Харчове управління еозинофільними гастроентеропатіями: Серія випадків від громади

Анотація

Еозинофільні гастроентеропатії, такі як еозинофільний езофагіт та еозинофільний коліт, класично лікували за допомогою проковтнутих інгаляційних кортикостероїдів або кортикостероїдів для прийому всередину. Пізніші дослідження виявили, що елімінаційні та елементарні дієти є ефективними альтернативами лікування стероїдів. У цій серії випадків ми описуємо лікування трьох дітей за допомогою управління харчуванням у громаді. Елімінаційні дієти та елементарні дієти, засновані на тестуванні пластирів та шкірних уколів, знизили кількість еозинофілів до нормального рівня у всіх трьох дітей. Потім харчові продукти, які дали позитивні результати, були повторно введені під час моніторингу симптомів та кількості еозинофілів. Встановлено, що дієтичне лікування еозинофільного езофагіту та еозинофільного коліту є ефективним у зменшенні симптомів. Однак перешкоди, з якими стикаються пацієнти, які обирають цей вид терапії, включають обмеження, пов’язані з вартістю повторних ендоскопій, смаком елімінаційних/елементарних дієт та наявністю субспеціалістів, які пройшли навчання в галузі управління (наприклад, алергія, гастроентерологія та патологія). Можливо, варто докласти зусиль для подолання цих перешкод, оскільки управління харчуванням мінімізує потенційні довгострокові наслідки хронічної терапії стероїдами.

Передумови

За останнє десятиліття еозинофільні гастроентеропатії дедалі більше визнаються [1]. Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) - це запальний стан, що включає інфільтрацію стравоходу еозинофілами. Симптомами ЕоЕ у дітей можуть бути біль у животі, блювота, кашель та втрата ваги. Ознаки та симптоми EoE можуть бути подібними до гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), що ускладнює початкову діагностику. Більше того, пацієнти з ЕоЕ, як правило, не реагують на ліки від ГЕРХ [2].

Одним діагностичним критерієм EoE є кількість еозинофілів стравоходу, що перевищує 15 еозинофілів/HPF [2]. Стравохід зазвичай повинен містити 0 еозинофілів/HPF. Діагноз ЕК є більш проблематичним, оскільки нормальний рівень еозинофілів у товстій кишці змінюється залежно від локалізації. Менше 10 еозинофілів/HPF є нормальним явищем для прямої кишки, тоді як здорова кишка може містити більше 30 еозинофілів/HPF [3].

Ідеальне управління EoE є суперечливим. Традиційно ковтання інгаляційних кортикостероїдів було найкращим засобом лікування [4]. Зовсім недавно багатообіцяючі дослідження в цій галузі говорять про те, що управління харчуванням може бути ефективною стратегією. Як правило, існує два прийнятих харчових підходи до лікування: елементарна дієта та елімінаційна дієта. Кілька тематичних досліджень показали, що у 98% пацієнтів із ЕоЕ, які отримували елементарну дієту, симптоми та кількість еозинофілів зменшувались [4, 5]. Елімінаційні дієти, при яких пацієнти з ЕоЕ уникають їжі на основі тестування на шкірний укол та тестування на атопію, можуть призвести до зникнення симптомів ЕоЕ у 75% пацієнтів [6–8].

Ми повідомляємо про використання стратегій харчового управління для лікування двох дітей з ЕоЕ та однієї дитини з еозинофільним колітом.

Презентація справи

Пацієнт А - 5-річна дівчинка, яка два роки скаржилася на біль у животі. Її лікували без жодної користі лансопразолом (інгібітором протонної помпи) для рефлюксу. Біопсія дистального відділу стравоходу виявила більше 20 еозинофілів/HPF, що підтверджує діагноз EoE. Для того, щоб розпочати дієтичне управління її ЕоЕ, для пошуку потенційних алергенів були проведені шкірні тести на укол, пластирні тести та тести на IgE для харчових продуктів (табл. 1). Пацієнту А розпочато 6-тижневу елімінаційну дієту з продуктів, які були позитивними на цих тестах. Елімінаційна дієта частково полегшила її симптоми, але повторна біопсія дистального відділу стравоходу, проведена після елімінаційної дієти, продовжувала демонструвати підвищений рівень еозинофілів (60 еозинофілів/HPF).

Оскільки вона все ще була симптоматичною, а кількість еозинофілів залишалася високою, пацієнтка погодилася на елементарну дієту. Поміщали пробірку для НГ (200-400 мл; 4-денне годування та 1 раз на ніч), і їй годували 200-400 мл Neocate чотири рази на день і один раз на ніч. За кілька тижнів болі в животі вщухли. Однак пацієнтка відчувала труднощі з нічним годуванням, оскільки їй було властиво блювота після цих годувань. Через сім тижнів повторна біопсія показала, що елементарна дієта успішно усунула еозинофіли в дистальному відділі стравоходу.

Дієта для повторного введення (1 прийом їжі кожні 5 днів) була розпочата, щоб визначити, які продукти можуть викликати симптоми та збільшити кількість еозинофілів. Морква, яблука, груші та виноград були вперше представлені, і симптоми не повернулись. Введення картоплі та квасолі призвело до повернення симптомів, і в цей час вона перестала їсти ці продукти. Потім вводили солодку картоплю, персики, апельсини, банани, полуницю, тунець, свинину та рис без повторення симптомів. Повторна біопсія виявила 1 еозинофіл/HPF у дистальному відділі стравоходу. Кукурудза та яйця були введені та зупинені, оскільки вони викликали повернення симптомів. Через три тижні після повторного введення коров’ячого молока, пшениці та сої, біопсія дистального відділу стравоходу показала 18 еозинофілів/HPF. Незважаючи на високий рівень еозинофілів, пацієнт не скаржився на будь-які симптоми. Пацієнт припинив споживання коров’ячого молока, пшениці та сої, а повторна біопсія, проведена через місяць, не виявила еозинофілів у дистальному відділі стравоходу. Лікування цього пацієнта все ще триває.

Пацієнт B - 9-річний чоловік, який страждав на болі в шлунку, блювоту та більше 20 еозинофілів/HPF у стравоході. Хоча його лікували високою дозою лансопразолу (30 мг два рази на день) протягом восьми тижнів, повторна біопсія показала стійкість еозинофілів. Коротше кажучи, лансопразол не зміг зняти його симптоми. Ця знахідка підтвердила діагноз еозинофільний езофагіт. Після двотижневого випробування преднізолону пацієнт В став абсолютно безсимптомним, тим самим забезпечивши йому вихідне значення того, що має відчувати "нормальний".

Після тестування атопічного пластиру пацієнт розпочав елімінаційну дієту, при якій він не вживав їжу, яка показала позитивний результат у тестуванні пластиру (таблиця 1). Після чотирьох тижнів на елімінаційній дієті пацієнт був абсолютно безсимптомним. Повторна біопсія показала, що елімінаційна дієта успішно знизила кількість еозинофілів до 0-1/HPF.

Потім пацієнт B розпочав реінтродукційну дієту, споживаючи індичку протягом місяця, щоб далі визначити, які продукти викликають його EoE. У відповідь на індичку біль у животі повернувся. Після припинення споживання індички його симптоми вщухли протягом трьох тижнів. Потім пацієнт пробував ячмінь без повернення будь-яких симптомів. Однак свинина та кукурудза спричинили біль у животі. Після того, як він перестав вживати ці продукти, його симптоми повністю зникли.

Пацієнт С - це 9-річний чоловік, який мав хронічні симптоми шлунково-кишкового тракту, переважно діарею, спазми в животі та метеоризм. У нього також були поведінкові проблеми та порушення СДУГ. Біопсія показала 60 еозинофілів/HPF у низхідній товстій кишці, і у пацієнта діагностували еозинофільний коліт (ЕК). Випробування педіапред повністю вирішило біль у животі. Після припинення педіапреду біль у животі повернувся.

Для того, щоб розпочати дієтичне управління його ЕК, було проведено тестування пластиру (див. Таблицю 1). Йому розпочали елімінаційну дієту, яка полегшила його симптоми (включаючи дезорганізуючу поведінку) протягом семи тижнів. Повторна біопсія показала, що елімінаційна дієта успішно знизила кількість еозинофілів до нормального рівня. На жаль, пацієнт відчував труднощі з дотриманням своєї елімінаційної дієти, і він почав споживати продукти, які були позитивними у тесті пластиру та IgE, специфічний для їжі. Таким чином, біль у животі повернувся, тоді як розбіжності в поведінці та СДУГ стали більш проблематичними. Елімінаційну дієту спробували вдруге, і його симптоми знову вщухли. Однак він відмовився підтримувати цю дієту більше двох тижнів, і він був втрачений для подальшого спостереження.

Обговорення

У всіх трьох представлених випадках управління харчуванням успішно усувало еозинофільне запалення та пов'язані з ним симптоми. Елементальні та елімінаційні дієти, які використовувались тут у громаді, були ефективними методами лікування еозинофільних гастроентеропатій. На жаль, оскільки їх надзвичайно важко підтримувати, елементарні дієти не пропонують довгострокового рішення для еозинофільних гастроентеропатій [9]. Дітям, наприклад пацієнтові А, часто важко годувати зондом НГ, оскільки вони хочуть споживати тверду їжу. Вони також висловлюють бажання споживати їжу, яку їдять їхні друзі, і це може призвести до серйозних соціальних та психологічних проблем. Коли пацієнтку А перевели на елімінаційну дієту, вона змогла дотримуватися цієї дієти, як і пацієнтка Б. Проте, навіть елімінаційні дієти можуть бути складними для деяких дітей, як у випадку з пацієнтом С, який продовжував вживати їжу, яка дозволено в його елімінаційній дієті.

Ми виявили корисним призначати нашим пацієнтам стероїди (педіапред, преднізон) до їх дієти. Стероїд повністю усунув їх симптоми, щоб забезпечити "нормальний" вихідний рівень. Їм було запропоновано порівняти цей нормальний вихідний рівень зі своїми симптомами під час відповідної дієти. Пацієнти виявили, що дієти надають їм полегшення симптомів, подібних до стероїдів. Таким чином, управління харчуванням було рівноцінною альтернативою стероїдам для цих дітей. Слід зазначити, що однією з перешкод на шляху застосування пероральних інгаляційних кортикостероїдів є те, що їх потрібно застосовувати необмежено довго [10]. Однак дієти можуть запропонувати кращу альтернативу стероїдам, оскільки проспективні дослідження не проводились для визначення довгострокових наслідків перорального введення інгаляційних кортикостероїдів при EoE. Ми знаємо, що тривале використання преднізону може спричинити поганий ріст, пригнічення надниркових залоз та порушення функції кісток [11].

На жаль, сприяння управлінню харчуванням у громаді - це непросте завдання. Нам було важко запланувати повторні біопсії після повторного введення нових продуктів харчування через обмежені ресурси в галузі охорони здоров'я. У Канаді вартість повторних ендоскопій обмежує частоту проведення біопсій. Дійсно, біопсія є важливою для оцінки впливу різних харчових продуктів, оскільки пацієнти часто можуть протікати безсимптомно, але все одно розвиваються еозинофілія, як це було у пацієнтів A і B, які мали високий рівень еозинофілів, не дивлячись на їх безсимптомність. Тому еозинофіли слід знижувати через їх потенційні довгострокові наслідки (ремоделювання стравоходу, фіброз, утворення стриктури) [12]. Без повторних біопсій важко визначити продукти, які викликають повернення еозинофілів.

Ще однією перешкодою для успішного управління поживним харчуванням EoE є надмірна вартість елементарних дієт та дієт, що виключають організм, принаймні для деяких сімей. Крім того, для успішного управління харчуванням потрібна співпраця патологоанатомів, спеціалістів з ГІ, алергологів та дієтологів, які можуть бути недоступні в одній громаді.

Висновки

У описаних нами випадках управління харчуванням розглядалося як ефективна та безпечна альтернатива прийому стероїдів. Його доступність як життєздатного варіанту лікування буде залежати від смаку, ресурсів громади та належного довгострокового спостереження.

Згода

Отримано згоду від осіб на серії справ.