Дитячі хвороби 1. Шлунково-кишкові проблеми

J. W. L. Puntis FRCP, FRCPCH

Цього тижня ми розпочинаємо нову серію, присвячену дитячим хворобам. У першій статті розглядаються поширені шлунково-кишкові розлади
Друга стаття висвітлює інфекції

Блювота, діарея та біль у животі - загальні симптоми розладу шлунково-кишкового тракту в дитячому віці. У багатьох випадках такі хвороби самообмежуються, швидко проходячи без ознак серйозного основного захворювання. Однак деякі аспекти клінічної історії повинні викликати занепокоєння та негайне звернення до лікаря. По-перше, це стосуватиметься терапевта, який, у свою чергу, направить невелику частину дітей до лікарні для отримання висновку педіатра або дитячого гастроентеролога. Тривожні покажчики включають:

Хронічність симптомів (стійкість більше двох тижнів)
Пов’язана втрата ваги або поганий ріст
Поганий сон/нічне неспання
Повторне переривання звичайної діяльності (наприклад, відсутність школи)
Сімейна історія шлунково-кишкових захворювань із подібними симптомами (наприклад, пілоричний стеноз, целіакія, запальна хвороба кишечника, виразкова хвороба)

Блювота в грудному віці

Шлунково-стравохідний рефлюкс

До ознак, що свідчать про ГОР (тобто патологічна регургітація), належать:

Поганий приріст ваги (можливо, тому, що значні обсяги молока відригуються)
Відмова від їжі або біль під час годування (можливо, через печію або езофагіт)
Блювота з прожилками крові (може бути ознакою езофагіту)
Повторний кашель, хрипи або задуха (можливо, через аспірацію)
Епізоди апное (можливо, через вагінальний рефлекс, викликаний кислотним рефлюксом)

Інші причини блювоти

Коліки

Дитина з коліками кричить від болю і підтягує коліна до живота. Зазвичай це відбувається з перших трьох тижнів життя до віку від трьох до чотирьох місяців, часто ввечері. Крик може бути високим, а дитина невтішною; повторювані напади трапляються протягом декількох годин до раптового припинення. Дитяча коліка є поширеною проблемою, і діти, які годують грудьми, здаються такими ж схильними, як і немовлята, що годуються з пляшечок. 7
Етіологія залишається невідомою, але можливі наступні пояснення:

Хворобливі скорочення кишечника виникають внаслідок непереносимості білка коров’ячого молока (див. Нижче), непереносимості лактози або надлишку газів
Порушення взаємодії батьків і немовлят призводить до порушення поведінки, що проявляється як коліка
Коліка являє собою крайній кінець нормального спектру плачу
Кольки - це поширена етіологічно різна істота, яку важко розрізнити клінічно

Незважаючи на те, що кольки проходять спонтанно, оскільки у більшості немовлят відсутні симптоми без віку до чотирьох-п’яти місяців, вивчено багато різних методів лікування. Систематичний огляд стандартних втручань був проведений Лукассеном та його колегами 8, які оцінили 27 контрольованих клінічних випробувань. Усунення білка коров’ячого молока було ефективним, коли гіпоалергенний гідролізований білковий корм використовувався як замінник молока, але не коли застосовували соєве молоко. Лікування дицикломіном було ефективним, але небажаним через серйозні побічні ефекти, включаючи апное, синкопе, судоми, гіпотонію та кому. Поради батькам щодо зменшення стимуляції дитини виявилися корисними, тоді як поради збільшити носіння та утримання, здавалося б, не зменшили плач. Не було виявлено переваг для симетикону. У переважній більшості випадків коліки стихійно вирішуються з часом та заспокоєнням батьків.

Немовлята зазвичай ковтають трохи повітря під час годування. Вітер, що пройшов ректально, деякі батьки вважатимуть надмірним, а інші сприйматимуть як нормальний. Коли корми приймаються занадто повільно або занадто швидко, кількість проковтнутого повітря може бути збільшена. Можливо, це може призвести до розтягування шлунку та дискомфорту у деяких немовлят, але "вітер" є зручним неточним поясненням багатьох симптомів, включаючи плач, що виникає з різних причин.
Грудне вигодовування з дуже повної грудей або дозволяючи дитині занадто довго смоктати одну грудь, щоб більше не залишалося молока, сприяє ковтанню повітря. Для немовляти, яку годують із пляшечки, слід перевірити соску, щоб переконатися, що отвір не є ні занадто великим, ні замалим. Коли пляшка з кормом перевернута, повинна бути стійка послідовність крапель майже досить швидко, щоб зробити безперервний потік молока. Після складання пляшечки з кормом не слід сильно струшувати, оскільки це затримає бульбашки повітря, які дитина потім проковтне. Існує мало, якщо взагалі є даних, які свідчать про те, що водяна вода корисна для симптоматичного полегшення вітру.

Боляче дно

Різьбові черви (Enterobius vermicularis) викликають анальний свербіж у дітей. Інфекція може швидко поширюватися між членами сім'ї шляхом прямого передавання яйцеклітин від людини до людини. Свербляче дно, як правило, є єдиним симптомом і виникає переважно вночі, коли дорослі самки відкладають яйця в перианальну область. Яйцеклітину можна знайти, застосувавши прозору клейку стрічку до перианальної шкіри та дослідивши під мікроскопом. Іноді у дорослих глистів видно, що виходять з анального каналу або на перианальну шкіру; в цьому випадку мало сумнівів щодо діагнозу. Мебендазол є вибором препарату у дозі 100 мг для дорослих та дітей старше двох років. Доцільно лікувати всю сім’ю та давати другу дозу через два-чотири тижні після першої.
Денне та нічне подразнення заднього проходу також може бути викликане місцевою стрептококової інфекцією. Шкіра навколо заднього проходу червона і запалена, і з анального каналу можуть бути гнійні виділення слизу. Діагноз підтверджується позитивною культурою стрептококів групи А з мазка шкіри. Інфекцію слід лікувати тритижневим пероральним пеніциліном, і цей курс, можливо, доведеться повторити.

Запор

Гостра діарея

Діарею можна визначити як часте проходження водянистого стільця. Під час короткочасних епізодів гострої діареї головним ризиком для дитини є зневоднення та пов'язане з цим порушення електролітів. Немовлята у віці до шести місяців піддаються найбільшому ризику зневоднення, оскільки вони збільшують нечутливі втрати рідини і при годуванні сумішшю отримують велику осмотичну та високу навантаження розчиненою речовиною в нирках.

Причини гострої діареї Гостра хвороба та діарея, як правило, інфекційного походження. Збудники найчастіше вірусні (наприклад, ротавірус, аденовірус, агент Норуолка), але можуть бути бактеріальними (наприклад, сальмонела, шигела, кампілобактер, кишкова паличка) або найпростішими (наприклад, лямблії лямблій). Досить часто жоден збудник не може виділити зі стільця дітей, які потрапляють до лікарні з діареєю. Слід пам’ятати, що у маленької дитини позакишковий сепсис може спричинити гостру хворобу та діарею. У той час як неможливість діагностувати інфекцію верхніх дихальних шляхів може бути неважливою, відсутність менінгіту, що представляється «гастроентеритом», може мати руйнівні наслідки.

Занепокоєння, яке повинно передбачати діагноз, відмінний від гострого вірусного гастроентериту, включає:

Взагалі нездужаюча дитина
Біль у животі (можлива хірургічна проблема, наприклад, апендицит або інвагінація)
Кривавий стілець (можлива інвагінація кишечника або гемолітичний уремічний синдром)

Ознаки зневоднення або невпевненість у стані гідратації (наприклад, ожиріння дитини)
Блювота GES або нездатність виконувати рекомендації щодо пероральної регідратації з будь-якої причини (часто погані соціальні обставини)
Постійність або рецидив діареї
Підозра на хірургічні стани
Коротка історія профузної діареї
Попередній медичний стан, який може погіршуватися при діареї (наприклад, діабет)

Хронічна діарея

Хронічна діарея, яка триває більше двох тижнів, особливо якщо вона пов’язана із втратою ваги, потребує лікарняного дослідження. Існує довгий диференційний діагноз, який включає целіакію (чутливу до глютену ентеропатію) та запальну хворобу кишечника (тобто хвороба Крона, виразковий коліт). Сімейний анамнез цих станів повинен збільшити підозру на діагностику.
Діарея у малюків зазвичай виникає на другому році життя і пов’язана з неперетравленою їжею, такою як горох та морква в калі. Дитина добре і нормально росте. Вважається, що це пов’язано із швидким кишковим транзитним часом, а іноді слідує за інфекційним гастроентеритом. Високе споживання солодких напоїв або фруктових соків може посилити такий тип діареї, тоді як збільшення споживання жиру з їжею може мати сприятливий ефект. Медикаментозне лікування непотрібне, хоча лоперамід може допомогти там, де «потрібно щось робити», наприклад, у дитини, яку виключають з ясел.

Непереносимість білка коров’ячого молока

Побічні реакції на проковтнуту їжу викликають найрізноманітніші симптоми та захворювання. 15 Непереносимість білка коров’ячого молока (CMPI) є найбільш часто зустрічається непереносимістю харчових продуктів у дітей і зачіпає близько 2,5 відсотків немовлят, що годуються сумішшю. 16 CMPI - це клінічний синдром або синдроми, що виникають внаслідок сенсибілізації окремої дитини до одного або декількох білків у коров’ячому молоці. У дітей може розвинутися екзема, симптоми дихання або шлунково-кишкового тракту (блювота, діарея, коліки, відмова від процвітання, запор), як правило, протягом перших шести місяців життя.
Симптоми можуть проявлятися гостро, імітуючи гострий інфекційний гастроентерит, або можуть розвиватися підступно. Білки коров’ячого молока можуть виявлятись у грудному молоці у багатьох матерів, що, ймовірно, пояснює, чому приблизно у 0,5 відсотків немовлят, які вигодовуються виключно грудним молоком, розвивається CMPI. У немовляти, що годується груддю, захворювання може проявлятися після введення дитячих сумішей, і дуже іноді спостерігається анафілактична реакція.
Діагноз CMPI ґрунтується здебільшого на клінічній історії, і широко застосовуються такі критерії:

Певне зникнення симптомів після кожного з двох дієтичних виключень коров’ячого молока та продуктів з коров’ячого молока з раціону
Повторність ідентичних симптомів після одного випробування, і
Виключення непереносимості лактози та випадкової інфекції

Видалення білка коров’ячого молока з раціону призведе до помітного клінічного поліпшення, як правило, протягом декількох тижнів після зміни дієти. Багато дітей будуть терпіти повторне введення коров’ячого молока до 18 місяців.

Біль у животі

Диспепсія

Біль, незвичний за місцем розташування, характером чи інтенсивністю, вимагає більш детального дослідження. Біль у верхній частині живота або диспепсія (узгодженого визначення немає) є загальним симптомом у дітей, а також представляє цілий ряд різних етіологій. Супутні симптоми, які заслуговують на розслідування, включають періодичну блювоту, нічний біль, біль, пов’язаний з прийомами їжі, анорексію/втрату ваги, печію, рефлюкс кислоти в рот, нудоту, відрижку, раннє насичення та сімейну історію виразкової хвороби.
Печінково-жовчні розлади, запальні захворювання кишечника, целіакію, панкреатит та мальабсорбцію вуглеводів можна легко виключити за допомогою простих тестів. Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є виправданою, якщо ці дослідження виявляться негативними, щоб виключити шлунково-стравохідний рефлюкс, виразкову хворобу шлунка, гастрит або дуоденіт.

Синдром циклічної блювоти

Висновки

Симптоми шлунково-кишкового розладу часто зустрічаються у дітей і часто являють собою самообмежуючіся стани, такі як гострий інфекційний гастроентерит. Відповідне лікування цього стану за допомогою глюкозної та електролітної терапії в домашніх умовах може запобігти ускладненню та госпіталізації.
У багатьох інших ситуаціях роль відпускається без рецепта ліків порівняно невелика, хоча своєчасне лікування запору проносними засобами може запобігти появі більш тривалих проблем.
Функціональні розлади кишечника, що спричиняють біль у животі, рідкий стілець або блювоту, є відносно поширеними, і їх важко лікувати. Діти з постійними симптомами, що заважають зростанню або нормальній діяльності, потребують медичного обстеження для виключення більш серйозного основного захворювання.

Доктор Пунтіс - старший викладач педіатрії та охорони здоров’я дітей, Університет Лідса, та консультант дитячого гастроентеролога, Дитячий центр, Загальна лікарня в Лідсі.

Список літератури

1. Vandenplas Y, Belli D, Cadranel S, Cucchiara S, Dupont C, Heymans H, Polanco I. Дієтичне лікування при відрижці - рекомендації робочої групи. Acta Paediatr 1998; 87: 462-8.

2. Управління дитячим шлунково-стравохідним рефлюксом. Drug Ther Bull 1997; 35: 77-80.

3. Цизаприд (Препульсид): ризик аритмій. Curr Prob Pharmacovig 1998: 24: 11.

4.Кієлі Е. Хірургія шлунково-стравохідного рефлюксу. Arch Dis Child 1990; 65: 1291-2.

5. Флейшер D. Функціональні порушення блювоти в грудному віці: невинне блювота, нервове блювота та синдром жувальної немовляти. J Pediatr 1994; 125: S84-94.

6. Гіман ПП. Хронічна псевдообструкція кишечника в дитячому віці: прогрес у діагностиці та лікуванні. Scand J Gastroenterol 1995; 30 Suppl 213: 39-4616.

7.Барр Р.Г. Коліки. У: Уолкер, Вашингтон, Дюрі П.Р., Гамільтон Дж.Р., Уокер-Сміт Дж.А., Воткінс Дж.Б., редактори. Дитячі захворювання шлунково-кишкового тракту: патофізіологія, діагностика та лікування. Мосбі: Сент-Луїс, 1996: 241-50.

8.Lucassen PLB, Assendelft WJJ, Gubbels JW, van Eijk JTM, van Geldrop WJ, Knuistingh Neven A. Ефективність лікування дитячих кольок: систематичний огляд. BMJ 998; 316: 1563-9.

9. Лоунінг-Баке В. Запор у ранньому дитинстві: особливості пацієнта, лікування та довгострокове спостереження. Gut 1993; 34: 1400-4.

10. Галлагер Б, Вест Д, Пунтіс JWL, Стрінгер, доктор медичних наук. Характеристика дітей до п’яти років, яких направили до лікарні із запорами: однорічне перспективне дослідження. Int J Clin Prac 1998; 52: 165-7.?

11. Ельшімі Н, Галлахер Б, Вест Д, Стрінгер, доктор медицини, Пунтіс JWL. Результат у дітей віком до п’яти років із запорами: перспективне подальше дослідження. Int J Clin Pract 2000; 54: 25-7.

12.Both I, Cunha Ferreira R, Desjeux JF, Farthing M, Guandalani S, Hoekstra H et al. Рекомендації щодо складу розчинів для пероральної регідратації для дітей Європи. Звіт робочої групи ESPGAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 113-5.

13. Конвей С.П., Філіпс Р.Р., Пандей С. Госпіталізація до лікарні з гастроентеритом. Arch Dis Child 1990; 65: 579-84.

14. Уолкер-Сміт JA, Сандху BK, Ізолаурі E, Banchini G, ван Caillie-Bertrand M, Dias JA та ін. Рекомендації щодо годування при дитячому гастроентериті. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 619-20.

15.Фергюсон А. Визначення та діагностика харчової непереносимості та харчової алергії: консенсус та суперечки. J Педіатрія 1992; 121: S7-11.

16.H? St A. Алергія та непереносимість білка на коров’яче молоко у грудному віці. Дитяча алергія та імунол 1995; 5: доповнення 5.

17.Аплі Дж. Дитина з болями в животі. Лондон: Наукові публікації Blackwell, 1975.

18. Macarthur C, Saunders N, Feldman W. Helicobacter pylori, гастродуоденальна хвороба та періодичні болі в животі у дітей. ДЖАМА 1995; 273: 729-34.

19. Хаямс Дж. С., Трем В. Р., Джастініч К. Дж., Девіс П., Шоуп М, Берк Г. Характеристика симптомів у дітей з періодичними болями в животі: схожість із синдромом подразненого кишечника. J Pediat Gastroent Nutr 1995; 20: 209-14.

20. Томпсон WG, Dotevall G, Drossman DA, Heaton DW, Kruis W. Синдром подразненого кишечника: керівні принципи для діагностики. Gastroenterol Int 1989; 2: 92-5.

21. Флейшер ДР, Матар М. Синдром циклічного блювоти: звіт про 71 випадок та огляд літератури. J Pediat Gastroent Nutr 1993; 17: 361-9.

22. Абу-Арафех І, Рассел Г. Синдром циклічної блювоти у дітей: популяційне дослідження. J Pediat Gastroent Nutr 1995; 21: 454-8.

Виправлення (PJ, 22 липня 2000 р., С. 144)

Номери сторінок для посилання 6 мали бути 39-46, а номерів посилання 10 - 165-7.