Чому пацієнти худнуть після шлункового шунтування Roux-en-Y?

CW le Roux, SR Bloom, Чому пацієнти худнуть після шлункового шунтування Roux-en-Y?, Журнал клінічної ендокринології та метаболізму, том 90, випуск 1, 1 січня 2005 р., Сторінки 591–592, https: // doi .org/10.1210/jc.2004-2211

Коли пацієнт із ожирінням звертається за медичною допомогою, цей пацієнт очікує вилікування. Лікування означає постійне повернення до нормальної маси тіла. Лікар в захваті, коли після річного лікування середній пацієнт втрачає 10% ваги свого тіла. На відміну від цього, пацієнт дратується. Він/вона очікує стати худим, що часто вимагає втрати ваги на 30% і більше. Більше того, ще через рік вага пацієнта розчаровано піднялася там, де вона почалася. Відчайдушно бажаний терапевтичний підхід, що призводить до значної втрати ваги і є постійним. Єдиний доступний на даний момент варіант - хірургічна процедура.

Шлунковий шунтування Roux-en-Y (шлунковий шунтування) спочатку був розроблений як засіб для порушення всмоктування і, отже, зниження ваги. На жаль, мальабсорбція тривала лише кілька тижнів, а потім кишечник адаптувався. Несподівано втрата ваги тривала через різку втрату апетиту (1, 2). Механізм цієї втрати апетиту був загадкою, особливо тому, що надмірний апетит та хворобливе ожиріння поверталися, якщо з якихось причин байпас довелося змінити.

Експоненціальний прогрес епідемії ожиріння призвів до феноменального збільшення кількості хірургічних процедур при ожирінні (3). Інші методи лікування показали статистичну ефективність у спричиненні втрати ваги, але масштаби та постійність, бажані багатьма пацієнтами та лікарями, поки що не можуть бути забезпечені. Перед нами суворий вибір між супутніми захворюваннями ожиріння та ускладненнями баріатричної хірургії. Драматична швидкість, з якою цукровий діабет 2 типу проходить після процедури шлункового шунтування, призвела до гіпотези про те, що багато переваг для здоров’я можуть бути незалежними від втрати ваги (4). Таким чином, тривають нові спроби розкрити механізм шлункового шунтування.

Три традиційні пояснення втрати ваги після шлункового шунтування включали спочатку ідею про те, що зменшення об’єму шлунка спричиняло ранні симптоми ситості. Однак звичайні шлункові обмежувальні операції, такі як перев'язування шлунка, вимагають виробництва набагато менших обсягів шлунка та більш щільних перешкод на виході до того, як відбувається значна втрата ваги. Обмежувальні процедури менш ефективні, ніж шлункове шунтування, як для контролю ваги, так і для контролю апетиту (5). По-друге, і найочевидніше, вважалося, що процедура обходу спричиняє втрату ваги через порушення всмоктування поживних речовин. Хоча тимчасово істинним (6), після адаптації кишечника порушення всмоктування не спостерігається. Посилений голод, який зазвичай виникає при мальабсорбції, також не спостерігається після шлункового шунтування. По-третє, було висловлено припущення, що швидкий транзит їжі вниз по кишечнику, вторинний до байпасу, якимось чином знижує апетит (7). Однак спостереження за швидкістю транзиту у післяопераційних пацієнтів свідчить про те, що повільний транзит є нормою.

Зараз ми знаємо, що грелін, що виробляється в шлунку, діє як орексогенний сигнал через центри апетиту в дугоподібному ядрі в гіпоталамусі (8). Пік перед їжею та зниження після їжі відповідають ролі греліну як гормону голоду (8). Інші гормони кишечника, такі як пептид YY (PYY) та глюкагоноподібний пептид 1, можуть діяти як анорексичні сигнали (9, 10). Ці два гормони виробляються з дистального відділу шлунково-кишкового тракту і досягають піку після їжі (10, 11). Встановлено, що введення PYY3–36, глюкагоноподібного пептиду 1 та оксинтомодуліну призводить до втрати апетиту у добровольців (9, 12, 13) та позитивних зв'язків ступеня підвищення цих гормонів після прийому їжі з обсягом їжі і час досягнення пікових рівнів у плазмі визначають їх як потенційні фактори ситості (11, 13).

Внесок Korner та співавт. у цьому випуску (14) лежить детальний опис профілів загальних змін греліну та октаноїльованих грелінів після невеликого прийому їжі. У цьому дослідженні повідомлялося про незначні відмінності в профілях загального греліну після їжі порівняно з октаноїльованим греліном у пацієнтів після шлункового шунтування, контролю ожиріння та контролю нормальної ваги. Октаноїльований або активний грелін, хоча і нижчий у шлунковому шунтуванні та в групах ожиріння, продемонстрував подібний відсоток зниження порівняно з контролем нормальної ваги. Той самий профіль не спостерігався у загального греліну, оскільки у контрольної групи з ожирінням спостерігалося ослаблене зниження після прийому їжі. Це дослідження підтверджує, що апетит шлункового шунтування у пацієнтів може бути пригнічений, оскільки рівень греліну низький або не показує очікуваного зростання, пов'язаного з іншими формами втрати ваги (15).

Спостереження PYY цікаві та важливі. Корнер та співавт. (14) показав, що ожиріні суб'єкти мали притуплену реакцію на невеликий прийом їжі, що узгоджується з попередніми повідомленнями (16, 17). Однак, незважаючи на те, що пацієнти все ще страждають ожирінням після шлункового шунтування, спостерігалася рання і перебільшена відповідь PYY порівняно з пацієнтами з нормальною вагою. Повідомлені дані візуального аналогового масштабу ситості та голоду слід інтерпретувати з обережністю через їх поперечний переріз, але, схоже, існує взаємозв’язок між посиленою ситістю та перебільшеною реакцією PYY. Це дослідження також ілюструє, що при дослідженні голоду та ситості слід розглядати реакцію гормонів після прийому їжі, оскільки диференціальне підвищення рівня PYY не могло бути передбачене з рівня базальних рівнів PYY у плазмі, подібних у групах.

Робота Корнера та співавт. (14) порушує три важливі питання. По-перше, розбіжність між загальним профілем греліну та октаноїльованим греліном у групі ожиріння свідчить про те, що ожиріння цілком може мати нормальний активний характер реакції греліну на невеликий прийом їжі, і що загальні виміри греліну можуть ввести в оману. По-друге, це спостереження відкриває проблему вимірювання PYY, яке в даний час можливо лише з використанням поліклональних антитіл, які перехресно реагують на 100% з PYY1–36 та PYY3–36. До цього часу було показано, що лише PYY3–36 зменшує апетит та споживання їжі у людей (9, 16), хоча PYY1–36 також може це робити. Незрозуміло у пацієнтів із шлунковим шунтуванням, яка частина сприяла збільшенню підйому після їжі. По-третє, корисні дані щодо голоду та ситості корисні, але через відносно невеликі групи, використані у звіті Korner та ін., Статистичної потужності не вистачало, і, отже, майбутні перспективні дані необхідні для уточнення змін апетиту після шлункового шунтування.

Найінтригуюче питання, підняте Корнером та співавт. тому PYY підвищений після шлункового шунтування. Припущення про те, що поживні речовини раніше досягають продукуючих PYY L-клітин у дистальній кишці, потребує підтвердження. Спостерігалося зниження моторики кишечника після шунтування шлунка; справді, описаною функцією PYY було б зменшення транзиту кишечника, щоб забезпечити більш тривалий час для поглинання поживних речовин (18). Процедура шунтування шлунка змінює механізм спорожнення шлунка і зазвичай зменшує довжину тонкої кишки приблизно на 100 см, довжину біліопанкреатичної кінцівки. Враховуючи широкі коливання довжини тонкої кишки, які вважаються нормальними, зменшення довжини на 100 см може бути недостатнім для пояснення ранньої та перебільшеної реакції PYY.

У цьому дослідженні PYY натще не відрізнялося між трьома групами, що свідчить про те, що PYY натще залишається незмінним після втрати ваги. Попереднє дослідження (16) показало, що рівень PYY натще є нижчим за ожиріння порівняно з пацієнтами з нормальною вагою. Спостереження PYY може бути подібним до греліну: незважаючи на хірургічну індуковану втрату ваги, грелін залишається незмінним порівняно з рівнями, пов’язаними з ожирінням, незважаючи на те, що він вищий у худих суб’єктів (15, 19). Таким чином, залишається визначити, чи змінюється PYY в плазмі натощак або після їжі після втрати ваги, спричиненої дієтою.

Шунтування є найефективнішим втручанням для схуднення, оскільки процедура шунтування шлунка Roux-en-Y в даний час є найкращим компромісом між ефективністю та ускладненнями. У найближчому майбутньому потенціал процедур доведеться розширити, щоб впоратися із постійно зростаючою кількістю пацієнтів, які кваліфікуються та вимагають операції. Однак у довгостроковій перспективі можливо вдасться розкрити секрети хірургічної процедури і тим самим використати вісь кишечника та мозку для зменшення ваги у хворих із ожирінням пацієнтів без необхідності хірургічного втручання.