Дослідження Джозефа Гольдбергера щодо профілактики пелагри

Вперше пелагра був ідентифікований серед іспанських селян доном Гаспаром Касалем в 1735 році. Огидна шкірна хвороба, яку називали «mal de la rosa» і часто приймали за проказу. Пелагра іноді називається хворобою чотирьох Д - дерматитом, діареєю, деменцією та смертю. У 1937 році було виявлено, що пелагра була спричинена дефіцитом вітаміну групи В ніацину (нікотинової кислоти). Синтез цього вітаміну в організмі залежить від наявності незамінної амінокислоти триптофану, яка міститься в молоці, сирі, рибі, м’ясі та яйцях. Однак за два десятиліття до відкриття ніацину епідеміологічні та клінічні дослідження Джозефа Голдбергера та його колег виявили, що пелагру можна запобігти покращенням дієти.

До 1912 року лише штат Південна Кароліна повідомив про 30 000 випадків пелагри із смертністю 40%. Однак хвороба не обмежувалась лише південними штатами, і Конгрес США попросив генерального хірурга розслідувати цю хворобу. У 1914 році він призначив Джозефа Голдбергера (1874–1929), медичного працівника Служби охорони здоров’я США, керувати розслідуванням.

Незважаючи на те, що деякі вчені, такі як Теофіл Руссель 1 та Казимир Функ 2, стверджували, що пелагра була спричинена чимось неадекватним у харчуванні, загалом вважалося, що хвороба спричинена невстановленим мікробом. Ця думка отримала сильну підтримку в 1914 році Комісією Томпсона-Макфаддена з пелагри. Ця Комісія, створена урядом США, провела домашнє обстеження випадків пелагри в районах бавовняних фабрик у Південній Кароліні та дійшла висновку, що хвороба не пов'язана з дієтою. Гольдбергер був іншої думки. Він зауважив, що в психіатричних лікарнях та дитячих будинках хвороба вражає в'язнів, але ніколи персоналу. Крім того, заможні люди, здавалося, ніколи не розвивали цей стан. Гольдбергер вважав, що інфекційна хвороба навряд чи може розрізнити ув'язнених та працівників або систематично між багатими та бідними, і він підтримав гіпотезу про те, що чудова дієта захищає людей від пелагри. Він також мав на увазі випадок бери-бери, захворювання, яке нещодавно було доведено, що реагує на дієтичні втручання. 3–5

У 1914 році Гольдбергер розробив і здійснив два експерименти, щоб оцінити, чи може запобігання пелагрі покращення раціону дітей та дорослих. Першим набором досліджених закладів були два дитячі будинки з високим рівнем захворюваності на пелагру в Джексоні, штат Міссісіпі. Гольдбергер та його колеги зазначили, що хвороба вражала лише дітей у віці від 6 до 12 років, і відзначили, що `` після детального розслідування єдиним поясненням значного обмеження хвороби до цієї групи була різниця в харчуванні груп резидентів '. 6 Їхня дієта була бідною на нежирне м’ясо або іншу білкову їжу тваринного походження.

Паралельний та аналогічний експеримент був проведений у двох жіночих відділеннях (одне для негрів, інше - для білих пацієнтів) у санаторії штату Джорджія, найбільшому притулку на півдні. Цей заклад щороку приймав велику кількість хворих на пелагру, але метою дослідження було оцінити наслідки дієтичного втручання для запобігання рецидивам стану, а не для лікування.

Проміжний звіт

Проміжні результати дослідження були опубліковані 22 жовтня 1915 р., Поки ще тривав дворічний експеримент. 6

Два дитячі будинки називали «MJ» та «BJ». За літо 1914 р. До 15 вересня в дитячому будинку MJ було 79 випадків, а в дитячому будинку BJ 130 випадків пелагри. Хоча гігієнічні та санітарні умови в дитячих будинках залишали бажати кращого, дослідники просили не змінювати їх під час експерименту. Подробиці раціону жителів наведені у звіті, проте втручання було по суті дуже простим: «в обох закладах було дуже рішуче збільшення частки свіжої тварини та білково-бобових продуктів»: молоко, пахта, яйця, квасоля та горох. Дослідники обмежили кукурудзу, щоб зменшити частку вуглеводів у раціоні. Однак це була методологічна помилка, оскільки це означало, що дослідження мало шансів розвінчати гіпотезу про те, що кукурудза насправді спричинила пелагру, як стверджували деякі.

Незважаючи на те, що всі жителі, пелагріни чи ні, отримували нову дієту, основним результатом було повторення пелагри влітку 1914 року серед дітей, які вже страждали на цей стан. Проміжні результати після одного року нового режиму харчування вже були дуже обнадійливими: у дитячому будинку MJ команда Гольдбергера не спостерігала рецидивів серед 67 дітей, які досягли або минули річницю свого попереднього нападу, а також не спостерігала нових випадків пелагри серед 99 непелагринів, яких спостерігали протягом року. У дитячому будинку BJ був один рецидив серед 105 дітей, які досягли або минули річницю свого попереднього нападу, і жоден випадок випадків серед 69 мешканців, що не займаються пелагріном, не спостерігався протягом одного року.

Експеримент у державному санаторії штату Джорджія розпочався в 1914 році (жовтень для чорношкірих та грудень для білих пацієнтів). Потенційні учасники мали мати психічні захворювання, які могли означати, що їх можна спостерігати принаймні рік. Повідомлялося, що були включені майже всі пацієнти, які мали право на лікування - по 40 пелагринів у кожному відділенні. Дієтичне втручання було подібним до того, що було в дитячих будинках, і докладались зусилля, щоб не змінити жодного стану, крім дієти. Не було рецидивів серед 36 чорношкірих і 36 білих жінок, що спостерігалися до 1 жовтня 1915 року.

Підсумковий звіт

Хоча збір даних для дослідження Гольдбергера був завершений до 1917 року, повні результати були опубліковані лише в 1923 році як досить короткий підсумок значного обсягу досліджень. 7 Загалом у дослідженні брали участь 414 пелагринів (250 дітей-сиріт та 164 особи, які перебувають у притулку), та 288 осіб, що не займаються пелагріном (268 дітей-сиріт та 20 ув'язнених). З них 126 пелагрінів та 101 непелагрін спостерігали протягом принаймні двох років. Був один рецидив у сироти, і випадків випадків не було.

Прокоментуйте

Групове порівняння

Методологічно випробування не відкриває нових позицій, але не є нетиповим для цієї фази еволюції епідеміологічних досліджень. 8 Гольдбергер та його колеги усвідомлювали, що дизайн досліджень дитячого будинку не був оптимальним, зазначивши, що «ідеалом для експерименту було б, звичайно, збереження для порівняння контрольної групи в кожному з закладів. Це було нездійсненним у дитячих будинках. 6 Тому вони зібрали дані з "інших подібних установ" і виявили частоту рецидивів від 58% до 75%. Вибравши консервативну оцінку очікуваного рецидиву у 50%, вони дійшли висновку, що мали спостерігати 33 рецидиви в дитячому будинку MJ та 52 в дитячому будинку BJ. Всупереч цьому очікуванню, значний факт відсутності рецидивів та одного рецидиву, відповідно, дав вагомі докази захисного ефекту.

Їх спостереження в притулку посилили цю інтерпретацію, оскільки в розпорядження Гольдбергера та його колег були передані лише дві палати. Отже, пацієнти в інших відділеннях, які не отримували дієтичного втручання, надавали "пряме порівняння". 6 Ця контрольна група спеціально не планувалася. Його дані не відображаються в розділі "Результати" звіту, але згадані в обговоренні наступним чином:

«Контрольна група кольорових жіночих пелагрінів 1914 року складається з 17 осіб, які залишалися під спостереженням протягом періоду, порівнянного з періодом, що спостерігався у групі на спеціальній дієті. З них 9, або 53 відсотки, вже мали рецидиви. Контрольна група білих жіночих пелагрінів 1914 року складається з 15 особин. З них 6, або 40 відсотків, мали рецидиви цього року. У поєднанні дві контрольні групи на сьогоднішній день показали в середньому 47 відсотків рецидивів. '6

Гольдбергер та його колеги також проаналізували документи про надання притулку, щоб розрахувати середню частоту рецидивів у роки, що передували експерименту. Встановлено, що серед білих пацієнтів це становило 37,5%, а серед чорношкірих - навіть більше.

Причинний умовивід

Підхід до причинно-наслідкових міркувань у роботах Гольдбергера не структурований, але він визначає сьогоднішню практику, враховуючи, як і деякі елементарні логічні критерії для оцінки того, чи дієта, бідна на тваринний білок, викликає пелагру.

Усі докази вказували на те, що очікувана кількість рецидивів була набагато вищою, ніж кількість спостережуваних. Таким чином, сила асоціації була першим критерієм, який застосовувався для висновку, що рецидиви пелагри можна «запобігти без втручання будь-якого іншого фактора, крім дієти». 6 Висновок у роботі 1923 р. Був сильнішим: «Ідея про те, що пелагра є інфекційною хворобою, не отримує підтримки в цьому дослідженні. Пелагра може бути повністю запобіжена дієтою. '7

Гольдбергер та його колеги стверджували, що дієтична гіпотеза мала більшу епідеміологічну правдоподібність, ніж інфекційна гіпотеза, оскільки пелагра повторювалась навесні або на початку літа за "вражаючою аналогією" з появою ендемічної цинги та бери-бери - двох захворювань із сезонним характером також пов'язані з дефіцитом дієти. Однак вони зазначили, що експеримент не забезпечив співвідношення доза-реакція, як це можна було б спостерігати, "порівнюючи частоту захворювання у групах сімей, які використовують цю конкретну їжу з різним ступенем частоти". Вони також не могли виключити ймовірність того, що ця асоціація зумовлена деяким потенційним третім дієтичним фактором, крім свіжої білкової їжі тваринного або бобових культур. Однією зі слабких сторін експерименту, про яку Голдбергер та його колеги не згадали, було те, що оскільки кукурудза була зменшена в експериментальному раціоні, вона не могла спростувати популярну гіпотезу про те, що зіпсована кукурудза спричиняє пелагру.

Критичне обговорення Гольдбергером результатів своїх досліджень пелагри послужило йому пізніше, коли він розробив те, що залишиться його найбільш оригінальним внеском в епідеміологію - його опитування працівників бавовняної фабрики в Південній Кароліні, проведене спільно з Едгаром Сиденстрікером. 9

З огляду на важливість їхнього відкриття того, як можна запобігти пелагрі, і їх спостереження, що 40% учасників дослідження в притулку розвинули пелагру після повернення до досудової дієти в кінці дослідження, дивно, що Голдбергер та його колегам знадобилося шість років, щоб повідомити про всі результати своїх досліджень, і то лише у короткому звіті. Автори обґрунтовували затримку наступним чином:

‘Звіт, що охоплює роботу та результати першого року, був опублікований у 1915 р. 6 Спочатку він мав зробити детальну презентацію дослідження про його завершення; але опубліковані результати першого року Білим (White RG. Звіт про спалах пелагри серед вірменських біженців у Порт-Саїді, 1916–1917. Каїр, Єгипет, 1919) серед вірменських біженців у Порт-Саїді та Stannus (Stannus JF, Garrison PE, MacNeal WJ. J Am Med Ass 1914; 62: 8–12) серед ув’язнених Центральної в’язниці, штат Ньяссаленд, перед тим, як це можна було зробити, зробив докладний виклад [експерименту в Міссісіпі] зайвим. І це тим більше, що пізніші результати, як тепер буде видно, були в тісній гармонії та в повному підтвердженні результатів першого року ’7.

Наскільки мені відомо, біографи Гольдбергера не коментували цю шестирічну затримку публікації. Швидше за все, на думку Голдбергера, до кінця дитячих будинків та експериментів на притулок було ясно, що рецидиви пелагри можна запобігти дієтою. Зараз він хотів показати, що пелагра не передається людям 10 і що хвороба може бути спровокована типовою поганою південною дієтою на зернових. 11

З точки зору еволюції справедливих випробувань лікування в галузі охорони здоров’я, експерименти з пелагри 1915–1917 років серед дітей-сиріт та психіатричних хворих позиціонують Гольдбергера як піонера досліджень з профілактики дієти. Відсутність запланованої контрольної групи, мабуть, через інституційні обмеження в дитячих будинках та притулку, є важливою слабкою стороною, але ефект втручання був настільки драматичним, що результати могли все-таки привести до вагомих висновків.

Виноски

ДЕКЛАРАЦІЇ -

Конкуруючі інтереси Жоден не задекларований

Фінансування Жоден

Етичне схвалення Не застосовується