Прикорм: поза харчуванням

Кафедра педіатрії, сектор гастроентерології, гепатології та трансплантації

Шпиталь Італіяно, Хуан Д. Перон 4190

Буенос-Айрес C1181ACH (Аргентина)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

У цій статті ми узагальнимо основні нежиттєві аспекти введення прикорму. Дозрівання кишечника, пов’язане з перетравленням крохмалю, відносно завершено до того моменту, коли рекомендується починати прикорм. Однак з точки зору нейророзвитку потрібне набагато складніше дозрівання, оскільки немовлята повинні вміти тримати голову і тулуб, а також координувати рух язика з ковтанням. Проблеми можуть виникати у немовлят, які мають медичні проблеми в анамнезі, а також тоді, коли доглядачі не можуть впоратися з початковими труднощами або хочуть надати певну жорсткість навчальному процесу. Введення прикорму також є частиною ранніх кроків до впровадження соціалізації людини. У зв'язку з цим він налаштовує немовляти на внутрішнє сприйняття та прийняття різноманітності текстур їжі та вибору їжі. Дострокова відмова від деяких продуктів харчування є загальним явищем і не повинна трактуватися як неприязнь. Слід робити численні спроби включити нові продукти харчування. Щоб досягти цієї динаміки, опікуни потребують всебічної освіти та відповідної інформації.

Ключові повідомлення

• Введення прикорму вимагає розвитку шлунково-кишкового тракту та нервово-м’язової системи, щоб воно було успішним.

• Дослідження дали рекомендації щодо термінів введення у віці від 4 до 6 місяців.

• Проблеми з функцією ковтання та/або психосоціальні проблеми можуть призвести до проблемного початку прикорму.

Вступ

Включення прикорму - перший важливий активний крок у житті немовляти на шляху до «дорослішання». Це вимагає низки досягнень нейророзвитку, і це стає способом соціалізації. У цій статті ми підсумуємо травні та неживні аспекти введення прикорму.

Фізіологічні аспекти

З точки зору травлення

Період відлучення визначається як той, який починається з введення немолочної дієти і закінчується припиненням прийому грудного молока (або суміші). Наприклад, у щурів спостерігаються точні та раптові зміни здатності кишечника засвоювати немолочні вуглеводи, такі як збільшення проліферації ентероцитів, а також експресія слизової оболонки таких ферментів, як діяльність сахарази-ізомальтази [1-3].

Деякі з продуктів, що відлучаються від грудей, містять зернові культури, де крохмаль стає новою поживною речовиною для травної системи, яка до того часу зазнавала впливу лише молока. Порівняно з дослідженнями та подальшими рекомендаціями щодо переваг грудного вигодовування для забезпечення оптимального харчування та імунного дозрівання серед інших [4-6], ще не так давно важливість відлучення викликала менший інтерес [7].

Зі зрозумілих причин, фізіологія травної системи менш зрозуміла у немовляти, ніж на тваринній моделі, головним чином терміни механізмів адаптації до немолочного раціону. Як і слід було очікувати, фізіологія шлунково-кишкового тракту маленької дитини не така, як у дорослого; для початку більшість травних ферментів містяться у значно менших концентраціях. Концентрація α-амілази підшлункової залози в дванадцятипалій кишці новонароджених значно нижча, ніж у дорослих [8, 9]. Концентрація α-амілази підшлункової залози при народженні становить 1,6% від рівня дорослих і не досягає зрілого рівня до 5–12 років [10].

Підвищення секреції рідини підшлункової залози та електролітів у відповідь на секретин і холецистокінін [11]; проте аналізи, специфічні для α-амілази, вказують, що немовлята молодше 1 місяця не реагують на холецистокінін і мають лише мінімальну реакцію на секретин [12]. Однак плазмова концентрація шлунково-кишкових гормонів, включаючи секретин, залишається низькою до шостого дня життя [13]. Чи ясно в ранньому дитинстві синтез або секреція α-амілази низький та/або низька продукція секретагогів або відповідь на них, незрозуміло.

Перетравлення крохмалю починається в роті в результаті дії ферменту α-амілази, глікопротеїну, що виділяється в слині та жіночому молоці і відповідає за розщеплення лінійних α-1,4 зв'язків (лінійних) у молекулі крохмалю. Хоча α-амілаза стає неактивною в шлунку як наслідок шлункової кислоти, процес травлення продовжується, коли болюс надходить до дванадцятипалої кишки, що має лужний рН. Опинившись там, відбувається реактивація ізоферменту слини, до якого додається дія іншої α-амілази, що секретується екзокринною підшлунковою залозою. В результаті цього процесу травлення утворюватимуться мальтоза, ізомальтоза, мальтотріоза, а також олігосахариди з розгалуженими ланцюгами і мальтодекстрини, які підлягають додатковому перетравленню на рівні щіткової межі слизової оболонки товстої кишки. Нарешті, вільна глюкоза звільняється під дією глюкоамілази, мальтази та ізомальтази, які потім за активним механізмом транспортуються через слизову [14]. З досліджень in vitro відомо, що існує широкий діапазон ступеня засвоюваності загальновживаних харчових продуктів для першого відлучення [15].

Наприклад, рисовий крохмаль швидко засвоюється, як і свіжозварена картопля; однак останні можуть стати ретроградованими та стійкими, якщо охолодити їх після варіння. З іншого боку, методи стерилізації при консервуванні комерційних продуктів для відлучення можуть значно збільшити вміст стійкого крохмалю в раціоні маленької дитини [16], а наслідки, що впливають на поглинання енергії та потенціал росту, невідомі [17, 18].

Дослідження активності амілази підшлункової залози спочатку проводили лише in vitro. У 1975 році в італійському дослідженні [18] було додано крохмаль із різних джерел (картопля, тапіока, кукурудза, пшениця та рис) до сумішей немовлят віком від 1 до 3 місяців та визначено випорожнення калу. Результати показали, що дуже мало крохмалю виводиться з калом. Коли немовлята отримували від 1 столової ложки до 1/2 склянки крохмалю на день, вони, здається, перетравлювали більше 99% його. Потім слідчі спробували збільшити дозу, давши кільком 1-місячним дітям повну чашку рисового крохмалю. Троє з цих немовлят поглинули більше 99% цієї кількості, двоє - 96%, тоді як 4% крохмалю виводилося з калом, у деяких з них була діарея. Іншими словами, протягом перших кількох місяців життя немовлята можуть перетравлювати невеликі кількості крохмалю, але дайте їм занадто багато, і ви побачите пронос.

Шульман та ін. [19] провів дослідження, в якому пряма демонстрація використання злаків 16 здоровими 1-місячними немовлятами була досягнута шляхом відстеження появи у диханні СО2 вуглецю, отриманого із згодованих злаків. Ферментацію неасорбованого вуглеводу флорою товстої кишки оцінювали вимірюванням дихання водню. Випорожнення у 4 немовлят аналізували на кількість вуглецю, що походить із злаків. Автори дійшли висновку, що маленькі немовлята можуть використовувати зернові культури, хоча поглинання не завжди є повним. Виробництво водню збільшується зі складністю вуглеводів; участь бактеріального бродіння в товстій кишці збільшує чисте поглинання злаків.

З огляду на сучасні рекомендації не починати прикорм до 4-місячного віку, ймовірно, що здатність кишкового травлення немовляти здатна обробляти розумну кількість злаків, вигодованих до цього часу. Все, що не перетравлюється і не засвоюється, мікробіота товстої кишки буде бродити і використовувати.

Фізіологія деглютіції

Акт пиття та прийому їжі можна розділити на 4 основні компоненти: (1) пероральна фаза (тобто смоктання або жування з подальшим транспортуванням болюсу до глотки), (2) спрацьовування ковтального рефлексу, (3) фарингеальна фаза (транспорт болюсу через глотку) та (4) стравохідна фаза (тобто транспорт болюсу в шлунок через стравохід).

У новонароджених, а також у маленьких немовлят усі 4 компоненти, описані вище, є рефлекторними та мимовільними. Тільки пізніше в грудному віці пероральна фаза стає контрольованою добровільно, що є важливим досягненням для того, щоб немовлята могли почати жувати тверду їжу. Щоб жування було безпечним та ефективним (тобто, кусання та жування), має бути відповідна сенсорна реєстрація джерела їжі, а також скоординована рухова реакція, пов’язана з когнітивними процесами мислення. У подальшому житті спрацьовування ластівкового рефлексу стає переважно мимовільною діяльністю, хоча також можливий добровільний контроль. Однак фарингліальна та стравохідна фази ковтання є мимовільною діяльністю. Незалежно від цих зрілих змін, загальна послідовність подій ковтання під час фарингеальної та стравохідної фаз залишається незмінною протягом усього життя.

Проблеми з годуванням

Проблеми з годуванням приблизно поділяються на органічні, поведінкові або поєднання обох [20, 21]. Органічні порушення харчування можуть бути наслідком черепно-лицьових вад розвитку, легеневих та серцевих захворювань, неврологічної дисфункції тощо [20].

Незважаючи на те, що поведінкові порушення харчування можуть виникати, пов'язані з дисфагією, загалом немає очевидних органічних причин для проблем поведінкового харчування. Тонзиліт, фарингіт або навіть прорізування зубів, негативні переживання в роті або навколо них, такі як годування через зонд, тривала потреба всмоктування секрету або порушення чутливості (оральна гіперчутливість) повинні бути розглянуті перед тим, як приписувати труднощі з годуванням лише поведінці.

Деякі проблеми з годуванням - це відмова від їжі, руйнівна поведінка під час їжі, жорстке прийняття їжі та не засвоєння навичок самогодовування відповідно до можливостей розвитку дитини. Як правило, у дітей молодшого віку більше проблем із харчуванням, ніж у старших. Справа в тому, що якщо вони не лікуються, проблеми з годуванням продовжують зберігатися. Деякі дослідження також показують, що проблеми з харчуванням можуть перерости в порушення харчової поведінки в підлітковому та зрілому віці [22].

Коли навички годування незмінні, а апетит доречний, час годування, і, коли дитина дорослішає, час їжі - це привід для приємної соціалізації, в результаті достатнього споживання поживних речовин, що веде до адекватного росту. Готовність їсти у відповідний час та інтервали, пиття та їжа в хорошому ритмі, випробовування нових фактур та смаків їжі та вираження задоволення в кінці годування вважаються відповідною поведінкою під час годування, що призводить до позитивних взаємодій під час годування та, як наслідок, посилює почуття само- майстерність у маленької дитини, що призводить до постійного прийняття їжі та поступового досягнення незалежної поведінки під час годування. З іншого боку, коли навички годування погіршуються, будь то погані оро-моторні навички, надзвичайна чутливість до текстури та/або смаку та/або поганий апетит, це призводить до проблемних способів годування, таких як не відчуття голоду, смоктання або надзвичайне харчування повільно, заглотуючи або відмовляючись приймати їжу до рота. Особливо у маленьких немовлят асоціативна підготовка до хворобливих шлунково-кишкових ознак часто виявляється в проблемній поведінці годування.

Темпераментні характеристики та регулятивні можливості

Поганий приріст ваги або сприйняття вихователем неадекватного споживання їжі може призвести до спроб матері збільшити споживання немовлят поживними речовинами, частіше годуючи, змушуючи їжу в рот, або і те, і інше, що може спричинити стресові та неприємні переживання для обох. Хоча це не завжди, ці зусилля можуть спочатку досягти своєї мети зберегти певний приріст ваги, але рано чи пізно вони стають неефективними, і може розвинутися некорегована взаємодія матері-немовляти/дитини та поведінкове неправильне управління. Однак, вирішені на ранніх термінах, більшість проблем з харчуванням є тимчасовими і легко вирішуються без особливого втручання або зовсім без нього. Однак проблеми, що зберігаються, можуть вплинути на ріст, розвиток дітей та стосунки з їх вихователями. Годування є основною подією в житті немовляти, і на нього звертають увагу батьки та інші особи, що виховують.

Поведінкові та соціальні аспекти годування/харчування

Прийом їжі не тільки призводить до споживання поживних речовин, але також дає можливість для навчання. Харчування впливає не тільки на фізичний ріст немовляти та загальний стан здоров’я, але й на їх емоційний та психосоціальний розвиток. Перший етап розвитку триває від народження до 3 місяців, коли немовля вчиться саморегуляції та організації [23].

Немовля починає інтегрувати відчуття голоду та ситості та формувати регулярний режим годування. На другому етапі, який триває з 3 до 7 місяців, у немовляти та батьків розвивається прихильність, що дозволяє їм обмінюватися спілкуванням, тоді як у немовляти формується така поведінка, як основна довіра та самозаспокійливість. Нарешті, на третьому етапі, з 7 до 36 місяців, дитина поступово емоційно «відокремлюється» від батьків і виявляє почуття самостійності та незалежності.

Швидкі зміни розвитку, пов’язані з харчуванням, характеризують перший рік життя. Після того, як немовлята набувають контролю над трубами, вони можуть перейти від простого всмоктування рідини в лежачому або напівлежачому положенні до вживання напівтвердої, а потім твердої їжі в сидячому положенні. Паралельно оральна моторика переходить від основного механізму ковтання смоктання з грудним молоком або сумішшю до більш складної жувальної ластівки з напівтвердими речовинами, переходячи до складних текстур. Крім того, коли немовлята отримують тонкий моторний контроль, вони можуть перейти від повного харчування інших до принаймні часткового самостійного годування. Дієта розширюється від грудного молока або суміші до пюре, а потім подрібненої їжі, щоб врешті-решт сімейну дієту. До кінця першого року життя діти можуть сидіти самостійно, жувати та ковтати різноманітні текстури, частково харчуватися та переходити до сімейного режиму харчування та харчування.

У міру переходу дітей на сімейний раціон рекомендації стосуються не тільки їжі, але й контексту харчування. Різноманітна корисна їжа сприяє підвищенню якості дієти, поряд із раннім та стійким прийняттям їжі. Дані, зібрані щодо немовлят та дітей раннього віку 6–23 місяців у різних країнах, продемонстрували позитивну залежність між різноманітністю харчових продуктів та поживністю [24]. Вплив фруктів та овочів у дитинстві та молодшому віці був пов'язаний з прийняттям цих продуктів у пізніший вік [25-27].

Як поведінка вихователя, так і темперамент дитини впливають на відносини годування [23]. Батько, який дозволяє немовляті визначати час, кількість та темп харчування, допомагає немовляті виробити саморегуляцію та надійну прихильність. Якщо сигнали дитини неправильно трактуються, це може призвести до або посилити подальшу проблематичну поведінку годування. Як вже було сказано раніше, стратегії заохочення прийому їжі, такі як покарання (у старших дітей), відволікання уваги та іграшки можуть діяти тимчасово, але потім, як правило, погіршують проблеми з часом. Найефективніший підхід - це чуйне годування, коли взаємні взаємодії під час їжі базуються на сигналах дитини та відповідають віку.

Ферроу та Блісетт [28] провели дослідження, в якому 87 жінок заповнили анкети щодо грудного вигодовування, оцінюючи свій контроль над годуванням дитини та негативним станом їжі у 1 рік немовляти. У сімдесяти чотирьох із цих жінок також спостерігали годування немовлят твердою їжею через 1 рік. Аналіз медіації продемонстрував, що досвід грудного вигодовування, опосередкований нижчим контролем материнського контролю над годуванням дітей, передбачав повідомлення матері про менш негативні взаємодії під час їжі. Досвід грудного вигодовування також передбачав спостереження за меншими конфліктами під час їжі, опосередковані спостереженнями материнської чутливості під час взаємодії з годуванням. Варіабельність у контексті годування вихователя та дитини пов’язана з харчовою поведінкою та зростанням дітей [23, 29].

Виміри батьківської структури та виховання, які включають уявлення батьків про поведінку своєї дитини, були застосовані до контексту годування (рис. 1) [23, 30-32].

Рис. 1.

Контекст годування вихователя та дитини: моделі виховання та годування. З дозволу [23].

Важливість знань вихователя

Відповідне прикорм передбачає забезпечення якісних (починаючи в потрібний час, адекватної дієтичної різноманітності) та кількісних (частота та кількість у залежності від віку) аспектів [33]. Додатковий індекс, що поєднує відповідну частоту та різноманітність, відомий як мінімально прийнятна дієта, також часто повідомляється вихователем, а загальні знання суспільства та культура вважають ключовими рушіями всіх цих аспектів прикорму разом із наявністю їжі, що значною мірою визначається домогосподарством багатство.

Систематичний огляд практики додаткового вигодовування у немовлят Південної Азії визначив низьку освіту та незрозумілу політику щодо годування немовлят та дітей молодшого віку (на рівні громади) серед основних перешкод для відповідних прикормних практик [34]. Публікація даних з 5 окремих країн Південної Азії також повідомляє про відсутність материнської освіти та зниження добробуту домогосподарств як найбільш послідовних факторів, що визначають невідповідну практику прикорму [35]. Три пов'язані дослідження з країн Африки, що перебувають на південь від Сахари, повідомляли про подібний зв'язок між освітою матері/громади та відповідним прикормом [36-38]. Ефіопське дослідження з використанням інтерв’ю з матерями виявило, відповідно, 72,5, 67,3 та 18,8% відповідних знань/практики щодо часу початку, мінімальної частоти прийому їжі та мінімальної дієтичної різноманітності [36].

З цих висновків важливість освіти на рівні домогосподарств та громад не можна переоцінити як непрямий внесок до відповідного прикорму серед найбільш важливих.

Висновки

Успішне введення прикорму вимагає зрілої травної системи та набуття деяких важливих етапів розвитку нервової системи. Прогресивний вплив немовляти на різноманітні фактури та смаки, що вводяться у відповідних умовах, включаючи терміни та кількість, повинен призвести до успішного переходу на другий рік життя та включення сімейних продуктів. Потрібна відповідна освіта батьків, щоб уникнути типових помилок, які, як правило, є тимчасовими, але які іноді можуть призвести до більш тривалих ситуацій, які важче вирішити.