В’язниці пострадянської Росії інкубують чуму

Крах радянської системи охорони здоров’я у 90-х роках у поєднанні з тюрмами, що випускали неналежним чином ув’язнених, та ендемічною бідністю ескалацію захворюваності на мультирезистентний туберкульоз до масштабів епідемії

Підпишіться на безкоштовні бюлетені Scientific American.

"data-newsletterpromo_article-image =" https://static.sciachingamerican.com/sciam/cache/file/CF54EB21-65FD-4978-9EEF80245C772996_source.jpg "data-newsletterpromo_article-button-text =" Зареєструватися "data-newsletterpromo_art button-link = "https://www.sciachingamerican.com/page/newsletter-sign-up/?origincode=2018_sciam_ArticlePromo_NewsletterSignUp" name = "articleBody" itemprop = "articleBody">

ТОМСК, РОСІЯ - В'язнів Західного Сибіру, хворих на туберкульоз (ТБ), відправляють до заборонного комплексу в центрі цього провінційного міста. Озброєні охоронці з собаками патрулюють сусідні вулиці. Колючий дріт покриває верх зовнішніх стін. Залізні прути ляскають, коли хтось заходить. Туберкульоз може утримати вас від віддаленого сибірського табору в’язниць, але це не утримує вас від ув’язнення.

І десять років тому проходження через портали цієї тюремної лікарні також створювало значний ризик передчасної смерті. У період з 1991 по 2001 рік захворюваність на туберкульоз у російських в'язницях досягла приголомшливих 7000 випадків на 100000 ув'язнених, за однією оцінкою. В'язні складали 25 відсотків усіх нових випадків у країні. У цій багатій нафтою провінції розміром з Нью-Мексико, де проживає трохи більше мільйона жителів, рівень туберкульозного туберкульозу досяг еквівалента 4000 випадків на 100 000 ув'язнених, причому майже один з 11 випадків виявився летальним.

Масова економічна дислокація, що супроводжувала розпад Радянського Союзу, перетворила Росію на ідеальне середовище для розмноження епідемії туберкульозу. Безробіття та алкоголізм стрімко зросли. Крах охорони здоров’я та соціальних служб. У міру зростання дрібних крадіжок та насильницьких злочинів кількість в'язниць збільшилась до понад мільйона, ще мільйони переїжджали та виходили з-під варти. У багатьох розвинувся туберкульоз, тому що їх імунна система, ослаблена наркотиками, алкоголем та неправильним харчуванням, більше не могла тримати прихований туберкульоз (приблизно одна третина населення світу має прихований туберкульоз), або вони перехопили його від інших в'язнів.

В'язниці, у свою чергу, стали "епідеміологічним насосом" для поширення хвороби серед загальної популяції. Колишні ув'язнені, часто з неправильно вилікованим туберкульозом, який мутував до мультирезистентної форми хвороби, повернулися назад в тісні житлові будинки, де протягом довгих холодних сибірських зим, коридори та непровітрювані квартири забезпечували ідеальні умови для передачі по повітрю обережним сусідам., друзі та члени родини. Щорічний показник захворюваності на нові випадки туберкульозу серед населення в Росії більш ніж подвоївся в 1990-х роках - до 88 випадків на 100 000 жителів. У Сибіру цей показник зріс до понад 130 нових випадків на 100 000 душ. Для порівняння, США мали приблизно 10 випадків на 100 000 жителів на рік за той самий період, і в даний час реєструється близько чотирьох випадків на 100 000 жителів щороку.

Російські посткомунізмові в’язниці інкубували епідемію туберкульозу саме тоді, коли національна система охорони здоров’я, включаючи мережу спеціалізованих лікарень та клінік для лікування туберкульозу, зазнала власного краху. Антибіотиків, традиційно вироблених у супутникових республіках, не вистачало, оскільки торгівля бартером із цими нещодавно незалежними державами закінчилася, і нічого не зайняло її місця. Гроші на діагностичні тести та мікроскопи для аналізу проб мокротиння висохли. Результатом цього стало лікування наркоманами для багатьох хворих на туберкульоз, що призвело до появи в сибірських провінціях Росії одних з найвищих показників мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ) у світі.

Світова організація охорони здоров’я (ВООЗ) спочатку намагалася боротися з епідемією, підштовхуючи Росію до прийняття перевірених керівних принципів лікування хвороби - DOTS, для безпосередньо спостережуваної терапії, короткий курс. Режим передбачає шість-дев'ять місяців щоденного лікування чотирма пероральними антибіотиками, які безпосередньо спостерігаються медичними працівниками для забезпечення відповідності. Чиновники міністерства охорони здоров’я в Москві чинили опір, вважаючи за краще дотримуватися системи, успадкованої від радянських часів, коли лікарі індивідуально підходили до лікування кожного пацієнта і в важких для лікування випадках покладалися на часткове видалення легенів.

Але бюрократична непоступливість тут не була проблемою. Місцеві лікарі були більш ніж готові відмовитись від національного закладу та прийняти DOTS. Але їх аптеки пересохли. "Нам навіть бракувало ліків першої лінії", - згадує Олександр Пушкарьов, лікар, який відповідав за тюремну туберкульозну лікарню.

Це почало змінюватися лише наприкінці 1990-х років, коли фінансист і меценат Джордж Сорос, а також міжнародні організації допомоги - спочатку британська International Emergency Relief International або Мерлін, а пізніше і партнер з охорони здоров'я в Бостоні (PIH) - почали використовувати цю провінцію як випробувальний полігон для розробки комплексної програми боротьби з туберкульозом. Фінансатори протягом багатьох років включали Інститут відкритого суспільства Сороса, Фонд Білла і Мелінди Гейтс, Фонд Елі Ліллі і компанії, а з 2004 року - Глобальний фонд для боротьби зі СНІДом, туберкульозом і малярією, який надав місцевим органам охорони здоров'я п'ять років, $ 10,7 млн. Гранту.

Спочатку стратегія була зосереджена на введенні DOTS до Росії. Але, починаючи з вересня 2000 року, групи почали застосовувати більш ризикований та дорогий підхід, який був розроблений PIH в Перу. Вони закликали місцевих лікарів, спочатку у в'язничній системі, а потім і в усьому регіоні, агресивно лікувати всі випадки МРТ-ТБ, що може зайняти два роки, застосовуючи десь від шести до восьми препаратів. Його архітектори охрестили його DOTS-Plus.

Стратегії сприяло створення наприкінці 90-х років консорціуму з закупівель ліків під назвою "Комітет зеленого світла", організованого ВООЗ, Американськими центрами контролю за захворюваннями, кількома НУО та фармацевтичними фірмами, такими як Елі Ліллі, які все ще виробляли рідко використовувані антибіотики такі як капреоміцин та циклосерин, необхідні для лікування МРТБ. Гарантовані контракти на купівлю та субсидії дозволили таким країнам, як Росія, купувати ці препарати другого ряду за різко зниженими цінами. "Вартість пішла з 10 000 до 15 000 доларів на пацієнта до 3000 до 4000 доларів на пацієнта", - говорить Пітер Чегельскі, спеціаліст з МР ТБ з ЦРЛ, який приєднався до комітету у 2000 році та очолював його з 2004 по 2006 рік.

Перш ніж відправити невелику групу іноземних репортерів та лікарів на екскурсію до тюремної лікарні на 1000 місць (на сьогодні лише 60 відсотків наповнених хворими на туберкульоз), директор Пушкарьов заявив, що вісімрічна програма різко покращила результати. "У 1996 році у нас помирало 60 пацієнтів на рік. Але завдяки програмі DOTS-Plus рівень смертності знизився. З 2000 року серед нових випадків смерті не було", - сказав він.

Інфраструктуру лікарні довелося майже повністю перебудувати. Гроші Глобального фонду допомогли побудувати герметичну шафу для збору мокротиння. Лабораторія для аналізу та культивування зразків отримала нове обладнання. Тоді як ув'язнених із чутливим туберкульозом відправляли жити в казарми, тих, у кого виявлено МЛУ-ТБ, відправляли в ізолятор лікарні, де вони мешкали від шести до восьми в кімнаті.

Незважаючи на те, що ці умови суттєво покращились порівняно з десятиліттям тому (принаймні, пацієнти з МРТБ-туберкулем ізольовані від інших ув'язнених), можливість повторного зараження постійно присутня в таких людних умовах. "Росія просто не хворіє на інфекційні хвороби", - говорить Майкл Річ, лікар з медичної допомоги, який розподіляє час між Сибіром і Руандою. "У них чудові лікарі та вмотивований персонал. Але розміщення взимку чотирьох-п’яти людей у кімнаті із закритими вікнами? Контроль над зараженням досі залишається проблемою".