Vaping асоційована травма легенів (EVALI): вибухонебезпечна епідемія США

Анотація

За станом на 5 листопада 2019 року було зареєстровано 2051 випадок електронної сигарети або вейпінгу, пов’язаного з вживанням продуктів, через пошкодження легенів (EVALI), у США за чотири місяці повідомлено про 39 смертей. Швидко зростаючі популярні звички вейпінгу та вживання електронних сигарет несподівано стали смертельними в США. Ця епідемія хвороб, пов’язаних з вейпінгом, схоже, обмежена лише Сполученими Штатами, мало повідомлялося про випадки захворювання, а смерть від решти світу.

Вступ

Електронні сигарети - це пристрої, що працюють від акумуляторів, які виробляють інгаляційний аерозоль, нагріваючи рідину, яка містить нікотин, ароматизатори та інші хімічні речовини1 (рис. 1). Комерційно доступні пристрої можна придбати легально для дорослих, які містять різну кількість нікотину та ароматизаторів. Термін vaping використовується через сприйняття, що видихуваний дим - це водяна пара. Насправді він складається з дрібних частинок хімічних речовин.1 Пристрій для видалення складається з мундштука, акумулятора, картриджа для зберігання електронної рідини або е-соку та нагрівального компонента для пристрою. Коли пристрій використовується, акумулятор нагріває нагрівальний компонент, який перетворює вміст електронної рідини в аерозоль, який вдихається в легені, а потім видихається. 1 Пристосування для вейпінгу включають не просто електронні сигарети, а й ручки для вейпа та особисті випарники (також відомі як MODS) .1 Електрична рідина у випарниках зазвичай містить пропіленгліколь або рідину на основі рослинного гліцерину з нікотином, ароматизаторами та іншими хімічними речовинами та металами, але не тютюн.

Принципова схема елементів електронної сигарети та зображення трьох поколінь електронних сигарет

Джерело: Журнал Американського коледжу кардіологів 2015 р

Компанія електронних сигарет, JUUL, розробила продукт, що нагадує флеш-накопичувач USB для доставки високих доз нікотину.2 В одному стручку міститься така ж кількість нікотину, як у 20 сигарет. JUUL вийшов на ринок США в 2015 році, і їх дизайн став популярним серед підлітків, оскільки їх легко приховати від батьків та вчителів.2 Продукт JUUL став найпопулярнішим вейп-пристроєм на ринку, на який припадає 72% вейп-продуктів. США2 (рисунок 1).

Електронні сигарети були схвалені для використання в Європі в 2006 році та в США в 2007 році.3 Використання електронних сигарет та вейпінг вибухнуло в США протягом останніх 12 років. У 2018 році понад 3,6 млн. Учнів середньої та середньої школи США користувались електронними сигаретами за попередні 30 днів.1 У 2015 р. CDC повідомив, що понад дев'ять мільйонів американців регулярно випаровувались. 1

Магазини Vaping пропонують спеціальні електронні соки, які можна використовувати в пристроях для доставки різних комбінацій смаків та концентрацій нікотину. Тетрагідроканабінол (ТГК), психоактивний компонент конопель, додають до електронних сигарет окремо та у поєднанні з нікотином. Багато продуктів, що містять ТГК, купуються у незаконних дилерів і часто містять потенційно токсичні речовини, такі як масла вітаміну Е та каннабідіолу (CBD). 3, 4 У штатах із легалізованою марихуаною для медичного або рекреаційного використання комерційні продукти, що містять ТГК, продаються легально . Висококонцентрований ТГК або нікотинові концентрати, приготовані у воскоподібній речовині та копчені в трубі, - це процес, який називається «мазанням». Випаровування екстрактів концентрату бутанової хеш-олії або нікотину, які були поміщені на гарячу поверхню, називається "капанням" .4, 5

Клінічна віньєтка

27-річна кавказька жінка, у якої в анамнезі не було астми чи інших захворювань легенів, потрапила до відділення інтенсивної терапії з п'ятитижневою історією задишки, пов'язаної із сухим кашлем та двостороннім різким болем у грудях, що посилювався при глибокому вдиху. Її пройшли обстеження у відділенні невідкладної допомоги (ЕД) за два тижні до прийому. Її насиченість киснем під час першого відвідування ЕД спочатку становила 84% у повітрі в приміщенні з хрипами, вислуханими при обстеженні легенів. Після інгаляційних процедур альбутеролом та іпратропієм її насиченість киснем покращилася до 97% у повітрі. КТ-ангіограма грудної клітки не виявила легеневих емболій. На грудній клітці КТ були відзначені двосторонні інфільтрати шліфованого скляного верхнього відділу. Кількість білих кров'яних тілець становила 24400 із 47% еозинофілів. Її лікували амбулаторно з інгалятором альбутеролу та п’ятиденним курсом азитроміцину. Її кашель та задишка спочатку покращилися, а потім посилилися за два дні до прийому.

Вона повідомила, що випаровується принаймні три роки. Спочатку вона випаровувала як нікотин, так і продукти з ТГК, але за три місяці до прийому вона випарювала виключно стручки JUUL з 5% нікотиновим (близько 2 стручків/добу) ароматами чорниці та м’яти. Також вона іноді палила тютюнові сигарети та суглоби з марихуаною. Після свого першого візиту у відділення невідкладної допомоги, за два тижні до прийому, вона перестала страждати і відзначила менше кашлю та задишки. Потім вона почала випаровувати JUUL стручки кілька разів на день до дня прийому, коли у неї з’явився посилений кашель, задишка та плевритичний біль у грудях.

У відділенні невідкладної допомоги в день прийому виявилося, що вона гіпоксична, їй потрібно шість літрів на хвилину додаткового кисню для підтримки насиченості киснем 93%. Її прийняли в реанімацію для управління. Газ артеріальної крові на FiO2 40% виявив рН 7,287, PaCO2 52 мм рт.ст., PaO2 64 мм рт.ст., HCO3 24 мЕкв/л, насиченість O2 93%. Альвеолярний артеріальний градієнт 161 мм рт. Її початковими життєвими показниками були температура 98,3, артеріальний тиск: 109/74 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 102, насиченість киснем 93% на 6 літрів додаткового O2 і частота дихання 20. Фізичний огляд був чудовим лише для дифузних двосторонніх тріщин з кінцевим видихом хрипи на іспиті легенів. На рентгенограмі грудної клітки виявлялися тонкі неоднорідні неоднорідні помутніння двобічно (рис. 2). КТ грудної клітки виявив підвищену помутніння шліфованого скла двосторонніх легенів, переважно у верхніх частках (рис. 3). Кількість білих кров'яних тілець становила 23000 з 18% еозинофілів. Негативні антигени стрептококів та легіонелли в сечі, антитіло до мікоплазми в сироватці крові було негативним, Т-місце на туберкульоз та ВІЛ були негативними.

(друга ЕД CXR) Рентген грудної клітки під час прийому, що виявляє витончені двосторонні плямисті інфільтрати.

(друге КТ ЕД) КТ грудної клітки під час прийому, що показує двобічну непрозорість шліфованого скла верхньої частки.

Її лікували пероральним преднізоном у дозі 50 мг на день протягом 5 днів. Враховуючи стурбованість щодо інфекції, пацієнту також починали приймати пероральний доксициклін по 100 мг двічі на день протягом п’яти днів. Під час госпіталізації у неї значно покращилися симптоми. Її лікували один день у реанімації та ще три дні в лікарні. Її потреби в кисні продовжували зменшуватися, і пацієнтка була випущена додому з додатковим киснем через загалом чотири дні госпіталізації. Вона не мала знежирення киснем на повітрі в приміщенні з шестиминутною прогулянкою в день виписки. Пацієнт був призначений для спостереження в легеневій клініці через два тижні після виписки для повторної візуалізації, повного аналізу крові та тестування легеневої функції. Вона не дотрималася свого призначення.

За наявності значної периферичної еозинофілії, нерівних шліфованих скляних інфільтратів, гіпоксемії та вейпінгу в анамнезі цей пацієнт, швидше за все, мав гостру еозинофільну пневмонію, пов’язану з електронними сигаретами. Повідомлялося про гостру еозинофільну пневмонію у осіб, які вживали нікотин, що містить електронні сигарети.6,7,8. При ідіопатичній гострій еозинофільній пневмонії тривалість лікування кортикостероїдами становить, як мінімум, два тижні.9 Після того, як описана нами пацієнтка повністю припинила вейпінг під час госпіталізації. симптоми швидко покращувались, і їй потрібно було лише п’ять днів прийому пероральних кортикостероїдів.

Електронна сигарета, пов’язана з використанням продуктів, пов’язана з травмою легенів: EVALI

Кількість зареєстрованих випадків EVALI у Сполучених Штатах зросла протягом чотирьох місяців. За станом на 5 листопада 2019 року було зареєстровано 2051 випадок захворювання EVALI із 39 смертельними випадками.107% випадків були у чоловіків та 79% у пацієнтів віком до 35 років.10. Чотирнадцять відсотків випадків були молодшими 18 років .10 Вісімдесят шість відсотків пацієнтів повідомили, що вживають продукти, що містять ТГК, і лише 11% повідомили, що вживають виключно нікотинові продукти.10 Тридцять чотири відсотки пацієнтів повідомили про ексклюзивне вживання продуктів, що містять ТГК.10 Пацієнти можуть неохоче повідомляти про використання ТГК або придбання продуктів у незаконних дилерів.

У переважної більшості пацієнтів (95%) спостерігаються респіраторні симптоми кашлю, біль у грудях та задишка.11 Багато пацієнтів зменшують, але не усувають, вейпінг після появи респіраторних симптомів. Конституційні симптоми лихоманки, ознобу та втрати ваги спостерігаються у 85% пацієнтів.11 Шлунково-кишкові симптоми болю в животі, нудоти, блювоти та діареї спостерігаються у 77% пацієнтів і можуть бути початковими симптомами, що передують респіраторним симптомам.11 Симптоми зазвичай прогресують за тяжкості протягом одного-двох тижнів.11 Тахікардія та тахіпное, пов'язані з пульсоксиметрією менше 95%, є загальними. 11 Аускультація при обстеженні легенів часто є нормальною. Повідомляється про неспецифічні знахідки лейкоцитозу, підвищеної швидкості осідання еритроцитів та підвищених рівня трансаміназ печінки.11 Рентгенографія грудної клітки у більшості випадків виявляється ненормальною, виявляючи плямисті інфільтрати.12 КТ грудної клітки зазвичай демонструє переважну базилярну консолідацію та помутніння шліфованого скла., часто з ділянками часточкового або субплеврального щадіння.12

Клінічний перебіг зазвичай асоціюється з прогресуючою гіпоксемією, що вимагає кисню з великим потоком, і у 22% випадків ШВЛ при гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС). кортикостероїдів.11. Мікробіологічні зразки для бактерій, вірусних та грибкових організмів зазвичай негативні. Коли отримують зразки бронхо-альвеолярного лаважу (BAL), ідентифіковані макрофаги, насичені ліпідами.11

Еозинофіли були виявлені в бронхо-альвеолярному лаважі або зразках периферичної крові в декількох випадках, таких як той, про який повідомляється в цій статті, що свідчить про гостру еозинофільну пневмонію., що організовує пневмонію, гострий фібринозний пневмоніт, хімічний пневмоніт, пінисті макрофаги, ліпоїдну пневмонію, а також інтерстиціальний та перибронхіолярний гранулематозний пневмоніт. 18-річний користувач електронних сигарет, що містить лише нікотин. 15

Діагностика EVALI здійснюється шляхом виключення

Конкретні діагностичні критерії для EVALI не встановлені.11 Це діагноз виключення у пацієнтів, у яких недавня історія вживання електронних сигарет або вейпінгу нікотину та/або ТГК, що містять продукти з респіраторними, конституційними та/або шлунково-кишковими симптомами. У 57% випадків повідомляється про насичення киснем менше 95%. 11 Оцінку інфекційних та запальних причин захворювання слід досліджувати на основі клінічної історії.

Менеджмент EVALI

Лікарі повинні регулярно опитувати пацієнтів щодо вейпінгу та використання електронних сигарет. Госпіталізація рекомендована для пацієнтів із насиченням киснем менше 95% на повітрі в приміщенні із підозрою на EVALI.11. У пацієнтів може розвинутися важка гіпоксемія та дихальна недостатність через 24–48 годин після появи легких симптомів.11 Потрібно провести детальний анамнез та обстеження. Протягом сезону грипу слід проводити експрес-тестування на грип, оскільки це може бути подібним до EVALI. Усім пацієнтам слід робити рентген грудної клітки, а пацієнтам з помірними та важкими симптомами або гіпоксемією - КТ грудної клітки. Для виявлення периферичної еозинофілії слід провести повний аналіз крові з ручним диференціалом лейкоцитів. Слід отримати зразки мікробіології з мокротиння та крові.

Важливо не пропустити інші причини респіраторних та шлунково-кишкових симптомів. Лікування антибіотиками, спрямованими проти організмів, що викликають важку позалікарняну пневмонію, слід розпочинати під час презентації. Пероральні або внутрішньовенні кортикостероїди слід починати за консультацією з пульмонологом, визнаючи, що деякі інфекції можуть посилюватися при застосуванні кортикостероїдів.11 Доза та тривалість застосування кортикостероїдів не встановлені. Після того, як пацієнт клінічно покращиться, при насиченні киснем більше 89% у повітрі в приміщенні, слід розглянути питання про виписку. Пацієнти повинні пройти наступний візит після виписки через один-два тижні з рентгенографією грудної клітки та пульсоксиметрією. Довгострокові наслідки EVALI невідомі, тому тести легеневої функції, пульсоксиметрія на шість хвилин ходьби та КТ грудної клітки можуть розглядатися через місяць-два після виписки.

Запитання без відповіді про EVALI

Висновок

Ми повідомляємо про випадок гострої еозинофільної пневмонії, асоційованої з комерційними електронними сигаретами нікотину, що відповідає на короткий курс пероральних кортикостероїдів та припинення вейпінгу. У випадках EVALI існує кілька механізмів ураження легенів. Гостра еозинофільна пневмонія та гіперчутливий пневмоніт, як видається, більше пов'язані з нікотиновими електронними сигаретами. Про гострий еозинофільний пневмоніт може бути недостатньо повідомлено через відсутність ручного диференціалу лейкоцитів для точної ідентифікації периферичної еозинофілії. Ліпоїдна пневмонія, дифузне пошкодження альвеол, гострий фібринозний пневмоніт та хімічний пневмоніт, схоже, більше пов'язані з продуктами, що містять ТГК. Лікарі повинні бути пильними при виявленні та повідомленні про випадки захворювання EVALI та категорично не рекомендувати використовувати електронні сигарети та вироби для вейпінгу.

Виноски

Гері А. Зальцман, доктор медичних наук (вище), член МСМА з 2007 р., Є професором медицини, доктор медичних наук Мохаммед Алкавасма, резидент внутрішньої медицини, а доктор медичних наук Хуссейн Асад - співробітник відділу критичної допомоги легенів. Усі вони навчаються в Медичній школі університету Міссурі-Канзас-Сіті, штат Канзас-Сіті, штат Міссурі.