Загальна обструкція жовчної протоки, вторинна по відношенню до периаммулярного дивертикулу

Анастасіос Дж. Караяннакіс

друге відділення хірургії Медичної школи Фракійського університету Демокрита, Александруполіс, Греція

Олена Боланакі

друге відділення хірургії Медичної школи Фракійського університету Демокрита, Александруполіс, Греція

Нікос Куркуцакіс

b Відділ радіології та медичної візуалізації Медичної школи Фракійського університету Демокрита, Александруполіс, Греція

Георгіос Куклакіс

c Відділ шлунково-кишкової ендоскопії, Медична школа Фракійського університету Демокрита, Александруполіс, Греція

Ерчан Мустафа

друге відділення хірургії Медичної школи Фракійського університету Демокрита, Александруполіс, Греція

Панос Прасопулос

Константинос Сімопулос

друге відділення хірургії Медичної школи Фракійського університету Демокрита, Александруполіс, Греція

Анотація

Вступ

Дуоденальні дивертикули - це переважно справжні або первинні дивертикули, що представляють позапросвітні виділення слизової, позбавлені м’язового шару. У 90% випадків вони одиночні, і приблизно 75% з них розташовані у другій частині дванадцятипалої кишки, переважно у її увігнутому медіальному аспекті, що прилягає до ампули Ватера. Коли вони виникають на відстані 2–3 см від ампули Ватера, їх називають периампулярними, перипапілярними або параватеріальними дивертикулами. Дивертикули, що містять сосочок (внутрішньодивертикулярний сосочок), також відомі як ампулярні дивертикули. Дивертикули, що виникають у діапазоні 2–3 см від ампули Ватера, але не містять сосочка, деякі автори також називають юкстапапілярними або юкста-ампулярними дивертикулами дванадцятипалої кишки [1, 2, 3].

Звіт про справу

У 72-річної жінки спостерігалася безболісна обструктивна жовтяниця тривалістю 5 днів, коли вона помітила склери жовтого кольору та коричневе забарвлення сечі. Під час фізикального обстеження вона була жовтяницею з м’якою хворобливістю у правому верхньому ділянці живота. Лабораторні дослідження показали підвищення показників функції печінки із загальним білірубіном 7,8 мг/дл, прямим білірубіном 6,2 мг/дл, лужною фосфатазою 231 од/л, γ-глутамілтранспептидазою 307 од/л, аспартатамінотрансферазою 68 од/л та аланінамінотрансферази 96 ОД/л. Концентрація пухлинних маркерів у сироватці крові вуглеводного антигену 19-9 та карциноембріонального антигену була нормальною.

УЗД черевної порожнини показало розширення (18 мм) загальної жовчної протоки (КБР), але каменів не було. Жовчний міхур був у нормі. Комп’ютерна томографія не змогла виявити причину обструкції. Магнітно-резонансна томографія та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP) виявили периампулярний дивертикул розміром 2 см у діаметрі та стискаючи CBD (Мал. Рис.1 1 ). Протока підшлункової залози була в нормі. Ці висновки були підтверджені гіпотонічною дуоденографією (Мал. Рис.2 2 ).

Дивертикул, як видно на MRCP, стискає дистальний кінець CBD і викликає дилатацію його проксимальної частини.

Гіпотонічна дуоденографія виявила дивертикул з дефектом наповнення, що відповідає сосочку.

Під час операції дванадцятипала кишка і задній відділ головки підшлункової залози були повністю мобілізовані, а дистальна частина КБР була розсічена. Виявлено, що дивертикул деформує і стискає CBD, шийка виступає між загальними жовчними та підшлунковими протоками (Мал. Рис.3 3 ). Після відкриття мішка дивертикула був знайдений сосочок, що знаходиться всередині дивертикулу (Мал. Рис.4 4 ). Мішок дивертикула вирізали і закрили дрібними розсмоктуючими швами. Стінка дванадцятипалої кишки над дивертикулом була зашита. Також була проведена холецистектомія. Після операції аномальні функції печінки нормалізувались протягом одного тижня.

Інтраопераційна фотографія, на якій показано шийку дивертикулу (стрілки), що виступає крізь стінку дванадцятипалої кишки, стискаючи CBD і спотворюючи його хід. D = дванадцятипала кишка; Р = голова підшлункової залози.

Інтраопераційна фотографія, на якій показано відкритий дивертикул із сосочком (стрілкою), що знаходиться всередині дивертикулу.

Обговорення

Первинні або справжні дивертикули дванадцятипалої кишки являють собою слизові виділення, позбавлені м’язового шару. Частота їх варіюється від 0,16 до 22% залежно від використовуваного діагностичного методу (барієва мука, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія або розтин) і зростає з віком [2, 3]. Вони, як правило, поодинокі і трапляються здебільшого у ввігнутому медіальному аспекті другої частини дванадцятипалої кишки, що прилягає до ампули Ватера, також називаної юкстапапілярними дванадцятипалої кишкою дивертикулами, периампулярними або параватеріальними дивертикулами. Їх класифікують на три типи залежно від положення сосочка по відношенню до дивертикулу. У типу I, який є найпоширенішим, основний сосочок знаходиться в межах дивертикулу, у типу II сосочок розташований у краю дивертикулу, тоді як у типу III він розташований поблизу дивертикулу.

Під час досліджень барію периампулярні дивертикули зазвичай демонструються як заповнені контрастом виходи, що виникають із медіальної сторони низхідної дванадцятипалої кишки. Дефекти наповнення, якщо вони є, зазвичай представляють фрагменти їжі, затримане повітря або виступаючу в ампулу дивертикулу, як у цьому випадку. На комп’ютерній томографії периампулярні дивертикули характеризуються наявністю рівня повітряного контрасту в межах юкстадуоденального виходу. На магнітно-резонансній томографії зображення, зважені Т2, показують гіперінтенсивний рівень рідини з порожнім сигналом над ним через наявність повітря. Зображення напівфаур’є з одним пострілом із турбоспіновим ехо (HASTE) та зображення з швидкою візуалізацією зі стійкою прецесією (FISP) демонструють дивертикулярну стінку, а також її відношення до сосочка [11]. MRCP - метод вибору при оцінці наслідків діагностованого дивертикулу на CBD та для диференціації дивертикулу від псевдокіст або кістозних пухлин головки підшлункової залози.

Більшість периампулярних дивертикулів безсимптомні; однак біліопанкреатичні ускладнення, такі як рецидивуючі жовчні конкременти, обструктивна жовтяниця (синдром Леммеля), холангіт, гострий або хронічний панкреатит, можуть виникнути внаслідок механічного стиснення великим, розтягнутим через погано спорожняючий дивертикул або через порушення функції моторики сфінктера Одді, рефлюкс вмісту кишечника в протоки та розростання бактерій [6, 7, 8, 9]. Також можуть виникати ускладнення, пов’язані із запаленням, такі як дивертикуліт, крововилив, перфорація або утворення свища [1, 2, 3, 4, 5].

У випадках обструкції жовчних шляхів висічення дивертикулу (дивертикулектомія) є відповідною процедурою, але це може бути важко і пов’язано зі значною смертністю та захворюваністю [10]. Також можуть бути корисними обхідні процедури, такі як холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія Roux-en-Y, а також такі процедури, як дивертикуляція дванадцятипалої кишки та дуоденоєюностомія, спрямовані на декомпресію дванадцятипалої кишки та інверсію або реконструкцію дивертикулярного мішка за допомогою дуоденотомії [12]. Ендоскопічна сфінктеротомія або стентування є розумними альтернативами у пацієнтів з високим ризиком [13, 14, 15], хоча частота відмов та ускладнень значна, оскільки сосочок найчастіше знаходиться в дивертикулі або поруч з ним [16].

Підводячи підсумок, периампулярні дивертикули зустрічаються здебільшого у пацієнтів літнього віку і можуть спричинити не панкреатикобіліарні або панкреатикобіліарні ускладнення. Ми представляємо пацієнта з обструктивною жовтяницею, спричиненою периампулярним дивертикулом дванадцятипалої кишки (синдром Леммеля), який успішно лікувався хірургічним висіченням дивертикулу. Слід враховувати наявність периампулярного дивертикулу у пацієнтів літнього віку з обструктивною жовтяницею, ускладненою або не обумовленою холангітом за відсутності каменів у жовчному міхурі або пухлинної маси. Для діагностики периампулярного дивертикулу, що викликає обструктивну жовтяницю, слід віддавати перевагу неінтервенційним візуалізаційним дослідженням, а для ефективного та безпечного лікування цих пацієнтів слід використовувати розумно технічно складні хірургічні та ендоскопічні втручання.