Дефіцит вітаміну В12

Резюме

Вітамін В12 (кобаламін) відіграє важливу роль у ферментативних реакціях, відповідальних за утворення еритроцитів (КРК) та належну мієлінізацію нервової системи. Таким чином, дефіцит вітаміну В12 може призвести до мегалобластної анемії та широкого спектру неврологічних порушень. Дефіцит може бути спричинений порушенням всмоктування, недоїданням або підвищеним попитом. Найбільш поширеною причиною дефіциту вітаміну В12 є пернициозна анемія, аутоімунне розлад, що характеризується відсутністю внутрішнього фактора (ІФ). ІФ - це білок, який має вирішальне значення для засвоєння вітаміну В12. У пацієнтів спостерігаються ознаки анемії (наприклад, втома) та/або неврологічні прояви, такі як парестезія, спастичність, атаксія та нервово-психічні розлади. Після виявлення низького рівня вітаміну В12 у сироватці крові діагностичний підхід полягає у виявленні основної причини шляхом вимірювання аутоантитіл і, можливо, проведення тесту Шиллінга. Під час тестування пацієнтів із підозрою на дефіцит вітаміну В12 важливо пам’ятати, що дефіцит фолатів також спричиняє мегалобластну анемію. Однак лише дефіцит вітаміну В12 може супроводжуватися невропатією і виявляє підвищений рівень метилмалонової кислоти (ММА). Лікування складається з парентеральних добавок; залежно від основної причини може знадобитися тривале вживання добавок.

дефіцит

Етіологія

  • Мальабсорбція
    • ↓ Внутрішній фактор
      • Згубна анемія: найпоширеніша причина дефіциту вітаміну В12
      • Атрофічний гастрит (наприклад, вторинний щодо інфекції H. pylori)
      • Гастректомія
    • ↓ Зниження поглинання комплексу IF-вітаміну B12 у кінцевій клубовій кишці;: наприклад, хвороба Крона;, целіакія, недостатність підшлункової залози, хірургічна резекція клубової кишки
  • Гіпотрофія;: наприклад, хронічний алкоголізм;, нервова анорексія або суворі веганські дієти
  • Підвищений попит: наприклад, під час вагітності, годування груддю, зараження риб’ячим ціп’яком (Diphyllobothrium latum) та лейкемії

Патофізіологія

Дисфункціональні біохімічні реакції

  • Фізіологічна функція: вітамін В12 - це водорозчинний кофактор для ферментативних реакцій синтезу ДНК (через метіонін-синтазу) та метаболізму жирних кислот з непарною ланцюгом (через мутазу метилмалоніл-КоА). Дефіцит вітаміну В12 призводить до дисфункції ферментів.
  • Дисфункціональна метіонінсинтаза (зазвичай перетворює гомоцистеїн в метіонін, тим самим деметилюючи N5-метил-ТГФ у ТГФ)
    • → ↓ Тетрагідрофолат (ТГФ) → ↓ Синтез ДНК → великі ядерні гемопоетичні клітини, включаючи мегалобласти → мегалобластні попередники зазнають апоптозу або фагоцитуються макрофагами → панцитопенія (включаючи мегалобластичну анемію)
    • → ↓ Метіонін → нейропатія
    • → ↑ Гомоцистеїн → пошкодження ендотелію → схильний до серцево-судинних захворювань
  • Дисфункціональна мутаза метилмалонілу CoA
    • Метилмалоніл КоА не може бути перетворений в сукциніл КоА → накопичення метилмалонілу КоА та його попередника пропіонілу КоА, а також пов'язаних з ними непарних ланцюгів жирних кислот, які не можуть бути повністю метаболізовані
    • Пропіоніл КоА замінює ацетил КоА в мембранах нейронів → демієлінізація → неврологічні прояви

Дефіцит фолієвої кислоти також призводить до низького рівня ТГФ і, як наслідок, мегалобластної анемії!

Перніціозна анемія

  • Стан дефіциту вітаміну В12, спричинений аутоантитілами проти внутрішнього фактора та/або парієтальних клітин шлунка .
    • Антипаріетальні клітинні антитіла: цільові парієтальні клітини шлунка
      • Причини ↓ вироблення кислоти та атрофічний гастрит
      • Production Вироблення внутрішнього фактора → absorption Всмоктування вітаміну В12 у кінцевій клубовій кишці
    • Антитіла проти ІФ: зв'язують внутрішній фактор і блокують місце зв'язування вітаміну В12
  • Пов’язані з іншими аутоімунними захворюваннями (наприклад, гіпотиреоз, вітіліго)
  • Збільшує ризик раку шлунка

Список літератури: [2] [3] [4] [5]

Клінічні особливості

  • Ознаки анемії (наприклад, втома, блідість)
  • Легкий іктерис склер та/або жовтяниця
  • Неврологічні порушення: як правило, симетричні
    • Периферична нейропатія: поколювання, оніміння, відчуття голки, холод (особливо в нижніх кінцівках)
    • Підгостра комбінована дегенерація спинного мозку;: симетричні прояви
      • Втрата вібраційних відчуттів, тактильна дискримінація та пропріоцепція
      • Спастичний парез
      • Аномалії ходи (спинна атаксія, позитивний тест Ромберга)
    • Нейропсихіатрична хвороба (наприклад, деменція, депресія, параноїя)
    • Погіршення зору
    • Вегетативна дисфункція: імпотенція та нетримання
  • Глосит

Завжди враховуйте дефіцит вітаміну В12 при оцінці пацієнтів з деменцією!

Діагностика

Гематологічні дані

  • Ознаки мегалобластної анемії
    • ↓ Hb
    • ↑ MCV (макроцитарний), ↑ MCH (гіперхромний)
    • Гіперсегментовані нейтрофіли
    • ↓ Ретикулоцити, ↑ залізо
  • Часто тромбоцитопенія та лейкопенія (можливо, панцитопенія)

Підхід

  • Якщо рівень вітаміну В12 у сироватці крові знижується → визначте основну причину
    1. Тест на аутоантитіла
      • Анти-ІФ антитіла
      • Антипаріетальні клітинні антитіла
    2. Якщо аутоантитіла негативні → тест Шиллінга
      • Складається з чотирьох етапів, за якими оцінюють порушення засвоєння вітаміну В12
        • Етап 1: оральний мічений вітамін В12 + ІМ доза немеченого вітаміну В12
          • ↑ Радіомаркований вітамін В12 у сечі: Найбільш вірогідною причиною є недоїдання або підвищений попит.
          • Vitamin Радіомічений вітамін В12 у сечі → виконувати етап 2
        • Стадія 2: оральний мічений вітамін B12 + IF
          • ↑ Радіомаркований вітамін В12 у сечі: порушення всмоктування через відсутність внутрішнього фактора
          • Vitamin Радіомаркований вітамін В12 у сечі → виконувати етап 3
        • Етап 3: оральний мічений вітамін В12 + антибіотики
          • ↑ Радіомічений вітамін В12 у сечі: надмірне розмноження бактерій
          • Vitamin Радіомаркований вітамін В12 у сечі → виконувати етап 4
        • Етап 4: оральний мічений вітамін В12 + ферменти підшлункової залози
          • ↑ Радіомічений вітамін В12 у сечі: відсутність ферментів підшлункової залози (наприклад, хронічний панкреатит)
      • Гастроскопія
      • Тест на поглинання D-ксилози
  • Якщо рівень вітаміну В12 у сироватці крові нормальний
    • → Виміряйте рівень гомоцистеїну: підвищений дефіцит як вітаміну В12, так і фолієвої кислоти
    • → Виміряйте ММА, щоб допомогти виключити дефіцит фолатів (нормальний ММА, підвищений при дефіциті В12)

Список літератури: [2] [4] [6]

Диференціальні діагнози

Інші причини макроцитарної анемії

  • Дефіцит фолієвої кислоти
  • Мієлодиспластичний синдром
    • CBC може виявляти макроцитарну (але не мегалобластичну) анемію
    • У більшості пацієнтів є інші паралельні гематологічні зміни (наприклад, нейтропенія, тромбоцитопенія)

Початок лікування фолієвою кислотою перед виключенням дефіциту вітаміну В12 може виправити анемію, але може погіршити нейропатію!

На відміну від дефіциту вітаміну В12, дефіцит фолієвої кислоти, як правило, не пов'язаний з неврологічними симптомами!

Інші причини невропатії

  • Розсіяний склероз
  • Атаксія Фрідріха
  • Хвороба Шарко-Марі-Зуба
  • Інфекційні захворювання (наприклад, сифіліс/tabes dorsalis, ВІЛ-мієлопатія, мієліт вірусу герпесу)
  • Інші дефіцити (наприклад, мідь, вітамін Е)
  • Новоутворення (наприклад, астроцитома, епендимома)

Перелічені тут диференціальні діагнози не є вичерпними.