Уникайте ризику панкреатиту

Наркотики - це часто ігнорувана причина панкреатиту у госпіталізованих пацієнтів1,2. Знання того, які ліки асоціюються з гострим запаленням підшлункової залози, може допомогти госпіталісту розглянути конкретні ліки як причину в рамках їх диференціальної діагностики.

Дві найпоширеніші причини гострого панкреатиту - жовчні захворювання (30% -60%) та хронічне вживання алкоголю (15% -30%). Індукований наркотиками панкреатит (ДІП) спостерігався при застосуванні понад 100 призначених ліків. 3,4

Більшість випадків гострого панкреатиту є оборотними і проходять самостійно протягом трьох-семи днів після початку лікування. У невеликої кількості пацієнтів розвиваються важкі ускладнення, і рівень смертності наближається до 30%. Симптоми можуть тривати кілька днів і можуть включати легкий до сильного болю в епігастральній ділянці, який може іррадіювати в спину, грудну клітку, фланг або низ живота.

Інші симптоми можуть включати нудоту, блювоту, лихоманку, болючість в животі, жовтяницю або гіпотонію. Рівень амілази та ліпази в сироватці крові зазвичай піднімається втричі до верхньої межі норми. Використання комп’ютерної томографії (КТ) або УЗД може допомогти діагностувати.

Нові попередження

Раніше цього року медичних працівників попередили про оновлення маркування роцефіну (цефтріаксон натрію). Попередження стосувалось одночасного введення цефтріаксону та будь-яких внутрішньовенних (IV) інфузій, що містять кальцій, в одній і тій же трубці або через різні інфузійні лінії.

Сучасна рекомендація полягає в тому, що має пройти щонайменше 48 годин до введення розчинів, що містять кальцій, цефтріаксону та в/в у будь-якого пацієнта. Деякі розчини, які не слід поєднувати з цефтріаксоном, включають парентеральне харчування, що містить кальцій, розчин Рінгера або розчин Хартмана. Можуть виникати осади кальцій-цефтріаксон, які призвели до летальних наслідків. - МК

Механізм DIP невідомий, але вважається, що це переважно внаслідок ідіосинкратичної реакції, а для деяких агентів/класів - внутрішньої токсичності наркотиків.5 Частота DIP становить приблизно 1,4% -5%. Невідомість точної кількості рецептів для кожного препарату та випадків панкреатиту для кожного з них заважає визначити частоту захворювання.

Більшість даних про DIP походять із звітів про випадки або оглядів складених справ. Дійсність та тяжкість DIP невідомі, здебільшого тому, що про випадки недостатньо повідомляється MedWatch. Причини заниження звітності включають:

Низький показник підозри на ДІП порівняно з гепатотоксичністю, спричиненою наркотиками;
Помірні випадки через пропущений нижчий рівень ферментів (що не визначається звичайно на метаболічній панелі);
Пропущена затримка експозиції; і
Помилкова класифікація за замовчуванням як алкогольна або жовчна хвороба.

Індукований наркотиками панкреатит частіше зустрічається у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника, СНІДом, раком або шлунково-кишковими захворюваннями. Це також часто зустрічається у тих, хто є гериатричним, ВІЛ-позитивним або має імуномодулюючі засоби

Рання збірка звітів про DIP була опублікована Lankisch та ін. Це була ретроспективна оцінка, яка виключала всі інші етіології панкреатиту (наприклад, пост-ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ERCP), посттравматичну, післяопераційну, вірусну), крім лікарських засобів. З 1613 пацієнтів з гострим панкреатитом було 22 випадки ДІП через такі агенти: азатіоприн (n = 6), мезаламін/сульфасалазин (n = 5) диданозин (ddI, n = 4), естрогени (n = 3), фуросемід (n = 2), гідрохлоротіазид (HCTZ, n = 1) та рифампіцин (n = 1). Повторний виклик не здійснювався з етичних міркувань. Середнє перебування в лікарні становило 25,5 днів (діапазон від 2 до 78 днів), із захворюваністю 1,2%. Двоє пацієнтів померли (від СНІДу та туберкульозу). Автори зазначили, що інші дослідження показують високий рівень смертності від азатіоприну, ddI, фуросеміду та HCTZ.

Нові наркотики

Ралтегравір (Isentress), пероральний інгібітор інтегрази, входить до нового класу антиретровірусних препаратів. Цей засіб було схвалено FDA для використання у поєднанні з іншою антиретровірусною терапією для лікування ВІЛ-інфекції у пацієнтів із тривалою реплікацією вірусу, незважаючи на лікування.

Нові показання

Левофлоксацин 750 мг внутрішньовенно для ін’єкцій та пероральних таблеток (Левакін) затверджено FDA як п’ятиденний курс один раз на день для лікування ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів та гострого пієлонефриту.

Ралоксифен 60 мг таблетки (Евіста) затверджено FDA для зменшення ризику інвазивного раку молочної залози у двох груп жінок у постменопаузі: у тих, хто страждає на остеопороз, і у тих, що мають високий ризик інвазивного раку молочної залози.

Крім того, Triveldi та ін. Оцінювали випадки, про які повідомлялося в літературі, або неопубліковані випадки з 1966 по 2004 рр. Потім вони класифікували ліки в одну з трьох категорій на основі достовірності доказів асоціації DIP.

Клас I включав ліки, що спричинили понад 20 зареєстрованих випадків, принаймні один випадок після повторної відмови. Клас II - це ліки, що спричиняють більше 10, але менше 20 зареєстрованих випадків з позитивною відмовою/без них, а клас III - усі препарати у 10 і менше випадків або неопубліковані звіти (записи FDA або фармацевтичної компанії). Нижче наведено деякі найпоширеніші звіти про наркотики, доступні в США:

Клас I: ddI (n = 883), аспарагіназа (n = 177), азатіоприн (n = 86), вальпроєва кислота (n = 80), пентавалентні антимоніальні препарати (парентеральні засоби для лікування лейшманіозу, n = 80), пентамідин (n = 79 ), меркаптопурин (n = 69), месаламін (n = 59), естрогени (n = 42), опіати (n = 42), тетрациклін (n = 34), цитарабін (n = 26), стероїди (n = 25), сульфаметоксазол/триметоприм (SMZ-TMP, n = 24), сульфасалазин (n = 23), фуросемід (n = 21), суліндак (n = 21);
Клас II: рифампін, ламівудин, октреотид, карбамазепін, ацетамінофен, інтерферон альфа-2b, еналаприл, HCTZ, цисплатин, еритроміцин; і
Клас III (численні засоби, включаючи наступні класи): хінолони, макроліди, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), статини та інші.

Зовсім недавно Бадалов та ін. Оцінювали випадки Medline (до 1 липня 2006 р.) Та класифікували їх на основі доказів. Ці рівні були:

Однозначно (дослідження зображення або розтин підтверджений діагноз);
Ймовірні (типові симптоми наявні та триразове збільшення амілази та/або ліпази); або
Можливий (усі інші, не включені до остаточного аналізу).

Далі справи були класифіковані на чотири класи:

Клас Ia (1 або більше випадків з позитивною реабілітацією, виключаючи всі інші причини): кодеїн, кон'юговані естрогени, еналаприл, ізоніазид, метронідазол, мезаламін, правастатин (інші статини), прокаїнамід, симвастатин, суліндак, сульфанілові препарати, тетрациклін та вальпроєва кислота;
Клас Ib (1 або більше випадків з позитивною реабілітацією, не виключаючи всіх інших причин): аміодарон, азатіоприн, кломіфен, цитозин арабінозид, дапсон, дексаметазон (інші стероїди), естрогени, фуросемід, іфосфамід, ламівудин, лозартан, 6-МП, метам, метилдопа, нелфінавір, омепразол, пентамідин, SMZ-TMP та транс-ретиноева кислота (не актуальні);
Клас II (чотири або більше випадків, стабільна латентність у 75% випадків): ацетамінофен, клозапін, ddI, еритроміцин, l-аспарагіназа/пег-аспарагіназа, пентамідин, пропофол та тамоксифен;
Клас III (два або більше випадків, відсутність постійної затримки, відсутність повторних викликів): алендронат, каптоприл, карбамазепін, цефтріаксон, HCTZ, інтерферон, лізиноприл, метформін, міртазапін, напроксен та інші; і
Клас IV (один випадок, жоден інший клас, без відмови): занадто багато.

Крім того, Австралійський дорадчий комітет з питань несприятливих лікарських реакцій повідомив про 12 найкращих DIP-асоційованих препаратів (n = 414 повідомлень, що стосуються 695 препаратів). Найбільш часто повідомлявані препарати включали азатіоприн, ddI, вальпроат, ставудин, симвастатин, клозапін, ламівудин, езетиміб, преднізолон, оланзапін, целекоксиб та 6-МП, які перелічені в інформації про австралійські препарати кожного препарату.

Наступні препарати/класи були причетні до спричинення DIP:

Терапія СНІДу: ddI, пентамідин;
Протимікробні засоби: метронідазол, сульфаніламіди, тетрацикліни;
Діуретики: фуросемід, HCTZ;
Протизапальні засоби: месаламін, саліцилати, суліндак, сульфасалазин;
Імунодепресанти: аспарагіназа, азатіоприн, меркаптопурин; і
Нейропсихічні засоби: вальпроєва кислота.

Американський інститут гастроентерологічних асоціацій розробив посібник з лікування гострого панкреатиту. Крім того, вони зазначають, що при оцінці DIP враховуйте також рецепти, рецепти та продукти рослинного походження.7 Панкреатит може виникати при застосуванні певних препаратів або медикаментозних класів, деякі частіше за інших.

Враховуйте DIP при диференціальній діагностиці пацієнтів, які страждають на епігастральний біль або розвивають його. Розпитайте всіх пацієнтів з гострим панкреатитом щодо використання ними ліків як можливої причини захворювання. Оцінка амілази/ліпази допоможе в діагностиці. Щоб запобігти подальшим компромісам у випадках підозри на DIP, потримайте порушника (і, якщо це можливо), щоб зменшити подальші епізоди. Ч.

Мікеле Б Кауфман - позаштатний медичний письменник із Нью-Йорка.