Додаток А: Обмеження надходження солі?

ОБМЕЖЕННЯ НА ВВЕДЕННЯ СОЛІ: ЧИ Є РОЗУМНИМИ ДЛЯ ВСІХ ДІАБЕТИКІВ?

У багатьох хворих на діабет гіпертонія або високий кров'яний тиск. Приблизно половина всіх людей з гіпертонією відчуває підвищення артеріального тиску, коли вони їдять значну кількість солі принаймні протягом двох місяців. Це рідко трапляється у тих, хто ще не має гіпертонії. Гіпертонія прискорює гломерулопатію (руйнування клубочка) у людей з хронічно підвищеним вмістом цукру в крові, однак при цукровому діабеті 1 типу гіпертонія зазвичай з’являється після, а не раніше, пошкодження нирок, про що свідчить значна кількість альбуміну в сечі. Тому доречно просити всіх діабетиків зменшити споживання солі?

Ваш лікар може знайти інформативні наступні статті на цю тему:
«Молекулярні та фізіологічні аспекти нефропатії при цукровому діабеті 1 типу», Раскін та Тамборлан, Jnl Diabetes and its Complications, 1996, 10: 31–37; «Вплив дієтичного обмеження білка та контролю артеріального тиску на прогресування хронічної ниркової хвороби», С. Клахр та ін., New England Jnl Med, 1994, 330: 877–884; також, у тому ж випуску New England Jnl Med, редакційна стаття

«Роль обмеження дієтичних білків у прогресуючій азотемії» (с. 929–930). Інше дослідження, проведене в журналі Diabetes Care, 25: 425–430, у 2000 році показало, що люди з ожирінням, які харчуються з високим вмістом білка, втрачають більше жиру та меншу м’язову масу, ніж ті, хто дієти з низьким вмістом жиру. Вони також продемонстрували більш ніж подвійне зниження рівня ЛПНЩ ("поганого" холестерину).

Давайте розглянемо декілька механізмів, пов’язаних з гіпертонією, які відчувають деякі діабетики.
У людей з розвиненою гломерулопатією неминуче розвиватиметься гіпертонія, частково через те, що ШКФ сильно знижений. Ці люди не можуть виробляти достатньо сечі, а тому затримують воду. Надмірна кількість води в крові викликає підвищений артеріальний тиск. Існує багато інших способів гіпертонію викликати високий рівень цукру в крові. Сама наявність високого рівня цукру в крові призведе до того, що вода залишатиме тканини і потраплятиме в кров, навіть експериментально у недіабетиків.

Незвично спостерігати зниження артеріального тиску, одночасно з контролем рівня цукру в крові. Дослідження показали, що багато, а можливо і більшість гіпертонічних недіабетиків є резистентними до інсуліну, і тому мають високий рівень інсуліну в сироватці крові. На додаток до того, що спричиняють підвищення рівня тригліцеридів у сироватці крові та зменшення рівня ЛПВЩ у сироватці крові у недіабетиків, давно відомо, що високий рівень інсуліну в сироватці сприяє затримці солі та води нирками. Крім того, надмірний інсулін стимулює симпатичну нервову систему, що, в свою чергу, прискорює серце і звужує судини, викликаючи подальше підвищення артеріального тиску.

Таким чином, діабетики 2 типу, які їдять багато вуглеводів і, отже, схильні до надмірного введення інсуліну, можуть легко розвинути гіпертонію. Діабетики типу 1, які отримують звичайні промислові дози інсуліну для покриття високовуглеводних дієт, також більш схильні до гіпертонії. Одне драматичне дослідження показало, що у гіпертоніків артеріальний тиск прямо пропорційний рівню інсуліну в сироватці крові.

Доповідь з Ноттінгема, Англія, показала, що коротка інфузія інсуліну та глюкози підвищить артеріальний тиск у нормальних чоловіків без зміни рівня цукру в крові. Дослідження 1998 року в Глазго, Шотландія, продемонструвало, що обмеження солі підвищує резистентність до інсуліну у діабетиків 2 типу.

* Дослідження людей похилого віку, яких змінювали між дієтами з низьким, середнім та високим вмістом солі, продемонструвало, що ті, хто сидів на дієтах з низьким вмістом солі, відчували значно більше порушень сну, а також частішали серцебиття та вищий рівень норадреналіну (адреналіну) у сироватці крові. Міжнародне дослідження під назвою «Інтерсальт», яке охопило 10 079 людей у 32 країнах, повідомило в 1988 р., Що «сіль має лише незначне значення при гіпертонії. Нещодавно інше дослідження показало, що обмеження солі збільшує резистентність до інсуліну і, отже, може побічно підвищувати кров'яний тиск. Велика кількість дієтичної солі може полегшити втрату кальцію в кістках жінок у постменопаузі, які вже мають високий ризик розвитку остеопорозу (ослаблення кісток).

Чому у всіх діабетиків, які харчуються вуглеводами, або у всіх погано контрольованих діабетиків немає гіпертонії?
Одна з причин полягає в тому, що в організмі є кілька дуже ефективних систем для вивантаження натрію (компонента солі) та води. Одна з найважливіших з цих систем контролюється гормоном, що виробляється в серці, який називається передсердним натуриєтичним фактором (АНС). Коли серце розширюється навіть при незначному перевантаженні рідиною, воно виробляє АНФ. Потім ANF сигналізує ниркам про вивантаження натрію та води. Особи з гіпертонічною хворобою та діти двох батьків з гіпертонічною хворобою, як правило, виробляють набагато менші кількості АНФ, ніж у звичайних людей. Негіпертензивний
діабетики, мабуть, здатні виробляти достатньо АНФ, щоб контролювати вплив артеріального тиску від високого вмісту цукру в крові та високого рівня інсуліну в сироватці, за умови, що вони не мають помірної хвороби нирок. Дійсно, дослідження, в якому брали участь деякі мої пацієнти, показало, що діабетики з високим вмістом цукру в крові виробляють значно більше ДНП, ніж ті, у кого рівень цукру в крові нижчий.

Як усе це стосується вас?
По-перше, ви та ваш лікар повинні знати, чи є у вас гломерулопатія. Це легко визначається, якщо проводяться тести профілю ниркового ризику, запропоновані в главі 2. Якщо ці тести ненормальні, ваш лікар може порадити вам зменшити споживання солі, оскільки сіль набагато частіше викликає гіпертонію у людей зі зниженою ШКФ.

Незалежно від того, чи є ваш профіль ниркового ризику нормальним чи ненормальним, слід також виміряти артеріальний тиск у стані спокою. Для правильного вимірювання потрібно, щоб ви сиділи в тихій кімнаті без розмов протягом 15–30 хвилин. Кров'яний тиск слід вимірювати кожні 5 хвилин, поки він не впаде до низького значення, а потім не почне зростати. Найнижче значення є значним. Якщо ви нервуєте в кабінеті лікаря, то слід аналізувати власний тиск вдома подібним чином. Неодноразові вимірювання з низькими значеннями, що перевищують 135/85, дозволяють припустити, що ваш артеріальний тиск є "граничним". (Американська діабетична асоціація пропонує вважати, що 120/80 вважається межею для молодих діабетиків.) Тоді ви можете скористатися зменшенням харчової солі. Єдиний спосіб це дізнатись - перевірити артеріальний тиск під час поточного споживання солі та знову після дотримання дієти з низьким вмістом солі (натрію) принаймні два місяці.

Ваш лікар може дати вам вказівки щодо такої дієти, і ви можете ознайомитися з таблицями поживних речовин, такими як у книгах, перелічених у розділі 3. Я б запропонував вимірювати артеріальний тиск у стані спокою кілька разів на день і в ті самі години кожного дня, протягом усього дослідження. Потім артеріальний тиск кожного дня можна усереднити та порівняти середні показники. Якщо артеріальний тиск значно знижується на дієті з низьким вмістом солі, лікар може закликати вас зменшити споживання солі.