Спонтанний початок пологів та результати у жінок з ожирінням у термін

Антоніна Іванівна Фролова

1 Кафедра акушерства та гінекології Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, Сент-Луїс, штат Міссурі

Джуді Дж. Ван

2 Медичний коледж університету штату Огайо, Коламбус, штат Огайо

Шайна Н. Коннер

1 Кафедра акушерства та гінекології Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, Сент-Луїс, штат Міссурі

Мефодій Г. Туулі

1 Кафедра акушерства та гінекології Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, Сент-Луїс, штат Міссурі

Джордж А. Маконес

1 Кафедра акушерства та гінекології Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, Сент-Луїс, штат Міссурі

Кендіс Л. Вулфолк

1 Кафедра акушерства та гінекології Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, Сент-Луїс, штат Міссурі

Елісон Г. Кейхілл

1 Кафедра акушерства та гінекології Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, Сент-Луїс, штат Міссурі

Анотація

Об’єктивна

Завданням цього дослідження було порівняти показники спонтанного початку пологів та його прогресування у жінок із ожирінням та без ослаблення тіла після 37 тижнів.

Вивчати дизайн

Ми провели вторинний аналіз ретроспективної когорти всіх жінок, які були прийняті до пологів на терміні ≥ 37 тижнів вагітності в університетському центрі вищої медичної допомоги між 2004 і 2010 рр. Когорта була стратифікована за тижнями вагітності, на яких пацієнт доставка. Порівнювали показники спонтанних пологів, вагінальних пологів та збільшення окситоцину між ожирінням (індекс маси тіла [ІМТ] ≥ 30) та нобесом (Ключові слова ІМТ: ожиріння, спонтанна праця, нарощування пологів, пологи

Поширеність ожиріння в США продовжує зростати. За даними Національного обстеження здоров’я та харчування з 2013 по 2014 рік, 37% жінок репродуктивного віку (20–39 років) страждають ожирінням. 1 Ожиріння збільшує ускладнення матері та новонароджених протягом вагітності, пологів та післяпологового періоду. 2–5 Це також впливає на ведення пологів, оскільки жінки з ожирінням мають підвищений ризик індукції пологів та кесаревого розтину. 2–5

Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, імовірно, спричиняють деяке збільшення рівня спонукань до праці, але ця тенденція зберігається серед жінок із ожирінням із низьким ризиком. 6 Збільшення поширеності після вагітності також спостерігалося серед жінок із надмірною вагою та ожирінням. 2,7 Тривала вагітність незалежно пов'язана з материнськими та перинатальними ускладненнями, включаючи збільшення рівня мертвонародженості та смертності новонароджених. 8,9 Хоча тривала вагітність може бути медично модифікованим фактором ризику мертвонародження, втручання потенційно можуть збільшити кількість жінок із ожирінням, що переживають індукцію пологів.

Ожиріння пов’язане із збільшенням частоти родової дистоції, відмовою індукції та загальною повільнішою кривою пологів. 5,10–12 Механізми, що відповідають за зміну прогресування пологової діяльності у жінок, що страждають ожирінням, ще не зрозумілі. Ми припускаємо, що ці механізми також можуть бути відповідальними за затримку або гальмування спонтанного початку пологів, що призводить до тривалих гестацій, що спостерігаються у жінок із ожирінням. Для кращого розуміння цього явища ми порівняли показники стихійного початку пологів та наслідки ожиріння та жінок, які не страждають ожирінням, на ранніх термінах та в терміні.

Вивчати дизайн

Це був вторинний аналіз ретроспективної когорти всіх жінок, котрі народили живонародженого немовляти в Медичному центрі Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, Міссурі, з квітня 2004 по квітень 2010 року. Університет Вашингтона в Сент-Луїсі Управління захисту людини схвалив це вивчення. Критеріями включення були одноплідна вагітність, термін вагітності ≥37 тижнів і 0 днів та допуск до пологів. Жінки, які не мали даних про зріст або вагу, були виключені з аналізу (n = 343, 2,8% від загальної когорти).

Підготовлені акушерські медсестри реферували детальну демографічну інформацію, акушерські, гінекологічні, пренатальні, медичні та хірургічні анамнези, передпологовий анамнез та курс пологів. Гестаційний вік базувався на останній менструації жінки або першому УЗД. 13 Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували з використанням ваги та зросту пацієнта під час прийому до пологів. Когорта була розділена на дві групи: жінки з ожирінням з ІМТ ≥30 кг/м 2 та жінки без ожиріння з ІМТ 2. Діагнози при вступі дихотомізували як спонтанні пологи або планові пологи, які включали заплановані показані та планові індукції та кесарів розтин. Жінки, у яких спостерігався передчасний розрив мембран, були включені в індукційну групу, за винятком випадків, коли вони спонтанно працювали на момент презентації. Ми провели субаналіз, що включав усіх жінок із передчасним розривом оболонок у групі спонтанних пологів. Потім із загальної когорти було відібрано когорту низького ризику, за винятком усіх жінок з діагнозом діабету (гестаційний або гестаційний), хронічної гіпертензії, гестаційної гіпертензії або прееклампсії при надходженні.

Базові характеристики оцінювали для всієї когорти та порівнювали жінок із ожирінням та жінок, які не страждали на ожиріння, за допомогою U-тесту Манна – Уітні та тесту хі-квадрат для безперервних та категоріальних змінних відповідно. Норми спонтанних пологів та планових пологів на кожному гестаційному тижні розраховувались діленням кількості подій, що відбулися протягом тижня, на кількість жінок, які залишились вагітними на початку цього гестаційного тижня. Порівнювали показники спонтанних пологів та планових пологів між жінками, що страждають ожирінням та не страждали на ожиріння, у всій когорті, а потім у когорті низького ризику.

Подальші аналізи були проведені в межах когорти низького ризику. ІМТ стратифікували на п’ять категорій, а багатоваріантну логістичну регресію використовували для визначення зв’язку між ІМТ та шансами спонтанних пологів на кожному тижні гестації. Іншими змінними, включеними до моделей, були раса, паритет, макросомія, історія попереднього розродження шляхом кесаревого розтину, похилий вік матері та історія куріння. Змінні, включені до моделей, були обрані на основі факторів, які раніше було показано, що впливають на показники спонтанних пологів чи індукції та значних відмінностей, виявлених в однофакторному аналізі. Похилий вік матері та історія тютюнопаління не залишались значущими після того, як була проведена зворотна поступова логістична регресія, і вони не були включені в остаточну модель. Придатність моделі оцінювали за допомогою тесту на придатність Хосмера – Лемешоу. 14 Нарешті, показники вагінальних пологів, збільшення та завершення першої стадії пологів порівнювались між групами людей із ожирінням та без ожиріння серед жінок, які брали участь у спонтанних пологах.

Були проаналізовані всі аналізи пацієнтів, які відповідають критеріям включення; апріорної оцінки розміру вибірки не проводилось. Аналіз проводився за допомогою програмного пакету STATA 12.0.

Результати

Критеріям включення було 11 752 жінки. З них 5 007 (42,6%) мали ІМТ 2, а 6745 (57,4%) ІМТ ≥30 кг/м 2. У середньому жінки з ожирінням були старшими; однак частка пацієнтів із старшим материнським віком (≥ 35 років) суттєво не відрізнялася між групами, що страждають ожирінням та не. Жінки, що страждають ожирінням, частіше були афроамериканцями, багатопородними та мають супутні захворювання матері, включаючи гіпертонічні розлади та діабет (► Таблиця 1).

Таблиця 1

Таблиця 2

Ставки спонтанних пологів та планових пологів у загальній когорті

NSспонтанна працяp-ValueСпланована доставкаp-ValueІМТ 2 був пов’язаний з меншою ймовірністю виникнення спонтанних пологів порівняно із жінками із нормальною вагою (ІМТ 2) (► Таблиця 4). Зі збільшенням ІМТ шанси на спонтанні пологи поступово зменшувались. Жінки з ІМТ ≥ 40 кг/м 2 мали значно меншу ймовірність спонтанних пологів у будь-який термін вагітності. На 41 тижні показники спонтанних пологів суттєво не відрізнялись у жінок з ІМТ ≥ 25 - 39,9 кг/м 2 та жінок з ІМТ 2. Однак у жінок з ІМТ ≥ 40 кг/м 2 все ще був значно нижчий рівень спонтанних пологів на 41 тижні.

Таблиця 4

Спонтанні пологи через ІМТ серед когорти низького ризику

Ожиріння асоціюється з повільнішою першою стадією пологів, вищими показниками розладів із затримкою праці та підвищеним ризиком індукції. 5,10–12,16 Ці попередні дослідження свідчать про загальну неефективність прогресування пологів у жінок, що страждають ожирінням. На підтвердження цього ми також спостерігали менший рівень вагінальних пологів серед жінок із ожирінням, які перенесли спонтанні пологи до 41 тижня, і ця тенденція зберігалася серед тих, у кого пологи були посилені окситоцином. Ми припускаємо, що зменшення спонтанного початку пологів, яке спостерігалося в нашому дослідженні та інших, включає ті самі механізми, що сприяють родовій дистоції у жінок із ожирінням.

Хоча механістичних досліджень все ще мало, є повідомлення про підвищені потреби в окситоцині з вищими кумулятивними дозами окситоцину, що застосовуються у жінок із ожирінням у процесі збільшення або індукції. 17–19. Крім того, моделі in vitro пропонують аномальну скоротливість у зразках міометрія у жінок із ожирінням. 19 Запропоновано також конкретні механізми, що відповідають за пологи та дисфункцію праці, і вони вимагають подальших досліджень, щоб допомогти керувати роботою та розробити кращі заходи для жінок, що страждають ожирінням.

Різниця у показниках вагінальних пологів та реакції на збільшення не суттєво відрізнялася у жінок із ожирінням та у жінок, які не страждали на ожиріння ≥41 тижнів. Зокрема, наші результати свідчать про помітне зниження частоти вагінальних пологів серед жінок, які не страждають на глубокий штам, на ≥41 тиждень (► Таблиця 5). Попередні дослідження показали, що загальні показники кесаревого розтину зростають із гестаційним віком як для спонтанних, так і для індукованих пологів20, а міометрій у жінок, які виношували пологу після> 41 тижня, виявляється менш скорочувальним in vitro, ніж міометрій, від тих, хто виношував через 39-41 тиждень. 21 Подібні показники вагінальних пологів та відповідь на збільшення окситоцину між жінками з ожирінням та жінками, які не страждають на захворювання, на 41 тижні, як видається, є результатом збільшення частоти кесаревого розтину серед жінок, які не страждають на ожиріння, притупляючи наслідки ожиріння. Хоча цей висновок обмежений меншою кількістю пацієнтів у цьому гестаційному віці, можливо, що відображає помилку 2 типу, важливо враховувати, оскільки він може запропонувати два окремі механізми, відповідальні за родову дистоцію. Важливо буде диференціювати ці механізми в майбутніх дослідженнях.

Деякі сильні сторони нашого дослідження включають великий обсяг вибірки та високу частку жінок із ожирінням (57%). Недавня робота Hermesch та співавт. Повідомила про зменшення частки спонтанних пологів серед жінок з вищим ІМТ протягом усіх термінів вагітності. 22 Наша робота підтверджує їхні результати у більш сучасній когорті та розширюється, щоб поглянути на прогресування до вагінальних пологів серед жінок, що спонтанно працюють.

Можливо, двома найсильнішими наслідками зниження рівня спонтанних пологів у жінок, що страждають ожирінням, є вищий рівень післяпологових вагітностей та потреба у стимулюванні родової діяльності. Більш тривалі гестації були пов'язані зі збільшенням перинатальних ускладнень, включаючи макросомію, порушення серцевого ритму плода, що призвели до оперативних або кесаревих розроджень, нижчі показники за шкалою Апгар, більш високі показники прийому у відділення інтенсивної терапії та мертвонародження. 25–27 Збільшення рівня материнських ускладнень та зупинення пологів, як спонтанних, так і індукованих, спостерігається також при тривалих гестаціях. 20,28 Хоча факти свідчать, що індукція пологів не збільшує ризик кесаревого розтину серед загальної популяції, 20,29 численні дослідження показали, що ожиріння є фактором ризику невдалої індукції. 16 Жінки, що страждають ожирінням, збільшили рівень захворюваності за допомогою кесаревого розтину, зокрема, ускладнень ран, що робить цю популяцію ще більш сприйнятливою до захворюваності, пов'язаної із збільшенням частоти кесаревого розтину. 30 Однак необхідні майбутні дослідження, щоб дослідити, чи збільшує індукція пологів серед людей із ожирінням частоту кесаревого розтину порівняно з очікуваним лікуванням.

На закінчення, наше дослідження показує, що жінки з ожирінням на 37 тижні або пізніше рідше стикаються із спонтанними пологами в порівнянні з жінками, які не страждають на лоб Крім того, жінки з ожирінням, які переживають спонтанні пологи, рідше, ніж жінки, які страждають ожирінням, роблять вагінальні пологи навіть після збільшення окситоцину. Подальші дослідження необхідні для визначення оптимального ведення вагітності у жінок із ожирінням, яке врівноважує конкуруючі ризики вагітності після вагітності та індукції пологів.

Подяка

Фінансування

Доктора Кейхілла підтримує Національний інститут здоров’я дітей та розвитку людини Юніс Кеннеді Шрайвер (R01HD061619–01, PI Cahill), який частково підтримав цю роботу.