Субхоріонічні гематоми, озера та весь той джаз ...

Дві речі збивають мене з розуму, а третя засмучує мою душу:

Надмірна діагностика субхоріальної гематоми;
Невідповідні консультації та рекомендації щодо субхоріальної гематоми;
І неналежне управління плацентарними озерами.

Не проходить і тижня, щоб я не бачив пацієнта, який десь звернувся до відділення невідкладної допомоги, у якого діагностували (сумнівну) субхоріальну гематому або плацентарне озеро, а потім, по суті, сказали очікувати найгіршого і покласти на постільний режим. Це відверто дивно для мене і розчаровує, бо мені залишається прибрати емоційні травми. Тож давайте розглянемо ці діагнози та їх лікування.

Субхоріальна гематома або крововилив.

Субхоріальна гематома, як правило, виглядає як сонолюцентна знахідка у формі півмісяця, яка потенційно представляє кровотечу з часткового відшарування трофобласта від стінки матки. Потім кров розтинає між хоріоном і децидуальним шаром ендометрія.

Зовнішній вигляд субхоріальної гематоми мінливий. Якщо є активна кровотеча, то збір рідини може бути не ехогенним; у міру формування згустку він може стати гіперехогенним; у міру розсмоктування згустків та розрідження ехогенність може зменшуватися. Форма теж може змінюватися, від типової форми півмісяця до яйцевидної або лінійної.

Надмірна діагностика дуже поширена. Зафіксована захворюваність на субхоріальну гематому коливається в межах 4-22%, що свідчить про значні розбіжності щодо того, що становить справжню субхоріальну гематому. Зокрема, на ранніх термінах вагітності, коли відбувається багато відвідувань ЕР з метою кровотечі або спазмів, субхоріальні гематоми можуть бути неправильно діагностовані щодо неповного зрощення хоріоамніотичного злиття або зникнення близнюків. Обидва ці висновки не пов'язані з несприятливими наслідками вагітності.

Навіть коли є справжня субхоріальна гематома, її слід оцінювати за розміром.

Невелика гематома (менше третини окружності ГС - гематома на зображенні невелика)
Середня гематома (від третини до половини розміру ГС)
Велика гематома (принаймні на дві третини розміру ГС)

Ця відмінність життєво важлива. Частота втрат вагітності коливається від 7,7% для малих гематом до понад 18,8% для великих гематом. Для гематом середнього розміру рівень втрат становить близько 9,2%. Іншими словами, жінки з малими та середніми гематомами не мають підвищеного ризику втрати вагітності порівняно із середньостатистичною вагітною жінкою, а малі та середні гематоми (або помилковий діагноз) становлять більшість ультрасонографічних діагнозів гематом.

Фактичний вимірюваний вплив на частоту викиднів (і потенційну швидкість передчасних пологів або частоту відривів) в дослідженнях сильно варіює. Деякі набори даних не вказують на підвищений ризик викидня, тоді як інші фіксують значно вищі показники викидня. Ймовірним поясненням цієї різниці є розмір гематоми. Давніші дані вказували на вищі випадки викидня, а ці старші дані демонстрували нижчі показники субхоріальної гематоми. Іншими словами, старші набори даних частіше містять симптоматичних жінок (тих, хто страждає від болю та кровотеч) та більші гематоми (ті, що кровоточать легше помітити на ультразвукових апаратах 1990-х років).

Новіші дані, як правило, показують вищі показники субхоріальних крововиливів, які частіше діагностуються у безсимптомних жінок (наприклад, при звичайних скануваннях побачень). У цій популяції жінок із більш дрібними та помірними кровотечами частота викиднів суттєво не відрізняється порівняно з жінками без гематом. Саме ця остання група пацієнтів викликає у мене найбільше занепокоєння, оскільки багато акушерів (але особливо не акушерів) консультують пацієнтів найгіршим чином.

Нагадаємо, що навіть при наявності симптоматичного пацієнта з великою гематомою частота викиднів все ще становить лише 1 на 5. Іншими словами, пацієнт, який сидить перед вами із кровотечею та великою гематомою, має 81,2% шансів, що вона не викине. Це приблизно еквівалентно ризику викидня, якому піддається жінка, коли вона має позитивний тест вдома (до того, як побачити серцеву діяльність). Іншими словами, ПРИПИНІТЬ СТРАШИТИ ЖІНОК ДО СМЕРТІ!

Занадто багато жінок мають такі історії, як ця мама, чиє враження від кабінету її акушерки було таким, що їй слід сподіватися на викидень. Їй також сказали лежати на ліжку, зменшити рівень стресу, попросити когось доглядати за її дітьми та не їсти (у перший день) на випадок, якщо їй знадобляться УЗ. Пізніше вона дізналася, що більшість субхоріальних крововиливів справляються в Інтернеті, але також вона дізналася про цілющі властивості кавуна для субхоріональної гематоми в групі підтримки; іншими словами, не залишайте своїх пацієнтів вивчати інформацію в Інтернеті - навчіть їх належним чином.

Мені подобається читати історії від матерів, які писали блоги про свій досвід. Більшість історій просто неприємні для акушерства. Ось ще одна мама, яка виявляє свій страх і помилкові поради. Окрім того, що її розмістили на суворому ліжку, у неї також склалося враження, що шанси її не викинути і/або не пропустило 20 тижнів, у кращому випадку були «незначними». Як це зазвичай буває, вона була індукована в термін, і гематома не мала жодних наслідків.

Ще однією темою цих історій є те, що більшість жінок спочатку лякають первинним гінекологічним захворюванням/гінекологією, потім їх направляють до материнсько-фетальної медицини. Виявлення субхоріального крововиливу, навіть якщо воно велике, не вимагає направлення. Коли пацієнт направляється, МФМ відчуває терапевтичний імператив, і це звичайне походження таких порад, як ліжко; він відчуває, що повинен щось зробити, і МФМ рідко хоче запевнити пацієнта, що не надто потрібно турбуватися чи робити, оскільки це, як правило, робить направляючого лікаря некомпетентним. Гірше того, МФМ із задоволенням «слідкують» за будь-чим за допомогою ультразвуку - зрештою, це готівкова корова. Але нам слід «слідкувати» за речами серійного тестування лише тоді, коли це може потенційно змінити управління пацієнтом. Це завжди нагадує мені про загальну практику повторення УЗД, щоб перевірити, чи вирішилися кісти сплетення судинної оболонки - неважливо!

Як слід керувати справжнім субхоріонічним крововиливом?

Як і в багатьох випадках вагітності, насправді нічого не робити, крім того, щоб не погіршити ситуацію. Так,

Не рекомендуйте обмежувати діяльність, включаючи тазовий відпочинок, припинення фізичних вправ або постільний режим. Жодна з цих стратегій не пов'язана з поліпшенням результатів. Усі три можуть призвести до санкції вини матері, яка продовжує викидень або має поганий результат. Це також завдає фінансової шкоди пацієнтам та їх сім'ям. Постільний режим насправді погіршить фізичні результати, оскільки це збільшує ризик вагітної для різних поганих наслідків, включаючи смерть (через тромбоемболію).
Не лякайте її непідтримуваними претензіями. Іншими словами, якщо це невелика випадкова знахідка, навіть не згадуйте про неї. Якщо це велика гематома у пацієнта із симптомами, вкажіть їй реальні цифри: «Ця знахідка пов’язана з дещо вищим ризиком викидня, але загалом більше 80% таких жінок, як ви, продовжують народжувати дитину».
Не робіть зайвих подальших сканувань. Немає терапевтичного і мало діагностичного значення при повторних ультразвукових дослідженнях для прослідування гематоми. Не експлуатуйте пацієнта.

Плацентарні озера

Ще одна поширена ультразвукова знахідка під час вагітності озеро чи лакуна. Це характерно як протягом першого триместру, так і пізніше під час вагітності. Частота цих сонолюцій в дослідженнях коливається в широких межах, приблизно від 2% до понад 17% у 2 та 3 триместрах. Ці озера з’являються в речовині плаценти, на відміну від субхоріальних гематом, що знаходяться між хоріоном і стінкою матки.

Наявність цих лакун не пов'язано з будь-якими несприятливими наслідками вагітності, коли вони виявляються в першому триместрі. Діагностика першого триместру стала більш поширеною завдяки широкомасштабному виконанню ультразвукових досліджень нухальної напівпрозорості першого триместру. Дуже часто пацієнтам обережно розповідають про ці озера, і вони використовуються як виправдання для повторних УЗД. Це не вказано.

У другому і третьому триместрах плацентарні озера можуть бути пов’язані з двома речами. Найголовніше з них - озера, поряд з іншими знахідками, можуть бути пов'язані з інвазивною хворобою плаценти. Однак підозра на приріст плаценти, приріст або перкрету повинна обмежуватися тими пацієнтами з відповідним анамнезом, наприклад, попереднє кесарів розтин з плацентою, що перекривала шрам.

Окрім цього, великі озера (> 5 см), помічені у другому або третьому триместрі, були пов'язані з IUGR. Виглядає розумним стежити за вагітністю у великих озерах за допомогою УЗД. Але, як у випадку із субхоріонічним крововиливом, мають значення лише великі, а великі дуже рідкісні.

Взагалі, застосовується та сама порада щодо управління: не лякайте жінок до смерті, не робіть зайвих подальших ультразвукових досліджень (якщо вони не дуже великі) і не рекомендуйте інших дурниць, таких як постіль.