Федеральний лікар

Доктор Бреу - лікарня лікарні та директор відділу освіти резидентів VA Boston Healthcare
І доцент кафедри медицини Гарвардського університету в штаті Массачусетс і
контролює конференції головних резидентів Медичного форуму в Бостоні. Всі пацієнти чи їх
особи, які приймають сурогатні рішення, розуміють і підписали відповідні форми звільнення пацієнтів. Це
стаття отримала скорочену рецензію.
Листування: Доктор Брей (Ентоні. [Електронна пошта захищена])

Розкриття інформації про автора
Автори повідомляють про відсутність фактичних чи потенційних конфліктів інтересів щодо цієї статті.

Застереження
Висловлені в цьому документі думки належать авторам і не обов'язково відображають думку федерального лікаря, Frontline Medical Communications Inc., уряду США або будь-якого з його відомств. У цій статті може бути обговорено немаркероване або дослідне використання деяких наркотиків. Будь ласка, ознайомтесь із повною інформацією про призначення конкретних препаратів або їх комбінацій - включаючи показання, протипоказання, попередження та побічні ефекти - перед тим, як проводити фармакологічну терапію пацієнтам.

Список літератури

1. Дюфур МЦ, Адамсон, доктор медичних наук. Епідеміологія алкогольного панкреатиту. Підшлункова залоза. 2003; 27 (4): 286-290.

2. Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Тягар шлунково-кишкових захворювань у США: оновлення 2012 року. Гастроентерологія. 2012; 143 (5): 1179-1187.e1-e3.

3. Кавалліні Г, Фруллоні Л, Бассі С та ін; Дослідницька група ProInf-AISP. Перспективне багатоцентрове опитування щодо гострого панкреатиту в Італії (ProInf-AISP): результати на 1005 пацієнтах. Копати печінку Dis. 2004; 36 (3): 205-211.

4. Банки ПА, Фрімен М.Л .; Комітет з параметрів практики Американського коледжу гастроентерології. Практичні рекомендації при гострому панкреатиті. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2379-2400.

5. Hartwig W, Werner J, Ryschich E, et al. Сигаретний дим посилює пошкодження підшлункової залози, спричинені етанолом. Підшлункова залоза. 2000; 21 (3): 272-278.

6. Chowdhury P, Gupta P. Патофізіологія алкогольного панкреатиту: огляд. Світ J Gastroenterol. 2006; 12 (46): 7421-7427.

7. Шерер Дж., Сінгх В.П., Пітчумоні К.С., Ядав Д. Проблеми гіпертригліцеридемічного панкреатиту: оновлення. J Clin Gastroenterol. 2014; 48 (3): 195-203.

8. Ву BU, Hwang JQ, Gardner TH та ін. Розчин Рінгера з лактатом зменшує системне запалення порівняно з фізіологічним розчином у пацієнтів з гострим панкреатитом. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (8): 710-717.e1.

9. Теннер S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; Американський коледж гастроентерології. Керівництво Американського коледжу гастроентерології: лікування гострого панкреатиту. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1400-1415; 1416.

10. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P, et al. Ліпідо-модифікуюча терапія та ризик панкреатиту: мета-аналіз. ДЖАМА. 2012; 308 (8): 804-811.

11. Нарді Г.Л. Панкреатит. N Engl J Med. 1963; 268 (19): 1065-1067.

12. Naeije R, Salingret E, Clumeck N, De Troyer A, Devis G. Чи потрібна назогастральна смоктання при гострому панкреатиті? Br Med J. 1978; 2 (6138): 659-660.

13. Левант JA, Secrist DM, Смола H, Sturdevant RA, Guth PH. Назогастральний відсмоктування при лікуванні алкогольного панкреатиту: контрольоване дослідження. ДЖАМА. 1974; 229 (1): 51-52.

14. Zhao XL, Zhu SF, Xue GJ та ін. Раннє пероральне годування на основі голоду при помірному та важкому гострому панкреатиті: перспективне контрольоване, рандомізоване клінічне дослідження. Харчування. 2015; 31 (1): 171-175.

15. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al; Робоча група з класифікації гострих панкреатитів. Класифікація гострого панкреатиту — 2012: перегляд класифікації та визначень Атланти міжнародним консенсусом. Кишечник. 2013; 62 (1): 102-111.

16. Ейлер Дж., Муддана В., Фурлан А та ін. Портоспленомезентеріальний венозний тромбоз у пацієнтів з гострим панкреатитом асоціюється з панкреонекрозом і зазвичай має доброякісний перебіг. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12 (5): 854-862.

17. Ядав Д, О’Коннелл М, Папахрісту Г.І. Природна історія після першого нападу гострого панкреатиту. Am J Gastroenterol. 2012; 107 (7): 1096-1103.

18. Йонас DE, Amick HR, Feltner C та ін. Фармакотерапія для дорослих з розладами вживання алкоголю в амбулаторних умовах: систематичний огляд та мета-аналіз. ДЖАМА. 2014; 311 (18): 1889-1900.

19. Garbutt JC, Kranzler HR, O’Malley SS та ін. Ефективність та переносимість ін’єкційного налтрексону тривалої дії від алкогольної залежності: рандомізоване контрольоване дослідження. ДЖАМА. 2005; 293 (13): 1617-1625.

20. Piolot A, Nadler F, Cavallero E, Coquard JL, Jacotot B. Профілактика рецидивуючого гострого панкреатиту у пацієнтів з важкою формою гіпертригліцеридемії: значення регулярного плазмаферезу. Підшлункова залоза. 1996; 13 (1): 96-99.

►Доктор Ганатра. На лікарняний 16 день у пацієнта раптово з’явився правобічний біль у спині та боці, і його гемоглобін знизився до 6,1 мг/дл, що вимагало переливання упакованих еритроцитів. Він залишався афебрильним та гемодинамічно стабільним. Докторе Вебер, які основні ускладнення гострого панкреатиту, і коли слід підозрювати їх? Чи повинні нас турбувати ускладнення панкреатиту у цього пацієнта?

►Доктор Вебер. Органна недостатність у гострих умовах може статися внаслідок активації цитокінових каскадів та синдрому системної запальної відповіді, і це описується клінічними та рентгенологічними критеріями, що називаються Атлантською класифікацією. 15 Крім органної недостатності, найсерйознішими ускладненнями гострого панкреатиту є некроз тканин підшлункової залози, що призводить до огородженого панкреонекрозу та утворенню перипанкреатичної рідини та псевдокіст, що трапляється приблизно у 15% пацієнтів з гострим панкреатитом. Ці ускладнення є серйозними, оскільки вони можуть заразитися, що віщує більшу смертність, а в деяких випадках вимагає хірургічної резекції.

Інші ускладнення гострого панкреатиту включають утворення псевдоаневризми, тобто коли судина кровоточить у псевдокісту підшлункової залози, і тромбози селезінки, воріт або брижових вен. Тромботичні ускладнення можуть виникати приблизно у половини пацієнтів з некрозом підшлункової залози, але рідко бувають без певного ступеня некрозу. 16 На початковому КТ цього пацієнта некрозу не зафіксовано, тому ймовірність тромбозу низька. Крім того, оскільки для утворення псевдокісти потрібно кілька тижнів, псевдоаневризма, що кровоточить, малоймовірна на цій ранній стадії. Тому ускладнення панкреатиту у цього пацієнта малоймовірне, і слід розглянути можливість оцінки інших причин болю в животі.

►Доктор Ганатра. Отримано неконтрастну КТ живота та тазу, яка не виявила жодних ознак ускладнень та іншої гострої патології. Його біль лікувався консервативно, а гемоглобін залишався стабільним. Протягом наступних 5 днів симптоми хворого поступово зникали, пероральний прийом поліпшувався, і його виписували додому на гемфіброзилі 600 мг двічі на день через 19 днів після прийому. Він відмовився від подальшого спостереження у психіатрії з приводу ПТСР, і після виписки він не дотримався запланованого терміну призначення гастроентерології (ШКТ). Через чотири місяці у пацієнта знову з’явився біль у животі в епігастрії, подібний до його початкового стану. Пацієнт відновив пити, заявивши, що «алкоголь - це єдине, що допомагає [при ПТСР]». Він не приймав гемфіброзил. Він поступив з повторним епізодом панкреатиту; однак його тригліцериди при надходженні становили 119 мг/дл.

Докторе Вебер, тригліцериди цього пацієнта швидко знижувались протягом всього 4 місяців із сумнівним дотриманням гемфіброзилу. Однак він знову потрапив до іншого епізоду панкреатиту, цього разу на тлі вживання алкоголю самостійно без помітно підвищеного рівня тригліцеридів. Що ми знаємо про ризик рецидиву панкреатиту? Чи деякі етіології панкреатиту частіше мають повторювані напади, ніж інші?

►Доктор Вебер. Частота рецидивів після епізоду гострого панкреатиту варіюється залежно від причини, але загалом приблизно у 20% - 30% пацієнтів спостерігається рецидив, а у 5% - 10% розвивається хронічний панкреатит. 17 Алкогольний панкреатит має більший ризик рецидиву, ніж панкреатит, через інші причини; ризик сягає 50%. Не дивно, що рецидив гострого панкреатиту збільшує ризик розвитку хронічного панкреатиту. Оскільки цей пацієнт є курцем, варто зазначити, що куріння посилює пошкодження підшлункової залози від алкоголю та збільшує ризик як рецидивуючого, так і хронічного панкреатиту. 5

►Доктор Ганатра. Пацієнта лікували внутрішньовенно гідроморфоном та внутрішньовенно LR при 350 куб./Год. Оральне харчування почали негайно. Він не виявляв порушення функції органів, і його симптоми покращувались протягом 48 годин. Його виписали додому за призначенням психіатрії та подальшого спостереження за ШКТ. Доктор Бреу та доктор Вебер, як ми повинні порадити цьому пацієнту зменшити ризик повторних нападів панкреатиту в майбутньому, і які варіанти фармакотерапії у нас є, щоб зменшити його ризик?

►Доктор Бреу. Я дам доктору Веберу коментар щодо зменшення ризику панкреатиту, спричиненого гіпертригліцеридами, і залишу свої коментарі щодо фармакотерапії при розладі вживання алкоголю. Цей пацієнт може бути кандидатом на терапію налтрексоном як у формі перорального, так і внутрішньом’язового складу. Показано, що обидва вони зменшують ризик повернення до алкоголю, і можуть бути особливо корисними для тих, хто має сімейний анамнез. 18,19 Acamprosate - також варіант.

►Доктор Вебер. Дані щодо ризику рецидивів при гіпертригліцеридемічному панкреатиті обмежені, але є повідомлення про випадки, які свідчать про те, що жирна дієта та вживання алкоголю причетні до рецидивів. 20 Я б порадив пацієнту щодо модифікації способу життя, які, як відомо, зменшують цей ризик. Я погоджуюся з доктором Бреу, що приділяти наші зусилля допомозі йому зменшити або виключити споживання алкоголю - це найважливіше, що ми можемо зробити для зменшення ризику повторних нападів. Оскільки пацієнт повідомляє, що він вживає алкоголь, щоб впоратись із своїм ПТСР, надзвичайно важливим є налагодження допомоги у постачальника психічного здоров’я. Крім того, відмова від куріння та сприяння дотриманню гемфіброзилу ліків також зменшить ризик майбутніх епізодів, але постійне вживання алкоголю є його найсильнішим фактором ризику.

►Д-р. Ганатра. Після виписки пацієнт займався амбулаторною психіатрією та ШКТ. Він все ще повідомляє, що алкоголь - це єдине, що полегшує його ПТСР та симптоми тривоги. В даний час його не цікавить фармакотерапія для припинення вживання алкоголю.

Подяка
Автори дякують Івані Янкович, доктору медицини, Метью Льюїсу Чейзу, доктору медицини, Крістоферу Воршаму, доктору медицини, Лакшмані Свамі, доктору медицини.