Вище споживання рибного білка пов’язане з меншим ризиком мікроальбумінурії у молодих шведських хворих на цукровий діабет 1 типу.

Анотація

МЕТА- Вивчити вплив споживання дієти з різних джерел білка та жиру на виникнення мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет 1 типу.

ДИЗАЙН ДИЗАЙН І МЕТОДИ—У цьому контрольному дослідженні вкладених випадків 1150 пацієнтів із діабетом тривалістю> 5 років повідомили про дієтичні звички за попередні 12 місяців та подали зразки сечі для аналізу швидкості виведення альбуміну (AER). Загалом було виявлено 75 випадків альбумінурії (AER за ніч ≥15 мкг/хв) та порівняно з 225 контрольними суб’єктами, які відповідали тривалості.

РЕЗУЛЬТАТИ—Ні середнє значення білка, споживання жиру, середнє споживання білка риби (контрольні суб’єкти 4,56 ± 3,83 г/день та випадки 3,82 ± 2,87 г/день; Р = 0,12), а також споживання м’ясного та рослинного білка не відрізнялися між випадками альбумінурії та суб’єкти контролю. Високі споживачі рибного білка (більше 75-го процентилю) (12 випадків та 63 суб'єкти контролю, середнє споживання 9,35 г рибного білка/день, тобто ~ 53 г риби/день) мали нижчі коефіцієнти шансів (ОР) на мікроальбумінурію, ніж особи, які споживають менше рибного білка (в середньому 2,72 г/добу) (сирий АБО 0,49 та 95% ДІ 0,25–0,97). При поправці на відомі незрозумілі фактори, такі як HbA1c, середній артеріальний тиск, тривалість діабету, вік, стать, куріння, ІМТ, регіон країни та загальна енергія, особи з високим споживанням рибного білка та риб'ячого жиру показали зниження ризику для мікроальбумінурії (OR 0,22 та 0,31 відповідно; 95% ДІ 0,09-0,56 та 0,13-0,76 відповідно). Коли рибний білок та жир коригувались один до одного, велике споживання рибного білка, але не риб'ячого жиру, все ще було суттєво пов'язане зі зменшенням ризику мікроальбумінурії.

ВИСНОВКИ- Загальне споживання білків і жирів не було пов’язано з наявністю мікроальбумінурії, але дієта, що включає велику кількість рибного білка, здавалося, зменшувала ризик.

Профілактика діабетичної нефропатії (ДН) є однією з найважливіших проблем у лікуванні діабету 1 типу. Звичайно, покращений довготривалий контроль глікемії зменшив ризик розвитку ДН у хворих на цукровий діабет, які почались у дитинстві (1,2). Тим не менше, поширеність ДН сягає 10–30% (1,2). Потрібні додаткові методи лікування, щоб запобігти цьому серйозному ускладненню та запобігти серцево-судинним захворюванням (ССЗ), які тісно пов'язані між собою (3–6).

Стійка мікроальбумінурія є ознакою постійного пошкодження клубочків при діабеті та сильним провісником клінічної нефропатії (7). Підвищена швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) була вказана як прогностична щодо мікроальбумінурії (8). Високобілкове споживання збільшує навантаження на нирки та ШКФ (9) і може посилити прогресування ДН у пацієнтів з мікроальбумінуром (10,11). Відповідно, використання дієти з низьким вмістом білка у нормоальбумінуричних хворих на цукровий діабет 1 типу нормалізує гіперфільтрацію клубочків (12); на додаток мета-аналіз Педріні та співавт. (13) показали сповільнене прогресування захворювання нирок у хворих на цукровий діабет 1 типу незалежно від рівня глюкози або артеріального тиску. Однак є накопичувальні докази, які свідчать про те, що не всі види дієтичних білків однакові щодо їх ниркової дії. Дієтичний білок тваринного походження пропонується мати більший тягар на ниркову гемодинаміку, ніж рослинний білок (9,14). Крім того, заміна червоного м’яса на біле м’ясо (курка та риба), у нормальних кількостях дієтичного білка, зменшує СКФ у пацієнтів з гіперфільтрацією (15).

Також обговорювались відносні ролі інших дієтичних компонентів, таких як жир, клітковина та деякі вітаміни та мінерали, у розвитку ускладнень, пов’язаних з діабетом (16,17,18,19,20,21,22). Для зменшення ризику ССЗ при цукровому діабеті рекомендується обмежене споживання насичених жирів та холестерину (23). З іншого боку, поліненасичені жирні кислоти типу n-3, що забезпечуються жиром у рибі та морепродуктах, можуть не тільки коригувати гіпертригліцеридемію, але й знижувати артеріальний тиск та альбумінурію у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (18,24,25). Суперечливо, чи корисні добавки до риб’ячого жиру у хворих на цукровий діабет з альбумінуром (16,20).

Мало відомо про вплив тривалого споживання білка або жиру (з різних джерел) на розвиток діабетичної хвороби нирок. Отже, у цьому вкладеному дослідженні «випадок-контроль» ми дослідили вплив повідомлених звичок споживання їжі на виникнення мікро- та макроальбумінурії у молодих пацієнтів із діабетом 1 типу, беручи до уваги інші відомі фактори, що змішують.

ДИЗАЙН ДИЗАЙН І МЕТОДИ

Збір даних

Усім випробовуваним в когорті було запропоновано відповісти на розсилку напівкількісних опитувальників частоти їжі щодо середнього споживання їжі протягом попередніх 12 місяців. Анкета містила докладні інструкції та уточнюючі фотографії для учасників. Випробовувані відповідали на питання про те, як часто вони вживають різні види страв, напоїв та бутербродів. Зокрема, їм було задано наступні два запитання: Як часто ви їсте рибу (раз на день, тиждень, місяць)? І, як його готували (варене, смажене, копчене, запечене, з паніровкою)? За допомогою фотографій страв стандартних розмірів вони також оцінили кількість з’їденої їжі. Цей опитувальник був розроблений та оцінений (27) Шведським національним управлінням продовольства в Уппсалі, Швеція. Спеціально розроблена комп'ютерна програма перетворила попередньо закодовані альтернативи на кількість макроелементів, вітамінів та мінералів. У співпраці зі Шведською національною адміністрацією продовольства та їх консультантами з програмного забезпечення ця програма була додатково адаптована до анкети. Джерела білка поділяли на рибу, м’ясо (куряче або червоне м’ясо), молоко та рослинний білок. Жири (холестерин, насичені, мононенасичені та поліненасичені) також поділяли на групи за походженням.

Інформація щодо поточного метаболічного контролю (HbA1c), рівня артеріального тиску, переважної дози інсуліну, ваги та зросту була отримана з медичної картки всіх учасників. Лабораторні методи та референтні рівні HbA1c відрізнялись по всій країні, але середній коефіцієнт варіації оцінювався у 7% (EQUALIS Reference Lab, неопубліковані дані). У кожному з 24 округів, а часто і в шести регіонах, зазвичай застосовується однаковий метод.

Комітет з етики Інституту Каролінської та Шведська інспекційна рада схвалили дослідження, і всі учасники отримали інформовану згоду.

Статистичний аналіз

Порівняння між групами проводили за допомогою критерію t Стьюдента або аналізу χ 2. Коефіцієнти необроблених коефіцієнтів (OR) та 95% ДІ були розраховані за методом Мантеля-Хензеля. Умовні логістичні регресійні аналізи проводили з використанням таких незрозумілих факторів: вік, ІМТ, тривалість діабету, HbA1c, куріння, стать та середній артеріальний артеріальний тиск. Розподіл випадків та суб'єктів контролю був однаковим у 24 округах за тестом рангової оцінки Манна-Уітні (P = 0,63) і не відрізнявся між регіонами за тестом χ 2. У логістичному регресійному аналізі, проведеному для корекції незрозумілих факторів, ми також скоригували регіон. Дані виражаються як середні значення ± SD. P ≤ 0,05 вважали статистично значущим. Використовували статистичну програму SPSS 10.0 для вікон.

РЕЗУЛЬТАТИ

Медіана AER (мкг/хв) становила 4,8 у контрольних суб'єктів (25-й перцентиль 3,1 мкг/хв і 75-й перцентиль 7,1 мкг/хв) та 40,9 у випадках (25-й перцентиль 26,2 мкг/хв і 75-й перцентиль 75,3 мкг/хв). Поточний вік, співвідношення жінки/чоловіка та артеріальний тиск були вищими у випадках, ніж у контрольних суб'єктів (Таблиця 1). Середнє споживання енергії, жиру, білка та вуглеводів не відрізнялося (табл. 1). Середнє щоденне споживання вітамінів та мінералів не відрізнялося між пацієнтами та суб’єктами контролю, а добове споживання антиоксидантів (вітамін Е, вітамін С, каротиноїди та селен) не відрізнялося між групами (дані не наведені). У таблицях 2 і 3 показано середньодобове споживання білка та жиру з різних джерел (риби, м’яса, молока та овочів).

Вживання білка

Споживання жиру

Середнє споживання жиру було подібним для пацієнтів та контрольних суб'єктів, а жир забезпечував у середньому 27,4 ± 5,9% енергії у випадках та 28,9 ± 6,6% енергії у контрольних суб'єктів (P = 0,24). Не було суттєвої різниці між пацієнтами та суб’єктами контролю у споживанні холестерину, насичених, мононенасичених або поліненасичених жирів. При розподілі споживаного жиру на групи за походженням (ті самі категорії, що і для білка), спостерігалася різниця між випадками захворювання та суб'єктами контролю щодо середнього споживання риб'ячого жиру (2,4 ± 2,3 та 2,8 ± 2,7 г/добу відповідно; P = 0,20) та молочного жиру (27,1 ± 18,6 та 30,5 ± 19,9 г/добу відповідно; Р = 0,20). М’ясо та рослинний жир не виявили жодних відмінностей (табл. 3). Споживання вище 75-го процентилю загального жиру (≥93,3 г/добу), насичених жирів (≥39,9 г/добу), мононенасичених жирів (≥32,0 г/добу), поліненасичених жирів (≥14,1 г/добу) або холестерину ( ≥0,4 г/добу) не збільшували або зменшували ризик розвитку ДН. При порівнянні жиру з різних джерел споживання вище 75-го процентилю жиру з риби (≥3,7 г/день) мало значний захисний ефект, але жиру з будь-якого іншого джерела (м’яса, молока чи овочів) ні (табл. 3).

Багатовимірний аналіз

У логістичному регресійному аналізі (табл. 4), включаючи вік, стать, ІМТ, тривалість діабету, куріння, середній артеріальний кров'яний тиск, HbA1c, споживання енергії та регіон країни як фактори, що збивають з уваги, високе споживання білка риби все ще було незалежною захисною детермінанта (АБО 0,22, 95% ДІ 0,09–0,56). При включенні великого споживання риб'ячого жиру замість рибного білка, жир також виявився незалежною захисною детермінантою (0,31, 0,13–0,76). При регулюванні риб’ячого жиру та рибного білка один для одного, лише рибний білок був значущим захисним фактором (0,26, 0,09–0,76), а не риб’ячий жир (0,77, 0,27–2,20). Діти в Швеції п'ють більше молока, ніж люди старшого віку, і випадки захворювання були старшими за контрольних суб'єктів. Щоб оцінити, чи передбачуваний захисний ефект у вживанні молока був віковим ефектом, ми скоригували споживання молочного білка з урахуванням віку, що дало незначну зміну ОР (0,57, 0,29–1,11; Р = 0,10).

ВИСНОВКИ

Основним висновком цього дослідження було те, що особи, які споживають 9,3 г рибного білка на день (~ 53 г риби на день), мають нижчі OR для мікроальбумінурії в порівнянні з особами, які споживають менше рибного білка (~ 2,7 г/день, що дорівнює 15 г риби/день) (Таблиця 2). Це свідчить про захисний ефект прийому риби на діабетичну хворобу нирок. Хоча під час нашого аналізу вплив рибного білка здавався сильнішим, ніж вплив риб'ячого жиру, неможливо визначити, чи риб'ячий жир надав захисний ефект, чи інші компоненти риби сприяли нашим результатам. Повідомлялося, що високий вміст поліненасичених жирних кислот n-3, хоча і не однозначно, має сприятливий вплив на артеріальний кров'яний тиск, швидкість транскапілярного виходу альбуміну, альбумінурію та функцію нирок у хворих на цукровий діабет та недіабетик (16, 20, 25, 28,29).

Дещо несподівано ми виявили, що у випадків з мікроальбумінурією споживання молока було нижчим, ніж у нормоальбумінуричних суб'єктів контролю, а в однофакторному аналізі велике споживання білка в молоці було майже таким же значущим, як захисний фактор проти мікроальбумінурії. Однак, оскільки випадки хвороби були старшими за контрольних суб'єктів і оскільки маленькі діти у Швеції можуть пити більше молока, ніж особи старшого віку, у статистичному аналізі потрібно було скоригувати вік. Це показало, що споживання молока пов’язане з віком.

Мікроальбумінурія низького ступеня може повернутися до норми у 30% молодих хворих на цукровий діабет 1 типу, і ниркова доля цих випадків невідома (40). Тим не менше, постійно підвищений AER (у двох із трьох послідовних досліджень сечі) є найсильнішим предиктором явної діабетичної нефропатії (7,41), а підвищений AER добре корелює із структурними змінами клубочків при цукровому діабеті 1 типу (42). Таким чином, виправдано використовувати мікроальбумінурію як маркер початкової діабетичної нефропатії. Учасники цього дослідження мали середню тривалість діабету 11 років. Не можна однозначно виключити, що у деяких нормоальбумінурів у пізніше може розвинутися мікроальбумінурія. Отже, інтерпретація цих результатів повинна бути обмежена для груп населення, які тривають цим діабетом. З іншого боку, поширеність мікроальбумінурії в нинішній когорті (6,5%) добре узгоджується з поширеністю діабетичної нефропатії у молодих пацієнтів з настанням діабету 1 типу з 1971 по 1975 рік, що спостерігається протягом 20 років у Швеції (~ 6%) (2).

На закінчення, наші результати не дають доказів того, що дієта з високим вмістом білка збільшує ризик початкової діабетичної нефропатії. Швидше, дієта, багата на рибний білок, схоже, забезпечує захист від цього ускладнення.