Дизентерія, стійка діарея та діарея, пов’язані з іншими хворобами - Розділ 6 - Медичні

Деякі діти з діареєю не отримують належного лікування комбінацією регідратації та дієтотерапії, описаною у Плані лікування А (див. Розділ 4). Це стосується, зокрема, дітей з дизентерією або постійною діареєю, або хвороба яких ускладнюється сильним недоїданням або інфекцією поза кишкового тракту. Хоча таким пацієнтам може знадобитися регідратація, їм також можуть знадобитися спеціальні підходи до годування, антимікробна терапія або інше лікування. Цей підрозділ описує ведення дітей із дизентерією, стійкою діареєю чи іншими інфекціями, які можуть супроводжувати діарею або схильні до неї. Лікування дітей з діареєю та важким недоїданням розглянуто у Розділі 7.

діарея

ДИСЕНТЕРІЯ

Визначення, етіологія та значення

Дизентерія визначається як діарея з видимими кров’ю в калі. Найважливішою та найчастішою причиною гострої дизентерії є шигели, особливо S. flexneri та S. dysenteriae типу 1. Інші причини включають Campylobacter jejuni, особливо у немовлят, і рідше сальмонели; дизентерія, спричинена останніми агентами, як правило, не важка. Ентероінвазивна кишкова паличка тісно пов’язана з шигелами і може спричинити важку дизентерію. Однак зараження цим агентом є рідкістю. Entamoeba histolytica викликає дизентерію у дітей старшого віку та дорослих, але рідко у дітей віком до 5 років.

Дизентерія є важливою причиною захворюваності та смертності, пов’язаної з діареєю. Близько 15% усіх діарейних епізодів у дітей до 5 років є дизентерійними, але вони спричиняють до 25% усіх смертей від діареї. Дизентерія особливо важка у немовлят та у дітей, які недоїдають, розвиваються клінічно очевидним зневодненням під час хвороби або не годуються груддю. Це також має більш шкідливий вплив на харчовий статус, ніж гостра водяниста діарея. Дизентерія виникає з підвищеною частотою та тяжкістю у дітей, які хворіли на кір або перенесли кір у попередньому місяці, і епізоди діареї, які починаються з дизентерії, частіше стають стійкими, ніж ті, що починаються з водянистого стільця.

Клінічні особливості та діагностика

Клінічний діагноз дизентерії заснований виключно на наявності видимої крові в діарейному стільці. Стілець також міститиме численні гнійні клітини (поліморфно-ядерні лейкоцити), які видно під мікроскопом, і в ньому може бути рясна слиз; ці останні ознаки дозволяють припустити зараження бактеріальним агентом, який вражає слизову оболонку кишечника (наприклад, C. jejuni або Shigella), але одних недостатньо для діагностики дизентерії. У деяких епізодах шигельозу стілець спочатку водянистий, стає кривавим через один-два дні. Ця водяниста діарея іноді сильна і може спричинити зневоднення. Однак зазвичай проходить численні дрібні кров’янисті випорожнення, і зневоднення не відбувається. У хворих на дизентерію часто підвищується температура, але іноді температура є аномально низькою, особливо в найсерйозніших випадках. Поширені болі в животі і болі в прямій кишці під час дефекації або спроби дефекації (тенезми); однак маленькі діти не можуть описати ці скарги.

Під час дизентерії може виникнути ряд важких та потенційно летальних ускладнень, особливо коли причиною є шигели; вони включають: перфорацію кишечника, токсичний мегаколон, випадання прямої кишки, судоми (з високою температурою або без неї), септицемію, гемолітико-уремічний синдром та тривалу гіпонатріємію. Основним ускладненням дизентерії є втрата ваги та швидке погіршення харчового статусу. Це спричинено анорексією, яка може відзначатися, підвищеною потребою організму в поживних речовинах для боротьби з інфекцією та відновленням пошкодженої тканини, а також втратою сироваткового білка з пошкодженої кишки (тобто ентеропатією, що втрачає білок). Смерть від дизентерії зазвичай спричинена великим пошкодженням клубової кишки та товстої кишки, ускладненнями сепсису, вторинною інфекцією (наприклад, пневмонією) або важким недоїданням. Діти, що одужують від дизентерії, також мають підвищений ризик смерті від інших інфекцій, можливо, через їх поганий стан харчування або порушення імунітету.

Причина епізоду дизентерії зазвичай залишається невизначеною. Посіви калу для виявлення патогенних бактерій рідко бувають можливими. Більше того, до отримання результатів культури потрібні принаймні два дні, тоді як рішення про антимікробну терапію має бути прийняте негайно. Мікроскопія стільця для виявлення найпростіших також може бути недоступною або ненадійною. Амебіаз можна з певністю діагностувати лише тоді, коли трофозоїти E. histolytica, що містять еритроцити, помічаються у свіжому стільці або у слизі з виразки прямої кишки (отриманої під час проктоскопії). Виявлення лише кісти недостатньо для діагностики амебіазу. Слід запідозрити амебіаз, коли дитина з дизентерією не покращується після відповідної антибіотикотерапії шигельозу.

Управління

У дітей з дизентерією слід вважати хворих на шигельоз та лікувати їх відповідно. Це пов’язано з тим, що шигели спричиняють близько 60% випадків дизентерії, які спостерігаються у закладах охорони здоров’я, і майже всі випадки важких захворювань, що загрожують життю. Якщо проводиться мікроскопічне дослідження калу та виявляються трофозоїти E. histolytica, що містять еритроцити, також слід провести антиамебну терапію (див. Нижче). Чотири ключові компоненти лікування дизентерії (див. Рисунок 6.1):

  • антибіотики
  • рідини
  • годування
  • слідувати

Антибіотикотерапія

Рідини

Дітей, хворих на дизентерію, слід обстежити на наявність ознак зневоднення та лікувати відповідно (див. Блоки 3-5). Всім хворим на дизентерію під час хвороби слід пропонувати воду та інші напої, особливо якщо вони мають лихоманку.

Годування

Діти, хворих на дизентерію, повинні продовжувати їсти, щоб запобігти або мінімізувати пошкодження харчових речовин під час захворювання. Однак годування може бути важким через анорексію. Слід дотримуватися загальних рекомендацій щодо годівлі у Плані лікування А (блоки 4 та 7): продовжувати годувати груддю; давати часті маленькі страви не рідше шести разів на день; заохочувати дитину їсти; вибирати енергетичну та поживну їжу їжу, яку віддає перевагу дитина; і давати один додатковий прийом їжі на день, використовуючи ті самі продукти харчування, принаймні протягом двох тижнів після припинення діареї.

Слідувати

У більшості пацієнтів з дизентерією спостерігається значне покращення протягом двох днів після початку лікування ефективним антибіотиком. Ці пацієнти повинні пройти п’ятиденне лікування і не вимагати спеціального спостереження. Слід уважно спостерігати за іншими пацієнтами, особливо за дітьми, у яких протягом двох днів не спостерігається чіткого поліпшення стану, та за дітьми, які, як відомо, мають високий ризик смерті або інших ускладнень. Дітей високого ризику (тобто немовлят, недоїдаючих, тих, що не годують груддю та тих, хто зневоднений) слід часто спостерігати в амбулаторних умовах або госпіталізувати. Хворих на дизентерію з важким недоїданням слід регулярно госпіталізувати. Дітям, які не покращились після перших двох днів лікування антибіотиками, слід давати інший антибіотик, як описано вище.

Профілактика

Мікроорганізми, що викликають дизентерію, поширюються фекально забрудненими руками, продуктами харчування та водою. Поширення шигельозу руками є дуже ефективним, оскільки кількість шигел, необхідних для спричинення хвороб, дуже мала (всього 10-100 організмів). Важливі заходи щодо запобігання шигельозу більш докладно описані в Розділі 8.

ПОСТІЙКА ДІАРЕЯ

Визначення, етіологія та значення

Постійна діарея - це діарейний епізод, який триває 14 днів або довше (див. Розділ 1). До 20% гострих діарейних епізодів стають стійкими. Постійна діарея часто призводить до погіршення харчового стану і пов’язана зі збільшенням смертності. У деяких районах це спричиняє 30-50% всіх смертей, пов’язаних з діареєю, і цілих 15% епізодів стійкої діареї призводять до смерті. Не існує єдиної мікробної причини, хоча ентероадгезивна кишкова паличка може відігравати більшу роль, ніж інші агенти; Криптоспоридій може також мати важливе значення для осіб з сильним недоїданням або імунодефіцитом. Ряд інших патогенних бактерій та найпростіших виявляється з майже однаковою частотою у випадках гострої та стійкої діареї, але їх роль у спричиненні цієї проблеми незрозуміла. Незалежно від її причини, стійка діарея пов’язана із значними змінами слизової оболонки кишечника, особливо сплощенням ворсинок та зменшенням вироблення ферментів дисахаридази; вони спричиняють знижене засвоєння поживних речовин і можуть продовжувати хворобу після усунення первинної інфекційної причини.

Фактори ризику

Визначено ряд факторів ризику стійкої діареї:

  • Недоїдання - це може затримати відновлення пошкодженого кишкового епітелію, спричиняючи тривалий пронос.
  • Нещодавнє введення тваринного молока або сумішей (або молока на основі сої) - це може відображати непереносимість лактози, гіперчутливість до білка молока (або сої), бактеріальне забруднення молока або якийсь інший механізм. Молоко тварин є важливим фактором 30-40% епізодів стійкої діареї.
  • Молодий вік - більшість епізодів спостерігається у дітей віком до 18 місяців.
  • Імунологічні порушення - це спостерігається у недоїдаючих дітей, під час або після кору або деяких інших вірусних інфекцій, а також у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД).
  • Нещодавна діарея - сюди входять діти, які нещодавно пережили епізод гострої діареї або попередній епізод стійкої діареї. Знання цих факторів ризику допомагає виявити дітей, у яких найімовірніше розвивається стійка діарея, а в деяких випадках і направляти лікування.

    Постійна діарея в основному є харчовим захворюванням. Це частіше трапляється у дітей, які вже недоїдають, і саме по собі є важливою причиною недоїдання. Окремий епізод стійкої діареї може тривати 3-4 тижні або довше і спричиняти різку втрату ваги, іноді швидко приводячи до сильного недоїдання, тобто маразму.

    Втрата ваги під час постійної діареї спричинена зниженим засвоєнням усіх поживних речовин, але особливо жиру та, у деяких дітей, лактози. Інші фактори, що сприяють цьому, включають недостатнє споживання їжі внаслідок анорексії або відмови від їжі, або заміщення розведеної, низькоенергетичної їжі. Пацієнти також можуть відчувати дефіцит різних вітамінів та мінералів: ті, що мають особливе значення через їх роль у відновленні та відновленні слизової оболонки кишечника та/або їх роль у нормальних імунологічних реакціях, включають фолат, вітамін В12, вітамін А, цинк, і залізо.

    Управління

    Початкове лікування дітей із стійкою діареєю наведено на малюнку 6.1 та обговорено нижче.

    Історія та обстеження

    Вони повинні охоплювати ті самі ділянки, що і у випадках гострої діареї, але з особливою увагою до таких питань:

  • Скільки днів тривав цей епізод діареї?
  • Чим годують дитину, грудним молоком чи молоком тварин? Якщо віком старше 4-6 місяців, чи є тип та кількість їжі для відлучення достатньою? Чи дається їжа невеликими частими порціями? Як у дитини апетит?
  • Чи було нещодавно введено тваринне молоко чи суміш (або соєву суміш)? Чи здається, що діарея погіршується незабаром після введення тваринного молока або суміші?
  • Чи давали антибіотик? Якщо так, то який саме?
  • Якщо це повторний візит, чи зазначила мати: чи спостерігалася якась зміна частоти діареї, крові у випорожненнях, лихоманки або проблем із годуванням після останнього візиту? Чи могла б вона дотримуватися останньої поради щодо лікування?
  • Чи зневоднена дитина?
  • Який харчовий статус дитини? Чи зменшився він під час цієї хвороби? (Якщо можливо, відміряйте та накресліть вагу та зріз).
  • Стілець був кривавим? Це зараз криваво?

    Лабораторне обстеження

    Усім пацієнтам важливо спостерігати, чи стілець кров’янистий. Використання інших лабораторних досліджень буде залежати від їх наявності. Деякі з найбільш корисних з них наведені в таблиці 6.1.

    Заміна рідини та електроліту

    Статус гідратації дитини слід оцінювати, як описано у Розділі 3. ОРС є задовільним для відшкодування втрат води та солей у більшості дітей із стійкою діареєю; деякі пацієнти мають сильну мальабсорбцію глюкози (див. розділ 5) і потребують внутрішньовенної терапії рідиною. У деяких пацієнтів з постійною діареєю розвивається дегідратація і продовжують швидко втрачати стілець після регідратації; їх слід госпіталізувати і їм може знадобитися лікування внутрішньовенними рідинами, поки швидкість очищення не зменшиться.

    Харчова терапія

    Медикаментозна терапія

    Хворі на стійку діарею з кров’янистим стільцем або культурою калу, позитивною на шигели, повинні отримувати антибіотик від шигельозу. Якщо культура калу дає інший бактеріальний збудник, напр. Слід вводити ентеропатогенну кишкову паличку, пероральний антибіотик, до якого цей агент чутливий. Якщо у фекаліях спостерігаються цисти лямблій або трофозоїти або лямблій, або E. histolytica, слід провести відповідну антипротозойну терапію (див. Додаток 7). Однак «сліпа» терапія антибіотиками або антипротозойними препаратами не є корисною і не повинна проводитися. Подібним чином жоден «протидіарейний» препарат (включаючи антимотильні препарати, антисекреторні препарати та адсорбенти) не має жодного доведеного значення у пацієнтів із стійкою діареєю; такі препарати не слід давати (див. також Розділ 4).

    ДІАРЕЯ, ПОВ'ЯЗАНА З ІНШИМИ ХВОРОБАМИ

    Діти з діареєю можуть також мати інші потенційно серйозні захворювання, особливо недоїдання або інші інфекції. У підрозділах 3 та 7 розглядаються два харчові розлади, пов’язані з діареєю: дефіцит вітаміну А та важке недоїдання. Наступна дискусія стосується інфекцій, які можуть бути пов’язані з діареєю.

    Діарея, пов’язана з кором

    Частота діареї збільшується під час кору, протягом 4 тижнів після захворювання та, можливо, протягом 6 місяців після епізоду кору. Діарея, пов’язана з кором, часто важка і триває довше, ніж зазвичай; ризик смерті також значно вищий, ніж при діареї, яка не пов'язана з кором, і, ймовірно, навіть більша, коли діти також недоїдають. Там, де частота захворювання на кір висока, діарея, пов’язана з кором, може становити третину або більше смертей, пов’язаних з діареєю, у маленьких дітей. Тому вакцинація проти кору є важливим заходом для запобігання як епізодам діареї, так і смерті, пов’язаній з діареєю, а також для профілактики кору (див. Розділ 8).

    Механізми, за допомогою яких кір схильний до діареї, не ясні, але можуть включати: (i) прямий вплив вірусу кору на епітелій кишечника та (ii) індуковану вірусом імуносупресію, яка може тривати кілька місяців після епізоду кір та зменшує захисні сили дитини проти різноманітних патогенних бактерій та найпростіших. Діарея, пов’язана з кором, часто кривава, що свідчить про те, що шигела є важливим збудником.

    Оцінка дітей з діареєю повинна включати запит щодо недавнього кору. Лікування діареї, пов’язаної з кором, повинно включати:

    • лікування зневоднення та дизентерії, коли вони є;
    • адекватне годування (як описано в Плані лікування А, малюнок 4.1);
    • догляд за порожниною рота для хворих на стоматит, щоб це не заважало їжі; і
    • введення профілактичної дози вітаміну А (див. розділ 7).

    Пневмонія та діарея

    Діарея з сильним зневодненням викликає прискорене дихання, що може припустити діагноз пневмонії. Однак при пневмонії частота дихання дорівнює або перевищує 40 на хвилину (50 на хвилину для немовлят у віці 2-11 місяців), дитина кашляє, а в нижній половині грудної клітки можуть спостерігатися міжреберні ретракції. У дітей з важкою дегідратацією режим дихання швидко покращується при корекції зневоднення. Якщо пневмонія підтверджена, слід ввести відповідний антибіотик.

    Лихоманка і діарея

    Лихоманка часто спостерігається у пацієнтів з діареєю. Він часто присутній, коли діарею викликає ротавірус або інвазивна бактерія, така як Shigella, C. jejuni або Salmonella. Лихоманка також може супроводжувати зневоднення і зникати під час регідратації.

    Лихоманка у пацієнта з діареєю може також бути ознакою іншої інфекції, такої як пневмонія, середній отит або малярія. Хворих на діарею з лихоманкою слід обстежувати на наявність інших інфекцій та проводити належне лікування. Однак недоцільно давати антибіотики пацієнтам з діареєю просто тому, що вони мають лихоманку: потрібні більш конкретні показання, такі як пневмонія або кров’янистий стілець. Якщо такої не вдається знайти, слід спостерігати за пацієнтом і продовжувати пошук причини лихоманки, якщо вона триває. Дітям, які страждають від лихоманки (38 ° C і вище) або мають лихоманку в анамнезі протягом останніх п’яти днів і які проживають у районі, де є малярія фальципарум, слід вводити протималярійний препарат або керувати ним відповідно до рекомендацій національної програми боротьби з малярією (див. Рисунок 6.1).

    Дитину з температурою 39 ° C і вище слід лікувати, щоб знизити температуру. Це можна зробити, даючи парацетамол, або, коли температура дуже висока, помінявши голову і живіт прохолодною водою і роздувши.

    ВПРАВИ

    ВІДПОВІДІ

    1. C, D, E. Відсутність лихоманки не є незвичним явищем у дітей із шигельозом або дизентерією, спричиненими іншими бактеріями. Навіть у цій ситуації амебіаз дуже незвичний.

    2. C. Мати повинна повернути Педро до оздоровчого центру через п’ять днів; якщо його діарея не припинилася, його слід направити до лікарні.

    4. A, B. Відповідь D була б правильною, лише якби надійно доступні лабораторні приміщення були доступними, що зазвичай не буває.

    5. A, B, C, D, E. Причина, через яку Чінта повинна повернутися для подальшого спостереження, полягає в тому, що у неї була дизентерія та вона зневоднилася при першому побаченні.