Ендогенний синдром Кушинга із скоростиглим статевим дозріванням у 8-річного хлопчика через велику односторонню аденому надниркових залоз

1 кафедра медицини, лікарня медичного коледжу Шахіда Сухраварді, Шер-е-Бангла-Нагар, Дакка 1207, Бангладеш

2 Департамент педіатрії, лікарня Дакського медичного коледжу, 100 Рамна, Дакка 1000, Бангладеш

3 відділення хірургії, лікарня Шахіда Сухраварді, медичний коледж, Шер-е-Бангла-Нагар, Дакка 1207, Бангладеш

Анотація

Адренокортикальні пухлини (АКТ), що викликають синдром Кушинга, надзвичайно рідкісні у дітей та підлітків. Двостороннє макронодулярне захворювання надниркових залоз, яке є складовою синдрому Маккейна-Олбрайта, є найпоширенішою причиною ендогенного синдрому Кушинга. Ми повідомляємо про випадок хлопчика з синдромом Кушинга, який страждав ожирінням та затримкою росту. Дитина була гіпертоніком. Біохімічна оцінка показала, що рівень його кортизолу в сироватці крові становив 25,80

г/дл, при супутньому рівні АКТГ в плазмі 10,0 пг/мл та непригніченому кортизолі в сироватці крові під час проведення тесту на супресію дексаметазону у високих дозах (HDDST) до 20,38 г/дл. Комп’ютерна томографія живота продемонструвала 8 × 6 × 5 см лівої маси надниркових залоз із внутрішніми кальцинатами. Після передопераційної стабілізації була проведена лапаротомія, яка виявила лобульовану масу лівого наднирника з інтактною капсулою вагою 120 грам. Гістопатологічне дослідження виявило доброякісне кортикальне новоутворення, що свідчить про аденому надниркових залоз; складається з великих багатокутних клітин з центрально розміщеними ядрами і помітними ядерцями без капсульної та судинної інвазії. На сьомий післяопераційний день рівень кортизолу знаходився в межах норми, що свідчить про біохімічну ремісію синдрому Кушинга. Під час спостереження через три місяці пацієнт продемонстрував значне клінічне покращення та втратив середню вагу, а зображення надниркових залоз було визнано нормальним.

1. Вступ

Адренокортикальні пухлини (АКТ) досить рідкісні у дітей та підлітків. Ятрогенний гіперкортицизм є найпоширенішою причиною синдрому Кушинга (КС) у грудному та дитячому віці [1]. У немовлят та дітей віком до 7 років пухлини надниркових залоз та переважно злоякісна карцинома надниркових залоз є найпоширенішими причинами синдрому Кушинга [2], а серед тих, хто старше 7 років, є аденомою гіпофіза, що секретує АКТГ. Як повідомляється, АСГН-незалежний КС у дітей обумовлений двосторонніми макронудулярними наднирковими захворюваннями, що виникають у випадках синдрому МакКуне-Олбрайта (MAS) [3]. Повідомляється, що поширеність синдрому становить від 1/100 000 до 1/1 000 000 і частіше спостерігається у жінок [4], з тенденцією до важких проявів.

Ми повідомляємо про випадок 8-річного хлопчика, у якого діагностовано синдром Кушинга через лівобічну аденому надниркових залоз, яка мала загальне ожиріння та затримку росту з особливостями раннього статевого дозрівання. Згодом була проведена адреналектомія лівої надниркової залози, і клінічна стабілізація призвела до втрати ваги та біохімічного вирішення синдрому Кушинга.

2. Звіт про справу

8-річний хлопець з Бангладеш подав до нашого відділення пацієнтів (OPD) скарги на набір ваги за останні 9 місяців. Батьки також були стурбовані тим, що хлопець не досягав зросту відповідно до свого віку. Дитина народилася у батьків, що не є кровними, у звичайний термін вагінальними пологами. Вага при народженні становила 2,6 кг. Фізичне обстеження виявило кремезного хлопчика з місячним обличчям та виступаючим животом (рисунок 1). Збільшене волосся на тілі, смуги та інші стигмати MAS, такі як плями кафе-о-ле, відсутні. Несподіваною знахідкою став аномально великий фалос з грубим лобковим волоссям (рисунок 2). За запитом батьки не повідомляли про прийом стероїдів в анамнезі. Його показники IQ відповідали його віку, і зміни в голосі не було, а його брат чи сестра були в доброму здоров’ї. Довжина тіла пацієнта становила 92 см (рисунок 1

Типова поява синдрому Кушинга (зверніть увагу на розтягнення обличчя та живота).

скоростиглим

Несподівана знахідка збільшеного фалоса більш ніж нормальна для віку та росту дитини та грубих волосся на лобку.

Артеріальний тиск становив 220/140 мм рт.ст. Біохімічна оцінка виявила рівень кортизолу 25,80 μг/дл з одночасним рівнем АКТГ у плазмі крові 10,0 пг/мл (у межах норми). Його сироватковий кортизол після тесту на придушення дексаметазону у високих дозах (HDDST) (0,25 мг дексаметазону кожні 6 годин протягом 48 годин (20 μг/кг/доза)) становив 20,38 μг/дл, а рівень цукру в крові натще становив 110 мг/дл (таблиця 1).

УЗД виявила надлишкову масу зліва при паренхіматозній хворобі нирок. Пацієнту було проведено сканування комп’ютерної томографії черевної порожнини з контрастом, яке виявило велику, добре обмежену м’яко збільшувальну масу надниркових залоз (

приблизно) з невеликою кількістю внутрішніх кальцинозів у лівій наднирковій області, яка трохи змістила ліву нирку вниз (Рисунки 3 та 4).


Сканування комп’ютерної томографії черевної порожнини (КЕКТ) в аксіальному виді виявило велику, добре обмежену м’яко збільшувальну масу надниркових залоз (


Збільшений вигляд КТ-зображення в поперечному перерізі, що показує велику добре обмежену м’яко зростаючу масу, що мало кальцифікується в лівій наднирковій області.

Пацієнту зробили адреналектомію лівого наднирника після лапаротомії, яка виявила

лобуляційна маса з капсулою, що знаходиться в цілості і важить 130 г. Не було спайок із сусідніми органами, не було лімфаденопатії, і нижня вена була пощаджена. Гістопатологічна оцінка виявила доброякісне кортикальне новоутворення, що наводить на думку про аденому надниркових залоз, складене з великих багатокутних клітин із центрально розміщеними ядрами та рясною блідою еозинофільною цитоплазмою. У деяких клітинах спостерігалася ендокринна атипія, хоча капсульна та судинна інвазія відсутня.

У післяопераційному веденні пацієнту вводили гідрокортизон (В/М), який повільно зменшувався. Через тиждень рівні кортизолу були в межах норми, що демонструє біохімічну ремісію синдрому Кушинга. Також спостерігалося помірне зниження ваги пацієнта. Пацієнт виписувався на післяопераційний 10-й день. Спостереження проводили через три місяці, і пацієнт втрачав більше ваги, а візуалізація наднирників була нормальною.

3. Обговорення

Найбільш поширеною причиною гіперкортицизму з клінічними проявами синдрому Кушинга є введення синтетичних глюкокортикоїдів [5]. Дитячі адренокортикальні пухлини (АСТ) рідкісні в грудному віці і зустрічаються переважно у дітей віком від одного до п’яти років (60%), з піком захворюваності до 4 років (0,4 випадку на мільйон). Майже половина цих АКТ є адренокортикальною карциномою [6]. Коркові пухлини надниркових залоз (АКТ) складають менше 0,2% усіх дитячих новоутворень і становлять 6% усіх пухлин надниркових залоз у дітей із розрахунковою частотою 0,3 млн. Населення [7]. Здається, спостерігається бімодальна частота цих пухлин, один пік у віці до 5 років, а другий - на четвертому чи п’ятому десятиліттях життя. Посилене вироблення андрогенів у дітей раннього та раннього віку АКТ пояснюється структурою надниркової залози на момент народження, коли внутрішня зона плоду становить 85% -90% залози; первинним стероїдним продуктом внутрішньої плодової зони є дегідроепіандростерону сульфат [8].

Фізичні зміни, що відбуваються при синдромі Кушинга, такі як місячне обличчя, гірсутизм та вугрі, а також опуклість шийно-спинної області (горб буйвола) є результатом інтенсивної дії глюкокортикоїдів, які сприяють накопиченню жиру в животі, грудна клітка та обличчя (центральне ожиріння). Гормон росту і β-антагоністи адренергічних рецепторів також індукують ліполіз, що сприяє збільшенню рівня тригліцеридів та вільних жирних кислот. Гіпертонія є наслідком збільшення субстрату реніну та затримки натрію, сприяючи розширенню позаклітинного об'єму. У нашому випадку у пацієнта спостерігалося передчасне статеве дозрівання, що відповідає спостереженням, зробленим Міхалкевичем та ін. [9], який виявив у реєстрі 254 педіатричних пацієнтів з АСТ, що 55% лише з вірилізацією. Двадцять дев'ять відсотків виявили змішане перевиробництво гормонів надниркових залоз. Лише 5,5% відсотків у цій групі мали синдром ізольованого Кушинга, і це, як правило, спостерігалося у дітей старшого віку (середній вік 12,6 років).

Декілька лабораторних досліджень корисні для встановлення діагнозу та розмежування надниркових чи гіпофізарних форм. Сюди входять рівні кортизолу в сироватці крові, АКТГ у плазмі крові та тест на придушення дексаметазону у високих дозах (HDDST), який має кращу чутливість [10]. Рентгенологічна оцінка включає ультрасонографію, комп’ютерну томографію (КТ) черевної порожнини та МРТ головного мозку. Показано, що КТ є більш чутливим при ідентифікації та локалізації пухлинної маси [11]. Рекомендованою процедурою є хірургічне видалення пухлини (адреналектомія) [12], що призвело до швидкої втрати ваги у нашого пацієнта. Післяопераційне введення гідрокортизону після операції з приводу аденоми надниркових залоз, що викликає CS, необхідне, оскільки контралатеральна надниркова залоза, як правило, гіпопластична внаслідок тривалої пригніченої секреції АКТГ з гіпофіза через CS.

Дитячі адренокортикальні пухлини (АКТ) найчастіше зустрічаються у жінок та у дітей до чотирьох років. Але наш випадок, коли 8-річний хлопчик утворює рідкісні прояви ендогенного синдрому Кушинга через аденому надниркових залоз.

Список літератури

  1. C. J. Migeon і R. Lanes, “Кора надниркових залоз: гіпо та гіперфункція”, в Дитяча ендокринологія, Ф. Ліфшиц, Вид., Вип. 8, с. 214, Informa Healthcare, Лондон, Великобританія, 5-е видання, 2007. Переглянути за адресою: Google Scholar
  2. Л. Лорідан і Б. Старший, “Синдром Кушинга в дитинстві”, Журнал педіатрії, вип. 75, ні. 3, с. 349–359, 1969. Перегляд за адресою: Google Scholar
  3. J. M. W. Kirk, C. E. Brain, D. J. Carson, J. C. Hyde і D. B. Grant, "Синдром Кушинга, спричинений вузликовою гіперплазією надниркових залоз у дітей із синдромом МакКуне-Олбрайта" Журнал педіатрії, вип. 134, ні. 6, с. 789–792, 1999. Перегляд за адресою: Google Scholar
  4. К. Е. Думітреску та М. Т. Коллінз, “Синдром Мак-Кейна-Олбрайта”, Orphanet Journal з рідкісних хвороб, вип. 3, № 1, стаття 12, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. Д. Н. Орт, "Синдром Кушинга", The New England Journal of Medicine, вип. 332, с. 791–803, 1995. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. В. Л. Міллер, Дж. Дж. Таунсенд, М. М. Грумбах та С. Л. Каплан, “Немовля з хворобою Кушинга через аденому гіпофіза, що продукує адренокортикотропін”, Журнал клінічної ендокринології та метаболізму, вип. 48, ні. 6, с. 1017–1025, 1979 р. Перегляд за адресою: Google Scholar
  7. К. С. Будхвані, К. Грітлахарі та М. Деббарма, “Пухлина кори надниркових залоз у шестирічної дівчинки - звіт та огляд літератури”, Індійський журнал медичної та педіатричної онкології, вип. 25, ні. 3, с. 71–75, 2004. Перегляд: Google Scholar
  8. К. Л. Коултер, “Розвиток надниркових залоз плода: уявлення про пухлини надниркових залоз”, Тенденції ендокринології та метаболізму, вип. 16, № 5, с. 235–242, 2005. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. Е. Міхалкевич, Р. Сандріні, Б. Фігейредо та співавт., “Клінічні та результати лікування дітей з адренокортикальними пухлинами: звіт з міжнародного реєстру дитячих адренокортикальних пухлин” Журнал клінічної онкології, вип. 22, ні. 5, с. 838–845, 2004. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. Л. Форга, Е. Анда та Дж. П. Мартінес де Естебан, “Sindromes paraneoplasicos”, Anales del Sistema Sanitario de Navarra, вип. 28, с. 213–226, 2005. Перегляд за адресою: Google Scholar
  11. С. К. Майєр, Л. Л. Оліньї, К. Діл, С. Язбек, І. Н. Ганьє та Х. Бланшар, “Дитячі адренокортикальні пухлини: серії випадків та переоцінка прогнозу - 24-річний досвід” Журнал дитячої хірургії, вип. 32, ні. 6, с. 911–915, 1997. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  12. С. Агарвала, Д. К. Мітра, В. Бхатнагар, П. С. Н. Менон та А. К. Гупта, “Альдостеронома в дитячому віці: огляд клінічних особливостей та лікування” Журнал дитячої хірургії, вип. 29, ні. 10, с. 1388–1391, 1994. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar