Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Хо-Ван Юень; Веньсія Беккер .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 30 червня 2020 р .

Вступ

Залізо міститься у багатьох безрецептурних полівітамінах. Токсичність заліза від навмисного або випадкового прийому всередину є загальним отруєнням. Гострий прийом заліза особливо небезпечний для дітей. Токсичність, що загрожує життю, пов’язана з проковтуванням педіатрією таких сильнодіючих препаратів для дорослих, як пренатальні вітаміни. Серйозний прийом заліза у дорослих зазвичай пов’язаний із спробами самогубства. [1] [2]

Випадкове проковтування частіше спостерігається у дітей віком до 6 років. Крім того, токсичність заліза може також розвинутися після багаторазового переливання крові на хронічні розлади, такі як таласемія, серповидноклітинні клітини та гематологічний рак.

Етіологія

Прийом всередину менше 20 мг/кг елементарного заліза є нетоксичним. Проковтування від 20 мг/кг до 60 мг/кг призводить до помірних симптомів. Прийом всередину понад 60 мг/кг може призвести до серйозної токсичності та призвести до серйозної захворюваності та смертності. Кількість поглиненого елементарного заліза різна залежно від рецептурних солей заліза. Найпоширеніші препарати заліза - це таблетки сульфату заліза 325 мг, що містять 20% (або 65 мг) елементарного заліза на таблетку; Таблетки глюконату заліза по 300 мг, які містять 12% (або 36 мг) елементарного заліза на таблетку; та 100 мг фумарату заліза, які містять 33% (або 33 мг) елементарного заліза на таблетку. Пренатальні вітаміни можуть містити від 60 до 90 мг елементарного заліза в таблетці. Вітаміни у дітей варіюються від 5 до 19 мг елементарного заліза на таблетку. [1]

Епідеміологія

У 2015 році щорічний звіт Національної системи даних про отруєння Американської асоціації центрів боротьби з отруєннями (AAPCC) повідомляв про 4072 одноразові дії заліза або солей заліза. З них 3211 випадків були ненавмисними ковтками. Крім того, 2036 зареєстрованих випадків траплялося у дітей віком 5 років і молодше, а 1161 випадок лікувався у закладі охорони здоров’я. Була одна смерть. [3]

Патофізіологія

Токсичність заліза класифікується як їдка або клітинна. Потрапляючи всередину залізо, може спричинити пряме їдке пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що призведе до нудоти, блювоти, болю в животі та діареї. Значна втрата рідини та крові може призвести до гіповолемії. Геморагічний некроз слизової оболонки шлунково-кишкового тракту може призвести до гематемезу, перфорації та перитоніту. На клітинному рівні залізо погіршує клітинний метаболізм у серці, печінці та центральній нервовій системі. Вільне залізо потрапляє в клітини і концентрується в мітохондріях. Це порушує окисне фосфорилювання, каталізує перекисне окислення ліпідів, утворює вільні радикали і, зрештою, призводить до загибелі клітин. [4]

Коли відбувається клітинне пошкодження, метаболічний ацидоз є загальним явищем.

Токсикокінетика

Рівень заліза в сироватці крові досягає максимуму через 2–4 години після прийому, проте концентрації в сироватці покритих кишковим розчином препаратів або препаратів з пролонгованим вивільненням є нестабільними і вимагають серійних рівнів. Приблизно 10% всередину заліза всмоктується з кишечника і згодом зв’язується з трансферином. Нормальний вміст заліза в сироватці становить від 50 до 150 мкг/дл, а загальна здатність до зв’язування заліза (TIBC) - від 300 до 400 мкг/дл. Коли рівень заліза підвищується після значного прийому всередину, трансферин стає насиченим. Надлишок заліза циркулюватиме в крові у вигляді вільного заліза, яке є безпосередньо токсичним для органів-мішеней. [5]

Історія та фізика

Клінічний перебіг токсичності заліза поділяється на п’ять стадій. Прогресування від стадії до стадії може бути дуже швидким, і не кожен пацієнт проходить кожну стадію.

Пацієнт може представити або пропустити будь-який з п’яти етапів. Визначення стадії токсичності заліза має ґрунтуватися на симптомах та клінічних проявах, а не на час прийому всередину. [4]

Оцінка

Діагноз токсичності заліза базується на анамнезі та клінічних даних. Рівень заліза в сироватці крові використовується для визначення ризику токсичності пацієнта. Рівень заліза в сироватці крові, виміряний на піку, через 4-6 годин після прийому, є найбільш корисним лабораторним тестом. Препарат з пролонгованим вивільненням або кишковорозчиненим покриттям може мати нестабільне всмоктування, і тому слід перевіряти другий рівень через 6-8 годин після прийому. Максимальний рівень заліза в сироватці нижче 350 мкг/дл пов'язаний з мінімальною токсичністю. Рівні від 350 до 500 мкг/дл пов'язані з помірною токсичністю. Рівні вище 500 мкг/дл пов'язані з важкою системною токсичністю. Залізо швидко очищається від сироватки і відкладається в печінці. Отже, рівень заліза, який виділяється після прийому всередину, може бути оманливо низьким, якщо вимірювати його після його піку.

Інші лабораторні тести включають електроліти, функцію нирок, глюкозу в сироватці крові, дослідження коагуляції, загальний аналіз крові та функції печінки. Звичайні рентгенограми можуть виявити залізо в шлунково-кишковому тракті, але багато препаратів заліза не є рентгеноконтрастними. Звичайні рентгенограми не виключають прийому заліза. [6]

Рентген може показати рентгеноконтрастні таблетки заліза протягом 2-6 годин після прийому. Можна побачити таблетки на плівці KUB. Однак не існує взаємозв'язку між радіохвилями на рентгенівських променях та ступенем тяжкості отруєння.

Лікування/Менеджмент

Пацієнти, які залишаються безсимптомними через 4-6 годин після прийому всередину, або ті, хто не проковтнув потенційно токсичну кількість, не потребують ніякого лікування токсичності заліза.

Пацієнти, які мають симптоми шлунково-кишкового тракту, які зникають через короткий проміжок часу і мають нормальні життєві показники, потребують допоміжного лікування та періоду спостереження, оскільки це може представляти другу стадію токсичності заліза.

Пацієнти, які мають симптоматику або демонструють ознаки нестабільності гемодинаміки, потребують агресивного ведення та госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Для лікування токсичності заліза використовується наступне:

Слід приймати пацієнтів із симптомами ШКТ або ознаками дегідратації. Слід також приймати пацієнтів, які отримують лікування дефероксаміном. Прийом у відділення інтенсивної терапії показаний пацієнтам із комою, шоком, метаболічним ацидозом або вмістом заліза понад 1000 мг/дл. Психіатричне направлення показано пацієнтам із навмисним передозуванням. Пацієнтів можна безпечно виписати, якщо вони протікають без симптомів після 6-12-годинного періоду спостереження і мають негативну рентгенографію, або якщо вони мають слабкі симптоми ШКТ, які проходять без метаболічного ацидозу та рівня заліза в сироватці крові нижче 350 мг/дл після 6-12 годинний період спостереження. [7] [4] [2] [8]

Пацієнтам із залізними безоарами може знадобитися хірургічне втручання. У важких випадках гемодіаліз також може бути ефективним.

Диференціальна діагностика

Інші захворювання або стани, які можуть проявлятися подібно до токсичності заліза, включають сепсис; токсичність ацетамінофену; інші токсичні прийоми всередину, що викликають метаболічний ацидоз в аніонній щілині, включаючи токсичність саліцилату, ціаніду, метанолу та етиленгліколю; проковтування грибів; токсичність важких металів; токсичність теофіліну; а шлунково-кишковий тракт кровоточить з інших причин.

Ускладнення

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Отруєння залізом часто спостерігається в лікарні швидкої допомоги. Ключова причина, чому діти передозують таблетки заліза, полягає в тому, що вони виглядають як шоколадні цукерки. У дорослих причиною може бути самогубство або хронічне переливання крові. Токсичність заліза має значну захворюваність та смертність.

Лікування пацієнтів із токсичністю заліза здійснюється, як правило, за допомогою міжпрофесійної групи, до складу якої входять лікар невідкладної допомоги, фахівець з контролю за отруєннями, лікар-терапевт, лікар-інтенсив, медсестра, фармацевт та гематолог. Гостра токсичність вимагає зменшення гіпотонії та гіповолемії. Застосування хелатоутворювача дефероксаміну може застосовуватися у важких випадках метаболічного ацидозу. Пацієнтів з нестабільністю гемодинаміки слід госпіталізувати до реанімації. Медсестри повинні добре усвідомлювати потенційну токсичність заліза та уважно стежити за пацієнтом. У разі необхідності діалізу слід звернутися до нефролога.

Ключовим є запобігання токсичності заліза. Фармацевт повинен проінформувати батьків про те, як зберігати всі залізні таблетки в замкнених шафах та в недоступному для дітей місці. За тими пацієнтами, які перенесли багаторазові переливання крові, слід супроводжуватися гематологічною сестрою та регулярно проводити аналіз крові, щоб переконатися, що токсичність заліза відсутня.

Перед випискою медсестра з психічного здоров’я повинна побачити пацієнта, якщо є підозра на навмисне передозування. Нарешті, важливо навчити пацієнтів, що не рекомендується емпіричне споживання заліза без будь-яких медичних показань. [7] [4] [2] [8]

Тільки завдяки командному підходу можна зменшити захворюваність на залізо. [Рівень V]