Новини та публікації

На щоквартальному сніданку медичного центру Джонса Гопкінса з педіатрами колишня баріатрична хірург Джонса Хопкінса Кімберлі Стіл починає свою презентацію з деяких вражаючих статистичних даних: ожиріння зросло більш ніж удвічі у дітей та в чотири рази у підлітків за останні 30 років, повідомляють Центри контролю за захворюваннями та профілактика (CDC). Відсоток людей із ожирінням від 6 до 11 років зріс із 7 відсотків у 1980 році до 18 відсотків у 2012 році. Кількість підлітків, що страждають ожирінням, за той самий період зросла з 5 до 21 відсотка. До 2012 року в США більше третини дітей та підлітків мали надлишкову вагу або ожиріння.

Посилаючись на захворювання, пов’язані з ожирінням, такі як діабет, хвороби серця та гіпертонія, а також підрахунки, що до 2025 року близько 40 відсотків американців страждають ожирінням, Стіл повторив жахливий прогноз педіатра з Єльського університету Девіда Каца про те, що „сучасні діти можуть стати першим поколінням в історії людини щоб очікувана тривалість життя була меншою, ніж у батьків ".

Хоча дієта, фізичні вправи та модифікація поведінки допомагали пацієнтам схуднути, Стіл цитував дослідження, які показують, що багато хто, як правило, відновлюють вагу, а потім деякі (Ann Intern Med 1993; 119: 688-693). "Це йойо дієти, що насправді погіршує", - сказала вона.

Отже, чи є баріатрична хірургія життєздатним варіантом для пацієнтів підліткового віку? І якщо так, то коли це доречно, які процедури пропонуються для молоді та які їх результати?

Доказів все ще мало, оскільки баріатрична хірургія лише недавно пропонувалась підліткам, зауважив Стіл, і більшість довгострокових досліджень зосереджувались на дорослих із ожирінням. Як правило, у цих пацієнтів було добре: близько 80 відсотків втрачали і не тримали вагу. 20 відсотків пацієнтів, які відновлюють вагу, як правило, погано спостерігаються (Ожиріння, серпень 2006 р .; 16 (8): 1032-1040).

"Найцікавішим у хірургії є те, що втрата ваги підтримується і підтримується", - сказала Стіл. «Пацієнти, які дотримуються цього, звертаються до лікаря первинної ланки та дотримуються рекомендацій щодо харчування після хірургічного втручання, чудово працюють. Пацієнти, які зникають після операції і не повертаються за ресурсами, мають проблеми ".

Критерії баріатричної хірургії для педіатричних пацієнтів чітко не визначені, зауважив Стіл із рекомендаціями на основі рекомендацій для дорослих. Групи, такі як Американське товариство метаболічної та баріатричної хірургії, передбачають, що дорослі хірургічні пацієнти повинні мати ІМТ понад 40 з незначними супутніми захворюваннями або ІМТ старше 35 із суттєвими супутніми захворюваннями, такими як артрит, діабет та апное сну. Крім того, вони, мабуть, не змогли досягти та утримати втрату ваги за допомогою дієт та програм вправ.

Баріатричні хірурги, такі як Томас Інге, встановили рекомендації для педіатричних пацієнтів, які включають 6 місяців регулювання ваги, фізіологічну зрілість (13 років для жінок та 15 років для чоловіків), ІМТ 40 із серйозними супутніми захворюваннями, пов’язаними з ожирінням, або ІМТ 50 із менш важкі супутні захворювання. Крім того, пацієнти повинні бути прихильними до всебічного медичного та психологічного обстеження до та після операції (Pediatrics 2004; 114: 217-223).

Стіл зазначив, що Центр баріатричної хірургії Джона Хопкінса у партнерстві з Mt. Зараз у Вашингтонській педіатричній лікарні діє затверджений протокол IRB для пацієнтів віком від 16 років для молодих людей. Критерії включають ІМТ понад 40 з важкими супутніми захворюваннями, ІМТ понад 50 з менш важкими станами ожиріння та невдалу контрольовану 6-місячну програму дієти та фізичних вправ. Педіатричні пацієнти, додала вона, проходять суворе освітнє, харчове та психіатричне обстеження, а також наркоз, медичні та хірургічні консультації, щоб допомогти визначити, чи є вони кандидатами на операцію. Потрібне також сильне сприятливе сімейне середовище. Потреба в операції, додав Стіл, є ще одним вирішальним фактором.

"У тих випадках, коли немає іншої альтернативи, так, баріатрична хірургія може допомогти", - сказав Стіл. “Хірургічне втручання дійсно призводить до значущої і стійкої втрати ваги. Ось що ми можемо запропонувати підліткам, які справді борються ".

Центр пропонує таким педіатричним пацієнтам три варіанти хірургічного втручання, всі лапароскопічні - регульована стрічка шлунка, шлунково-кишкова шлункова магістраль та шлунковий шунтування. Тасьма та рукав - це так звані “обмежувальні” процедури схуднення, оскільки вони обмежують кількість їжі, яку пацієнти можуть з’їсти в будь-який час. Підхід до стрічки, при якому поліетиленова стрічка, наповнена сольовим розчином, обмотується навколо верхньої частини шлунка, як пояс, щоб зменшити споживання їжі, є найменш інвазивною процедурою. У шлунку та тонкій кишці не робляться розрізи та резекції, що дозволяє повноцінно перетравити та всмоктувати.

"Я намагаюсь навчити батьків і дітей, що їсти гамбургер було б дуже грубо", - сказав Стіл. “Крім того, проникають морозиво, солодкі напої та майже все, що може розтопитися у роті, тому для тих, хто їсть солодкий, група, як правило, не працює. Важливо визнати це, коли ви обговорюєте найкращу процедуру для підлітка ".

У вертикальному рукаві видаляється три чверті шлунка, зменшуючи типовий розмір кавуна до розміру банана. Крім того, оскільки немає різання або перенаправлення тонкої кишки, жовч і підшлункова рідина дозволяють їжі повністю перетравлюватися і всмоктуватися в кишечнику.

Однак мальабсорбція трапляється при проведенні шлункового шунтування, коли створюється невеликий шлунковий мішечок розміром з яйце, щоб обмежити кількість їжі, яку можна з’їсти, перш ніж відчути ситість. Нижня частина тонкої кишки прикріплена до цього новоствореного мішечка, що дозволяє їжі перетравлюватися, але минаючи верхню частину тонкої кишки, де мінерали та вітаміни легко засвоюються. Оскільки шлунковий шунтування, поряд із стрічкою та рукавом є обмежувальним підходом, пацієнти повинні дотримуватися післяопераційних рекомендацій щодо харчування, щоб відкоригувати споживання до значно менших розмірів.

Отже, яка найкраща процедура для підлітків? Це ще визначається дослідженнями, сказав Стіл, але всі три підходи показали хороші результати, що повторюють результати дорослих із стійкою втратою ваги приблизно у 80 відсотків пацієнтів та значним поліпшенням супутніх захворювань. У багатоцентровому дослідженні результатів 2005 року серед підлітків із шлунковим шунтуванням, через рік після операції середній інсулін натще натще зменшився на 70 відсотків, глюкоза натще - на 13 відсотків, а тригліцеридів - на 30 відсотків. Спостерігалося загальне роздільне здатне апное сну, а також зменшення товщини стінки шлуночка та індексу маси лівого шлуночка. Крім того, пацієнти відчули значне покращення якості життя та симптоми депресії (J Pediatric Surg 2006; 41: 137-143).

Під час однорічного спостереження за 45 підлітками, які пройшли процедуру з використанням смужки, пацієнти втрачали в середньому 45 відсотків надлишкової маси тіла. Крім того, 55 відсотків пацієнтів мали повне вирішення - і 29 відсотків поліпшення - супутніх захворювань (J Am Coll Surg, листопад 2009 р.). У дослідженні порівняння шлунково-шлункового шунтування, проведеному у 590 підлітків, було проведено 4,7% ревізій/видалень смуг проти 2,90% ревізій байпаса (Pediatrics 2010 Oct; 126 (4) e746-53). Стіл пояснює більший рівень ускладнень групи, зокрема, необхідністю коригування групи та відсутністю подальшого спостереження з боку пацієнтів.

Незважаючи на сприятливі результати після шлункового шунтування, Стіл вважає, що операція "занадто екстремальна" для підлітків. Проблеми включають діарею та нудоту, пов’язані з демпінговим синдромом, спричинені занадто швидким випорожненням їжі в тонкий кишечник. Іншим питанням є анемія, що виникає внаслідок зниження всмоктування заліза. Багато пацієнтів із шунтуванням шлунка рекомендують приймати 3000 одиниць вітаміну D щодня та добавки кальцію протягом усього життя.

Тож рукав, який не потребує коригувань і не має проблем з всмоктуванням, є відповіддю для підлітків? Довготривалих даних про рукавну резекцію шлунка мало, хоча ретроспективне дослідження з 2008 по 2011 роки на 108 підлітках показало втрату ваги, подібну до такої у дорослих, які пройшли процедуру (Surgery 2012, серп., 152: 212-217).

"У нього найнижчий рівень ускладнень, він менш інвазивний, менший ризик або авітаміноз, і це дає пацієнтам можливість переходити на шлунковий шунтування як дорослі", - сказав Стіл. "В даний час рукав дуже на користь".

Стіл дійшов висновку, що пацієнтам та сім'ям, які розглядають операцію щодо схуднення, слід проконсультуватися зі своїм педіатром та всеосяжним баріатричним центром, таким як Хопкінс, який пропонує багатопрофільні педіатричні послуги. Для отримання додаткової інформації зверніться до центру баріатричної хірургії Джона Хопкінса за номером 410-550-0409.