Трубки для годування ПЕГ - показання та управління

Доктор Колін Тіді, рецензент - доктор Адріан Бонсалл | Останнє редагування 19 грудня 2016 | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

ендоскопічна

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти Трубки для подачі ПЕГ стаття більш корисна, або одна з наших інших статті про здоров'я.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Трубки для годування ПЕГ - показання та управління

У цій статті
  • Показання
  • Протипоказання до ПЕГ
  • Застереження
  • Метод вставки ПЕГ
  • Переваги годування ПЕГ
  • Управління після вставки
  • Ускладнення
  • Етичні дилеми
  • Прогноз

Перкутанна ендоскопічна гастростомія (ПЕГ) пробірки для годування вперше були описані в 1980 році для використання у дітей [1] . Трубки для подачі ПЕГ в даний час все частіше використовуються для ентерального харчування дітей та дорослих. ПЕГ може використовуватися з порожниною тонкої кишки [2] .

Популярні статті

Годування ПЕГ використовується там, де пацієнти не можуть підтримувати повноцінне харчування при пероральному прийомі. Однак простота годування ПЕГ викликала у деяких стурбованість його використанням, коли клінічна користь від них є незначною або зовсім не [3] .

Іноді слід враховувати етичні фактори (див. "Етичні дилеми" нижче) [4]. У кількох судових справах розглядалося питання використання ПЕГ годування у пацієнтів, які втратили здатність до самовизначення.

Показання

ПЕГ - найкращий спосіб годування та підтримка харчування у пацієнтів з функціональною системою шлунково-кишкового тракту, які потребують тривалого ентерального харчування [5] .

Дорослі [2]

Показання включають труднощі з пероральним прийомом, часто коли обструкція верхніх дихальних шляхів або шлунково-кишкового тракту ускладнює проходження носогастрального зонда:

Трубки з ПЕГ також можуть бути показані в інших клінічних ситуаціях, таких як злоякісна непрохідність кишечника [8], травма голови, хвороба Крона, свищі, інші причини синдрому короткої кишки, енцефалопатія СНІДу та ВІЛ та важкі опіки.

Діти [1]

Раніше вважалося, що нижня межа ваги тіла для введення пробірок з ПЕГ повинна становити 10 кг, але, як повідомляється, ПЕГ безпечно вводиться немовлятам із вагою до 2,3 кг. Застосування ПЕГ може бути показано дітям з:

  • Неврологічні розлади з неможливістю ковтати або дисфагією.
  • Черепно-лицьові аномалії.
  • Проблеми онкології з неправильним харчуванням.
  • Інші клінічні стани, що призводять до втрати і неправильного харчування - наприклад, хронічна хвороба нирок, муковісцидоз, метаболічні проблеми, хронічна інфекція, така як ВІЛ, серцеві розлади, синдром короткої кишки та хвороба Крона.

Протипоказання до ПЕГ [9]

  • Абсолютні протипоказання до застосування ПЕГ у дорослих:
    • Активні коагулопатії та тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів менше 50 х 10 9/л) повинні бути скореговані перед введенням трубки.
    • Все, що виключає ендоскопію (наприклад, гемодинамічний компроміс, сепсис або перфорований віскус).
  • Абсолютними протипоказаннями до використання ПЕГ у дітей є порушення кровотечі, сильний асцит, перитоніт, непрохідність глотки або стравоходу та в періоди гострого важкого захворювання [1] .
  • Відносні протипоказання до використання ПЕГ у дорослих включають гостре важке захворювання, анорексію, попередню операцію на шлунку, перитоніт, асцит та закупорку шлункового відділення.

Застереження [2]

  • Інфекція: активна системна інфекція збільшує ризик ранньої смертності та захворюваності після розміщення ПЕГ. Підвищення рівня СРБ у сироватці крові є найбільш точним прогностичним показником поганого результату.
  • Інші супутні патології: повідомлялося про погіршення результатів із збільшенням місця ПЕГ та системною інфекцією у пацієнтів із цукровим діабетом, хронічною обструктивною хворобою легень та низьким рівнем альбуміну.
  • Шлуночково-перитонеальні шунти: розміщення труб з ПЕГ збільшує ризик зараження шунтом, але цей ризик зменшується із збільшенням часу між введенням шунта та введенням ПЕГ. Профілактичні антибіотики можуть ще більше зменшити ризик зараження.
  • Анатомічні міркування: у пацієнтів з важким кіфосколіозом шлунок часто внутрішньогрудний. Особливо це стосується пацієнтів з церебральним паралічем. Рентгенологічний та ендоскопічний підходи можуть бути неможливими. Можна спробувати комбінований лапароскопічний та ендоскопічний підхід, але для цього потрібен загальний анестетик, що також становить значний ризик для пацієнта.

Метод вставки ПЕГ [2]

  • У більшості пацієнтів, у яких є показання для черезшкірного ентерального годування, ендоскопічна гастростомія є процедурою вибору.
  • Лікуючий лікар зобов'язаний отримати поінформовану згоду компетентних пацієнтів та провести адекватну консультацію з найближчими до пацієнтів, не компетентними приймати рішення [10]. .
  • Розміщення трубки з ПЕГ повинно проводитися за повною асептичною методикою.
  • Профілактика антибіотиками показана для запобігання інфікуванню ділянки шкіри.
  • У районах із високим рівнем поширеності метицилін-стійкого золотистого стафілокока (MRSA) перед виявленням пробірки ПЕГ слід визначити та контролювати колорифікацію ротоглотки.

Діти [1]

  • У дітей введення трубки ПЕГ проводиться під загальним наркозом. Вводиться разова доза внутрішньовенного антибіотика.
  • Після введення гастроскопа в шлунок і легкої інфукції повітря помічається найбільш просвічуюча точка вдавлення на передній черевній стінці.
  • Після стерилізації шкіри передньої черевної стінки та інфільтрації цієї точки місцевою анестезією роблять розріз шкіри, а троакар голкою просувають у шлунок під повною ендоскопічною візуалізацією.
  • Після виймання голки через троакар вставляють нитку або направляючий дріт, після чого ця нитка затягується. Потім витягують ендоскоп, тримаючи нитку у пастці.
  • Потім відповідну величину ПЕГ-трубку підключають до нитки і нитку витягують із шкірного розрізу, витягуючи трубку у рот пацієнта через стравохід, щоб утримувати в шлунку внутрішнім опором. Зовнішній підсилювач вільно кладеться на шкіру.
  • Положення внутрішнього отвору трубки слід перевіряти за допомогою ендоскопії.
  • У минулому початок використання пробірки відкладався до 24 годин після введення. Зараз є докази того, що зволікання із застосуванням зонда не має переваг перед раннім годуванням.

Переваги годування ПЕГ

Годування ПЕГ забезпечує цінний доступ для харчування пацієнтів з функціональною шлунково-кишковою системою. Його висока ефективність, безпека та знижена вартість лежать в основі зростаючої популярності у всьому світі [11]. Переваги включають:

  • Він добре переноситься (краще, ніж назогастральні зонди).
  • Харчовий статус поліпшується.
  • Легкість використання інших методів (носогастральне або пероральне годування), про які повідомляють опікуни.
  • Задовільне використання домашніми опікунами [12] .
  • Низька частота ускладнень.
  • Зниження аспіраційної пневмонії, пов’язаної з порушеннями ковтання.
  • Економічно вигідне порівняно з альтернативними методами, особливо коли очікується досить тривале виживання.

Управління після вставки

  • Навчання доглядачів та пацієнтів має важливе значення для зменшення проблем із трубками та ускладнень.
  • Ряд досліджень вказує, що підтримка та навчання пацієнтів повинні бути мультидисциплінарними, включаючи:
    • Медсестри (догляд за ранами та експертиза стоми).
    • Дієтологи (дієтичні поради та підтримка).
  • Постійний догляд передбачає:
    • Перевірка та обслуговування пристрою доступу (див. „Догляд за пробіркою з ПЕГ“ нижче).
    • Поради щодо догляду за ранами.
    • Поживна підтримка та поради.

Догляд за ПЕГ-трубкою

Цю рутинну допомогу може проводити пацієнт та/або опікуни з відповідною підготовкою. Приблизно через 10 днів після введення асептики не потрібно.

  • Дослідіть шкіру на наявність інфекції/подразнення навколо місця.
  • Зверніть увагу на керівний номер вимірювання в кінці зовнішнього фіксуючого пристрою.
  • Вийміть трубку з фіксуючого пристрою та ослабте живіт.
  • Очистіть місце стоми стерильним сольовим розчином.
  • Просушіть місце марлею.
  • Поверніть гастростомічну трубку, щоб запобігти прилипанню до боків доріжки.
  • Знову прикріпіть пристрій зовнішньої фіксації до живота.
  • Акуратно прикріпіть гастростомічну трубку до фіксуючого пристрою та розташуйте, як і раніше, відповідно до позначки/номера на трубці.
  • Уникайте використання об’ємних пов’язок.

Ускладнення [9]

Негайне (протягом 72 годин)

  • Ендоскопія:
    • Крововилив або перфорація.
    • Прагнення.
    • Надмірне споживання.
  • Процедура:
    • Ілеус.
    • Пневмоперитонеум.
    • Ранова інфекція.
    • Ранова кровотеча.
    • Травма печінки, кишечника або селезінки.

Затримується

  • Обструкція шлункового виходу.
  • Синдром похованого бампера (міграція внутрішнього бампера трубки ПЕГ у шлункову або черевну стінку).
  • Зсунута трубка з ПЕГ.
  • Перитоніт.
  • Перістомальний витік або зараження.
  • Виразка шкіри або шлунка.
  • Заблокована трубка з ПЕГ.
  • Деградація трубки.
  • Свищ шлунка після видалення трубки ПЕГ.
  • Грануляція навколо місця введення трубки ПЕГ.

Етичні дилеми

Захворюваність на деменцію зростає, і підтримка харчового статусу може ускладнюватись та дорого коштувати в міру прогресування захворювання. Пацієнти з деменцією часто отримують зонди для годування, коли їх госпіталізують з приводу гострих захворювань, всупереч їхнім бажанням та побажанням їх сімей.

Дослідження вказують на те, що користь від агресивної дієтичної підтримки не дає значних покращень тривалості життя, ваги або зменшення ускладнень (наприклад, пролежні та аспірація) [13]. .

Трубки з ПЕГ часто використовуються недоречно через нереальні та неточні очікування того, чого вони можуть досягти [14]. Трубки для годування занадто часто вводили пацієнтам, які не отримають від них ніякої користі і якість життя яких у термінальній стадії захворювання буде негативно позначено. Встановлено, що мультидисциплінарні програми догляду та освіти зменшують кількість пацієнтів, які отримують трубки для годування неналежним чином [15] .

Введення ПЕГ не слід виконувати дорослим для адміністративної зручності або для економії грошей, часу чи людських ресурсів, за винятком випадків, коли покращиться якість життя, а не просто підтримання життя. Однак при використанні для догляду за дітьми можна домовитись про введення труб з ПЕГ, щоб заощадити час для опікунів та поліпшити якість життя сім'ї в цілому, незважаючи на те, що основний розлад (наприклад, важкий церебральний параліч) не покращиться [1] .

Зараз у деяких лікарнях працюють бригади з питань харчування, і ця команда розглядає запити на ПЕГ та консультант, щоб оцінити, чи доцільно введення ПЕГ.