів, включаючи агоністичний ефект на рецептори серотоніну 2 типу та підвищення рівня PRL. ЕД також є частою скаргою (84,85). Взаємозв'язок між застосуванням СІЗЗС та ЕД може бути вторинним щодо втрати статевого потягу, але СІЗЗС, зокрема пароксетин, також здатні інгібувати холінергічні рецептори та синтазу оксиду азоту (86). Крім того, було помічено, що СІЗЗС можуть знижувати регуляцію осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчко у чоловіків із депресією (87).

Реляційна складова

Взаємозв'язок між ЕД та порушенням стосунків подружжя добре задокументований. У нашій популяції суб'єктів, які консультуються щодо сексуальної дисфункції, суб'єкти, що повідомляють про конфлікти в парі, характеризувались широким спектром сексуальних симптомів, включаючи серйозний ступінь ЕД, і вони мали вищий бал шкали SIEDY 2, що вказує на сильний реляційний компонент у патогенез ЕД (88). Якщо з одного боку, легко зрозуміти, що проблеми в подружніх стосунках можуть спричинити ЕД, то навпаки також можливо. У дослідженні «Жіночий досвід ставлення чоловіків до життєвих подій та сексуальності» (FEMALES) 292 жінки-партнери чоловіків віком понад 20 років, які скаржились на ЕД, були залучені в опитування, що оцінювало якість їх сексуального досвіду (89). У цьому дослідженні жінки повідомили про значне погіршення задоволення від статевих контактів після початку ЕД у своїх партнерів. Потім задоволення, сексуальне бажання, збудження та оргазм покращились у жінок, чий партнер використовував PDE5i (89). Роль ЕД як фактора ризику для жіночої дисфункції, включаючи порушення збудження, оргазму, сексуального задоволення та сексуального болю, також була підтверджена у дослідженні, в якому взяли участь 632 пари, що активно займаються сексуальною діяльністю, вік партнерів чоловічої статі становить 18–80 років (90).

Поліпшення як сексуальної функції чоловіків, так і жінок у парах, партнери яких перебувають на лікуванні за допомогою PDE5i, було додатково підтверджено рандомізованими клінічними випробуваннями (РКИ), що порівнювали ефективність PDE5i порівняно з плацебо у покращенні сексуальної функції подружжя (91-95). У більш пізньому РКД використання варденафілу у дозі 10 мг таблеток, що диспергуються всередину, було порівняно із застосуванням самого препарату у поєднанні з когнітивно-поведінковою сексуальною терапією (CBST) протягом 10 тижнів у 30 пар з партнерами з ЕД чоловіків, випадково призначених одному навчальна група (96). Результати цього РКД показали, що варденафіл здатний поліпшити статеву функцію чоловіків, але це покращення зберігається лише у пацієнтів, які отримують і варденафіл, і CBST. Більше того, жіноча сексуальна функція та задоволеність посилюються лише в групі із комбінованою терапією варденафілом та CBST, що дозволяє припустити, що терапія, що зцілює пару, є більш ефективною та має більш тривалу ефективність, ніж використання ліків, зосереджених лише на ЕД.

На жаль, дослідження, які спеціально розглядають взаємозв'язок між зв'язками пар та ЕД у молодих чоловіків, відсутні. Незважаючи на те, що вищезазначені дослідження включають також молодих чоловіків, що робить їх результати теоретично застосовними навіть у цій конкретній групі, слід визнати, що середній вік чоловіків, що навчаються, зазвичай зміщується в бік середнього віку, а не молодшого віку. Можливо, можна сказати, що стосунки пари можуть діяти по-різному у молодих чоловіків, оскільки вони можуть мати особливі характеристики, які можуть впливати на початок ЕД, підтримку, вирішення або реагування на терапію, включаючи короткочасність, відсутність досвіду у обох партнерів, обмеження конфіденційності, страх перед емоціями залучення або занепокоєння щодо небажаної вагітності.

Висновки

Хоча в кількох дослідженнях спеціально оцінювались клінічні характеристики ЕД у молодих чоловіків, ця проблема стає все частішою. Медичні працівники як всередині, так і за межами сексуальної медицини, швидше за все, матимуть справу з молодими чоловіками, які скаржаться на ЕД, і важливо, щоб були доступні базові знання з цієї теми. Насправді молоді чоловіки, які повідомляють про ЕД, можуть бути звільнені без будь-якої конкретної медичної оцінки, включаючи історію хвороби або фізичний огляд, внаслідок припущення, що ЕД у молодих людей є самообмежувальним станом без будь-яких клінічних наслідків. Однак дані свідчать, що подібно до чоловіків середнього та старшого віку ЕД може бути наслідком поєднання органічних, психологічних та реляційних факторів, і всі ці компоненти повинні оцінюватися для правильного клінічного ведення. Зокрема, ЕД у молодих, навіть більше, ніж у літніх чоловіків, можна вважати передвісником ССЗ, і він пропонує унікальну можливість виявити наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань, дозволяючи таким чином ефективні та якісні профілактичні втручання.