Абсцес, Псоас

Збір гнійної рідини в відділі клубово-поперекового відділу; висока захворюваність та смертність, якщо не негайно діагностувати та лікувати

Клітковий відділ являє собою заочеревинний анатомічний простір, що складається з великої, великої, малої та клубової м’язів, які опосередковують згинання стегна та іннервуються L2 – L4.
М'язова група бере початок від бічних кордонів від 12-го грудного до 5-го поперекового хребців, проходить ззаду до пахової зв'язки і спереду до тазостегнового суглоба, вводячи на менший трохантер.
Абсцеси бувають первинними (гематогенне або лімфатичне поширення) або вторинними (розширення сусідньої інфекції).
Синонім (и): абсцес клубово-м’язової кістки

1/3 випадків у всьому світі; найбільше в країнах, що розвиваються (1,2).

Первинні абсцеси частіше зустрічаються у немовлят і пов'язані з ними Золотистий стафілокок (1,2)

Вторинні абсцеси псоаса частіше (особливо в розвинених країнах) (1,2).

Вторинні абсцеси у літніх людей, які часто асоціюються з віковими захворюваннями (наприклад, дивертикулітом, інфекціями сечовивідних шляхів)

Первинний абсцес псоаса є результатом гематогенного або лімфатичного поширення інфекції з віддаленого джерела.
- Iliopsoas має багате кровопостачання, схильне до первинної інфекції.
- Первинні абсцеси часто є мономікробними, с S. aureus як переважаючий організм (1,3).
- Мікобактерії туберкульозу і S. aureus є найпоширенішими збудниками у хворих на ВІЛ (2).
Вторинний абсцес псоаса виникає внаслідок суміжного поширення з сусідніх опорно-рухових, шлунково-кишкових (ШКТ), сечостатевих (ГУ) та судинних структур.
- S. aureus найпоширеніший із скелетного джерела (1,2,3)
- Кишкова паличка, найпоширеніша з джерел GI та GU (1,2)
- Іншими причинами є бактероїди sp., Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans з джерела GI, та Klebsiella pneumoniae із джерел GI та GU (2).
- Вторинні абсцеси псоаса з джерел шлунково-кишкового тракту та ГУ можуть бути полімікробними (1,2).
- М. туберкульоз може спричинити вторинний абсцес psoas з хребців, шлунково-кишкового тракту та поширення GU.
Метицилін стійкий S. aureus (MRSA) становили до 25% випадків в одному дослідженні (3).
Більшість абсцесів псоаса є односторонніми та поодинокими (1).

Первинний абсцес псоаса:
- IV вживання наркотиків
- Діабет
- ВІЛ/СНІД
- Активне злоякісне утворення
- Ниркова недостатність
- Попередня травма м’язів псоаса (1,2,3)
Вторинний абсцес псоаса:
- Скелетні інфекції
- Внутрішньочеревна інфекція
- ГУ-інфекції
- Недавня операція (1,2,3)

Діагностика часто важка.

КТ - найкращий спосіб отримання зображень; остаточний діагноз ставлять за допомогою керованого зображенням черезшкірного дренажу (PCD) та культури.
Дефінітивний організм виділений в

Симптоми часто неспецифічні
Найпоширенішими симптомами є лихоманка, біль у боці, біль у животі та млявість; > 50% з болем та 25–75% субфебрильної температури (1,2).
Біль може іррадіювати в передню область стегна та стегна.
Захист, відскок або інші ознаки запалення очеревини зустрічаються рідше (1,2,3).
Інші симптоми можуть включати нудоту, анорексію, нездужання, втрату ваги та набряк паху.

Маневри, що маніпулюють запаленим відділом псоаса, призводять до болю на ураженій стороні.
Біль при розгинанні та внутрішньому повороті стегна (знак псоаса) є загальним результатом обстеження (2,3).
- Покладіть руку, розташовану ближче до коліна на ураженій стороні, і попросіть пацієнта підняти стегно проти опору.
- Альтернатива: ляжте на неушкоджену сторону і надмірно розтягніть контралатеральний стегно, щоб розтягнути м’яз псоаса - позитивний тест, якщо болісно.
Маневри псоаса можуть бути позитивними при інших станах, що викликають запалення клубово-поперекового відділу (наприклад, ретроцекальний апендицит).
Пацієнти часто тримають стегно згинаним, щоб полегшити біль.
Розширення абсцесу псоаса нижче пахової зв’язки може призвести до відчутної маси.
Загальні висновки у новонароджених включають набряк ніг або паху, обмеження рухів ніг, біль та лихоманку.

Ретроцекальний апендицит, дивертикуліт, септичний артрит, аваскулярний некроз кульшового суглоба, ниркова коліка, пієлонефрит, артрит, грижа поперекового диска, запальне захворювання кишечника, епідуральний абсцес, остеомієліт хребців, ендометріоз, запальні захворювання органів малого тазу, гематома, пухлина та запалення іліопсоа. купе

У більшості випадків потрібні PCD або відкритий хірургічний дренаж та парентеральні антибіотики (16–20% успіху лише при застосуванні антибіотиків) (5) [B].
КТД, керована КТ, є початковою процедурою вибору (5) [B].
Відкритий дренаж, призначений для великих, складних або багаторічкових абсцесів, значного залучення сусідніх конструкцій або при відмові PCD
Відкрите дренування та хірургічне лікування основного захворювання у випадках, пов’язаних із запальними захворюваннями кишечника, розривом апендициту або інфікованими розривами аорти
Розгляньте ПХД під керівництвом США як альтернативу хірургічному дренажу при абсцесі псоаса новонароджених та дітей.

Результати культури повинні керувати охопленням антибіотиками (резистентність до наркотиків стає все більш поширеною).
Емпіричні антибіотики широкого спектра дії Стафілокок (через скелетні інфекції) та кишкові організми (через внутрішньочеревну інфекцію)
Внутрішньовенна монотерапія тикарциліном клавуланової кислоти 3,1 г внутрішньовенно q6h, піперацилін-тазобактам 3,375 g IV q6h або меропенем 1 g q8h ефективні як початкове лікування (6) [C].
Подвійна терапія цефалоспорином 3-го покоління, наприклад цефтриаксоном 1 г в/в q12–24 год, з метронідазолом 500 мг в/в в/п 8 год, також є адекватною.
Лікуйте MRSA ванкоміцином 15 мг/кг внутрішньовенно внутрішньовенно через 8–12 годин. Даптоміцин 6 мг/кг внутрішньовенно в/в або лінезолід 600 мг в/в два рази на день є альтернативами (6) [C].
Хоча більшість абсцесів псоаса потребують дренажу, деякі (≤3 см) можна впоратись лише за допомогою антибіотиків.
Після хірургічного дренування проводити лікування туберкульозу відповідно до діючих рекомендацій.

Після дренажу катетер для косиць дозволяє продовжувати декомпресію порожнини абсцесу та контролювати гнійний вихід.

Більшості пацієнтів потрібно від 3 до 6 тижнів лікування антибіотиками. ТБ вимагає лікування від 9 до 12 місяців.

Моніторинг пацієнта
Подальші візуалізації для перевірки роздільної здатності, якщо це необхідно

NPO для черезшкірних та хірургічних дренажних процедур

Високий показник підозри важливий для раннього втручання та покращення результатів.
Затримка діагностики сприяє ускладненню, включаючи септичний шок та смерть.
Рівень смертності у дорослих, які отримували лікування, становить

5% (1,5). Неліковані випадки мають

100% смертність.

Смертність зростає з похилим віком, множинними супутніми захворюваннями, затримкою діагностики, бактеріємією/сепсисом та основними вторинними причинами (1,2,5).

Діти мають сприятливий прогноз при оперативній діагностиці та лікуванні.

Неадекватне лікування, пов’язане з несприятливими наслідками. Близько 40% пацієнтів потребують> 1 дренажної процедури для повного одужання (5).
Неповний дренаж або неоптимальне лікування антибіотиками в 16% випадків можуть призвести до рецидивів до року після первинного представлення (1).
Повідомлялося про компресію спинного мозку через безпосереднє розширення абсцесу псоаса.
Більшість рецидивів відбувається протягом 6 місяців після лікування; може виникнути протягом року після лікування

Troelsen T, Hilberg O. Зображення в клінічній медицині. Туберкульозний абсцес. N Engl J Med. 2014; 371 (2): 161. [PMID: 25006722]

235997006 Абсцес клубово-кишкової нетуберкульозний (розлад)
266463007 Абсцес клубово-поперекового відділу (розлад)

Абсцеси Psoas - це рідкісні, заочеревинні набори гною, що виникають внаслідок гематогенного, лімфатичного або суміжного поширення інфекції.
Первинні та вторинні абсцеси псоаса мають різні основні причини.
Для діагностики необхідний високий рівень підозри. Лихоманка та біль - найпоширеніші симптоми.
КТ є методом візуалізації, який вибирають як для діагностики абсцесу псоаса, так і для керівництва PCD.
Культура аспірованої абсцесної рідини забезпечує остаточний діагноз та направляє антибіотикотерапію.
Оперативний дренаж та відповідна антибіотикотерапія покращують результати. PCD є кращим підходом.
У пацієнтів із супутніми патологіями, такими як запальні захворювання кишечника, скелетна інфекція, ВІЛ або інші стани з ослабленим імунітетом, підвищений ризик розвитку абсцесів псоаса.

Адріан Е. Белл, доктор медицини, FAAFP

Navarro López V, Ramos JM, Meseguer V, et al. Мікробіологія та результат абсцесу клубово-кишкового зв’язку у 124 хворих. Медицина (Балтимор). 2009; 88 (2): 120–130. [PMID: 22960467]
Шилдс Д, Робінзон П, Кроулі Т.П. Iliopsoas абсцес - огляд та оновлення літератури. Int J Surg. 2012; 10 (9): 466–469. [PMID: 19282703]
CD Alonso, Barclay S, Tao X та ін. Збільшення захворюваності на абсцеси клубово-кишкового простору з MRSA як переважним збудником. J Інфекційний. 2011; 63 (1): 1–7. [PMID: 19841363]
Американський коледж радіології. Критерії відповідності ACR ®: гострий нелокалізований біль у животі. https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative/. Доступ 19 серпня 2018 р. [PMID: 17298628]
Tabrizian P, Nguyen SQ, Greenstein A, et al. Лікування та лікування абсцесу клубово-поперекового відділу. Arch Arch. 2009; 144 (10): 946–949. [PMID: 19950852]
Соломкін Й.С., Мазускі Й.Є., Бредлі Й.С. та ін. Діагностика та лікування ускладненої внутрішньочеревної інфекції у дорослих та дітей: рекомендації Товариства хірургічної інфекції та Товариства інфекційних хвороб Америки. Clin Infect Dis. 2010; 50 (2): 133–164. [PMID: 3776220]

Щоб переглянути інші теми, увійдіть або придбайте підписку.

Додаток та веб-сайт 5-хвилинної клінічної консультації (5MCC) на базі Unbound Medicine допомагає вам діагностувати та управляти 900+ захворюваннями. Ексклюзивні бонусні функції включають Diagnosaurus DDx, 200 тем з педіатрії та стрічки новин про медицину. Повна інформація про товар.