Точна ШКФ при ожирінні - протокол систематичного огляду

Анотація

Передумови

Ожиріння зростає у всьому світі. Хронічна хвороба нирок (ХХН) тісно пов’язана з ожирінням. Функцію нирок зазвичай оцінюють за допомогою рівнянь з використанням креатиніну (наприклад, рівняння CKD-EPI), який є продуктом м’язового метаболізму. Рішення про категоризацію ХХН, планування способу лікування нирково-замісної терапії та коригування доз ліків, що виводяться нирками, приймаються за допомогою цих рівнянь. Однак недостатньо зрозуміло, що рівняння на основі креатиніну можуть не точно оцінити функцію нирок у людей із ожирінням. Ми плануємо систематичний огляд діагностичних досліджень, який порівнюватиме оцінні рівняння з фактично виміряною функцією нирок.

Методи

Обговорення

Цей систематичний огляд може допомогти поінформувати клініцистів про найкраще рівняння для використання у пацієнтів із ожирінням та ХХН для постановки ХХН та дозування ліків. Якщо жодне рівняння не буде визнано придатним, цей огляд стане основою для майбутніх досліджень ШКФ у осіб із ожирінням.

Систематична реєстрація огляду

Передумови

Ожиріння визначається на основі індексу маси тіла (ІМТ) ≥ 30 кг/м 2 і поділяється на 3 класи (клас 1, ІМТ ≥ 30 та 2, категорія ШКФ (стадія) 2: ШКФ ≥ 60 та 2, категорія ШКФ ( стадія) 3a: СКФ 45 до 2, категорія СКФ (стадія 3b): СКФ ≥ 30 і 2, категорія СКФ (стадія) 4: СКФ ≥ 15 і 2, і категорія СКФ (стадія) 5: СКФ 2] [13]. Багато часто використовуваних ліків виводяться нирками і потребують корекції дози, яка також базується на СКФ [14].

Точне вимірювання ШКФ є громіздким. Він включає ін’єкцію екзогенних речовин (приклади: інулін, йоталамат, йогексол, радіоактивний етилендіамінтетраоцтова кислота [51 Cr EDTA], радіоактивний діетилен-триамін-пентаоцтова кислота [99m Tc DTPA]) та вимірювання рівня цих речовин у крові та/або сечі над проміжок часу та виконання розрахунків. Усі ці методи трудомісткі, логістично складні, не широко доступні та дорогі [15]. Канадські та міжнародні керівні принципи (Хвороба нирок, що покращують глобальні результати [KDIGO]) рекомендують використовувати розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (eGFR) для категоризації (стадії) ХХН та для дозування ліків [13, 16]. Існують різні рівняння, які можна використовувати для розрахунку коефіцієнта ШКФР (табл. 1), усі з яких використовують ендогенно утворені малі молекули (креатинін, цистатин С або білок із бета-слідами [BTP]) у поєднанні з певними демографічними факторами, як показано в таблиці 1. Тільки одне рівняння було розроблене при ожирінні [17, 16], але не є загальновживаним.

Категоризація ХХН залежить від ШКФ, порогові значення становлять 15, 30, 45, 60 та 90. Точна оцінка ШКФ у осіб із ожирінням має першочергове значення для категоризації (стадії) ХХН та є важливою на рівні охорони здоров’я та окремого пацієнта рівень. Наприклад, поточні оцінки поширеності категорій ХХН у Канаді становлять 9,4% для категорії (стадія) 1 або 2 та 3,1% для категорій (стадія) 3–5 [18]. Неправильна оцінка СКФ призведе до неправильної категоризації (постановки) ХХН, що має значний вплив на статистику охорони здоров’я та, в свою чергу, на розподіл ресурсів. Неправильна категоризація (стадіювання) ХХН також призвела б до неправильних цілей лікування, що призвело б до недостатнього або надмірного лікування у осіб із ожирінням із ХХН.

Переважним методом лікування термінальної стадії нирок є трансплантація нирки. Трансплантація нирки перед початком діалізу, тобто превентивна трансплантація, як правило, живому донору, має кращий прогноз і заохочується, коли це можливо. Трансплантація нирки показана при прогресуючому захворюванні нирок, коли ШКФ становить 2 [19]. Попереджальна трансплантація вимагає декількох місяців підготовки до роботи з потенційною парою реципієнт-донор, і прогнозування залежить від прогресування та рівня функції нирок, зробленого за допомогою eGFR. Таким чином, неточна оцінка ШКФ може мати глибокий вплив на своєчасну попереджувальну трансплантацію нирки.

Кращим (оптимальним) методом ініціювання діалізу є або фістула (гемодіаліз), або перитонеальний діалізний катетер (перитонеальний діаліз). Планування створення як фістули, так і перитонеального діалізного введення катетера потрібно розпочати заздалегідь, коли пацієнти потребують діалізу. Це включає прийняття рішень, направлення до хірургічної бригади, створення доступу та загоєння/дозрівання, щоб дозволити діаліз з оптимальним/постійним доступом. Такий процес може зайняти до місяців до початку діалізу, а рівні та траєкторія eGFR використовуються для проектування та планування створення доступу (https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney- помилка? dkrd = hispt1319). Таким чином, неправильна оцінка ШКФ може призвести до того, що пацієнти з ожирінням починають діаліз недостатньо оптимально. Дійсно, ми показали, що кожне збільшення ІМТ на одиницю збільшує ризик початку неоптимального діалізу на 7% [20].

Методи/дизайн

Завдання

Ми проведемо наступні кроки, модифіковані з підходу Кокрана, для проведення цього проекту синтезу знань.

Первинна мета

Яка упередженість, точність та точність виправленого BSA коефіцієнта коефіцієнта шуму в мл/хв/1,73 м 2 (для діагностики ХХН, категоризації, прогнозу та прийняття рішень) порівняно з виміряною ШКФ у 3 класах ожиріння?

Вторинна мета

Яка упередженість, точність та точність некорегованого BSA коефіцієнта ШКФ у мл/хв (для дозування ліків) порівняно із виміряним ШКФ у 3 класах ожиріння?

Ми проведемо наступний аналіз підгрупи: (1) клас ожиріння, (2) стать, (3) застосований референтний метод, (4) категорії (стадії) ХХН та (5) раса (за наявності даних).

Критерії відбору

Учасник/населення: Для всіх дослідницьких питань - дорослі пацієнти у віці ≥ 18 років, з ІМТ ≥ 30 кг/м 2, яким проводили вимірюваний ШКФ.

Довідковий стандарт: Для всіх дослідницьких питань - вимірювання ШКФ принаймні одним із еталонних методів (кліренс сечі або кліренс радіоізотопу інуліну, йоталамата, йогексолу, 51 Cr EDTA [етилендіамінтетраоцтова кислота], 99m Tc DTPA [діетилен-триамін-пентаоцтова кислота] ).

Індексний тест: Для всіх дослідницьких питань - часто використовувані рівняння eGFR (див. Таблицю 1).

Цільовий стан: Для всіх дослідницьких питань - пацієнти з ХХН та ІМТ ≥ 30 кг/м 2 .

Навчання: Дослідження, які відповідатимуть усім вищезазначеним критеріям, будуть включені в наш систематичний огляд.

Критерії виключення досліджень

Ми виключимо дослідження на тваринах, дослідження, які проводились лише у пацієнтів віком від 2 років Я 2 статистичні дані для вивчення того, чи можна об'єднати оцінки з включених досліджень. Ми розглянемо Я 2 значення 2) та дозування ліків (мл/хв), стратифіковане за класом ожиріння. Будуть розглянуті обмеження дослідження, послідовність та упередженість, а також ймовірні незрозумілі фактори, що мали б упереджений ефект та силу досліджень. Разом із користувачем знань та експертами проекту ми розглянемо корисність висновків для клінічної практики та сформулюємо рекомендації. Рукопис огляду буде написаний для публікації у журналі з відкритим доступом.

Часова шкала

Ми плануємо провести цей проект протягом 1 року.

Проблеми наших підходів та інші міркування

Враховуючи, що наш огляд включатиме дані з неопублікованих досліджень (тобто тези, представлені на конференціях), можливо, що деяких наявних даних буде недостатньо. Щоб подолати це, ми докладемо всіх зусиль, щоб зв’язатися з авторами дослідження, щоб отримати більш повну інформацію з неопублікованих досліджень. Другим викликом буде оцінка точності eGFR, коли було використано два або більше еталонних стандартів. Якщо в рукописі дані відсутні окремо, ми зв’яжемося з авторами для надання цих даних. Третій виклик буде, якщо дані не будуть представлені окремо для пацієнтів із ожирінням і не будуть стратифіковані за 3 класами ожиріння. Знову ж таки, ми спробуємо отримати ці дані від авторів. Ми не включили рівняння MDRD у тест індексу, оскільки воно було замінено рівнянням CKD_EPI.

Обговорення та потенційний вплив

Формула Коккрофта-Голта [36] оцінює ШКФ (кліренс креатиніну) з використанням сироваткового креатиніну, віку, ваги та статі. Це забезпечує результати в мілілітрах на хвилину, які можна використовувати для дозування ліків. Ця формула широко використовувалася у фармакологічних дослідженнях як в історичному плані, так і в поточних дослідженнях [37,38,39,40]. Для категорій ХХН (постановка) їх слід виправити (стандартизувати) для BSA 1,73 м 2 (множивши його на BSA індивідуального та діливши на 1,73) [13]. Це рівняння має вагу як змінну, яка враховує м’язову масу людини. Однак у людей із ожирінням використання фактичної ваги особи для розрахунку коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта корисної дії (Cockcroft-Gault) призведе до завищення м’язової маси і, отже, завищення справжньої ШКФ. Для розрахунку пропонуються деякі коригування ваги [33, 36] (наприклад, ідеальна вага тіла або скоригована ідеальна вага тіла), але вони рідко проводяться в клінічній практиці.

Цистатин С - це низькомолекулярний білок, який функціонує як інгібітор протеїнази цистеїну і виробляється з постійною швидкістю усіма ядерними клітинами. Він вільно фільтрується і катаболізується в проксимальному каналі, не секретуючись [41]. Концентрація в сироватці крові зворотно пов'язана із ШКФ, і в деяких дослідженнях було доведено, що вона є кращим маркером ШКФ, ніж креатинін у сироватці [19, 42, 43]. Найбільш часто використовуваними рівняннями цистатину С є ХГН-ЕПІ цистатин С та ХБН-ЕПІ креатинін-цистатин [44]. Вони були розроблені та перевірені внутрішньо у пацієнтів із середнім ІМТ 28 [6] кг/м 2, а також із зовнішньою валідацією у пацієнтів із середнім ІМТ 25 [4] кг/м 2. У когорті розвитку та внутрішньої валідації 31% пацієнтів мали ІМТ> 30 кг/м 2, а у когорті зовнішньої валідації - лише 13% пацієнтів з ІМТ> 30 кг/м 2. Таким чином, більшість пацієнтів не страждали ожирінням. Крім того, концентрація цистатину С вища у пацієнтів із ожирінням [45], і ці рівняння можуть бути неточними у осіб із ожирінням.

Бета-слідовий білок (BTP) - це низькомолекулярний глікопротеїн, який, як було показано, є більш чутливим маркером ШКФ, ніж креатинін [46] у ряді різних груп пацієнтів [47,48,49,50,51]. Найбільш часто використовуваним рівнянням для розрахунку коефіцієнта ШКФ за допомогою BTP є рівняння BTP CKD-EPI [52]. Він був розроблений для пацієнтів із середнім ІМТ 30,1 (SD 6,7) кг/м 2 та внутрішньо підтверджений для пацієнтів із середнім ІМТ 30,2 (SD 6,7) кг/м 2. ІМТ> 30 кг/м 2 був присутній у 412 пацієнтів, і у порівнянні з еталонним стандартом у пацієнтів з ІМТ> 30 кг/м 2 було значно вищим середнє зміщення. Зовнішня перевірка цього рівняння ще не проводилась.

Цей огляд може допомогти визначити найкраще рівняння для розрахунку ШКФ у людей із ожирінням для постановки ХХН та дозування ліків при ХХН. Це матиме серйозний вплив на клініцистів, які регулярно доглядають за страждаючими ожирінням людьми з ХХН. Крім того, якщо систематичний огляд виявить, що нинішні рівняння не є точними, ці дані можуть бути використані для розробки дослідження з розробки клінічно значущих рівнянь у цій популяції (ожиріння класів 1, 2 та 3 для обох статей).