Скринінг та лікування ожиріння у дорослих: Заява робочої групи США з питань профілактичних служб: Огляд політики

Вступ

Нещодавно Спеціальна група з профілактичних послуг США (USPSTF) нещодавно опублікувала оновлену, обґрунтовану доказами рекомендацію щодо скринінгу та лікування ожиріння серед дорослих. 1 Ці нові рекомендації підсилюють значний вплив ожиріння на послуги охорони здоров’я та порушують критичні питання щодо майбутнього його лікування у зменшенні довгострокових наслідків. Хоча компетенція рекомендацій лежить у США, їх слід розглядати в контексті глобального характеру ожиріння. 2 Ці нові керівні принципи USPSTF наголошують на важливих темах, що застосовуються до політики та рекомендацій щодо боротьби з ожирінням у всьому світі.

Ця стаття має на меті узагальнити висновки та рекомендації, викладені USPSTF, включаючи його сильні сторони та обмеження. Вони будуть розглянуті в контексті відповідних рекомендацій Американської кардіологічної асоціації (AHA) 3 та Американської медичної асоціації, а також на міжнародному рівні Національного інституту охорони здоров'я та клінічної досконалості Великобританії (NICE), 4 канадських рекомендацій з клінічної практики 2006 р., 5 австралійських Національна рада з питань охорони здоров’я та медичних досліджень (NHMRC), 6 та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ). 7

Обґрунтування

Раніше USPSTF надав рекомендації щодо скринінгу ожиріння у дорослих у своїх рекомендаціях 2003 року. 8 Цілі Центру боротьби із захворюваннями «Здорові люди» на 2010 рік спочатку були визначені в 2001 році. Однак у заключному огляді цих цілей у 2011 році повідомлялося, що за останні десятиліття майже не було прогресу у напрямку зосередження уваги на харчуванні та ожирінні. Рівень ожиріння залишається на рівні понад 30% населення США 9, незважаючи на мету зменшити ці рівні до менш ніж 15%. 10 Ожиріння було пов'язане з численними несприятливими наслідками для здоров'я, включаючи збільшення смертності від ішемічної хвороби серця, діабету, респіраторних захворювань та деяких видів раку. 11 Управління цими супутніми захворюваннями також становить значне економічне навантаження. 12 Рекомендації USPSTF 2012 щодо скринінгу та лікування ожиріння у дорослих представляють оновлення щодо рекомендації 2003 року на основі останньої доказової бази. 1

Метод

Оновлення 2012 року зосереджено на нехірургічних втручаннях. Два незалежні дослідники оцінили 6498 тез та 648 статей за пошуками баз даних MEDLINE, Cochrane Central Register та PsycINFO з січня 2005 р. По вересень 2010 р. На NICE систематичні огляди поведінкових втручань та втрати ваги (2006 р.) Та метформіну (2008 р.) охоплюють вікно пошуку з попереднього керівництва USPSTF 2003 та поточного огляду. Було виявлено тридцять три нові випробування поведінкових втручань, 16 із залученням орлістату та поведінкових втручань та три із залученням метформіну та поведінкових втручань (загалом 27 403 учасників). 11 Однак не було виявлено нових досліджень, які б порівнювали скринінг ожиріння у дорослих без скринінгу. Крім того, багато досліджень не вдалося об’єднати через недостатню кількість звітів про дисперсію. 13

Висновки

USPSTF встановив, що найбільш ефективні поведінкові втручання були всебічними та високими; визначається як 12-26 сеансів поведінкової діяльності з управління протягом року. Високоінтенсивне поведінкове втручання призвело до втрати ваги та зменшення частоти діабету, а також покращення толерантності до глюкози, артеріального тиску та окружності талії. Керівний комітет також виявив відсутність доказів щодо підтримання втрати ваги після припинення фармакологічного лікування орлістатом, сибутраміном або метформіном.

Рекомендації

На основі отриманих даних було зроблено дві основні рекомендації. По-перше, рекомендується, щоб клініцисти проводили скринінг дорослих на предмет ожиріння. Це слід робити за допомогою вимірювання ІМТ із ожирінням, яке визначається як ІМТ 30 кг/м 2 або вище. 2 Обгрунтування полягало в забезпеченні простого інструменту скринінгу, який має потенціал для виявлення осіб ризику для раннього втручання. Скринінг на ожиріння підтримується рекомендаціями ВООЗ 7, а також Національним інститутом серцевих легенів і крові (NHLBI) 14 та Канадською робочою групою з профілактичного медичного обслуговування. 5

Однак доказова база для користі скринінгу довгострокових результатів для здоров'я обмежена. Залишається недостатньо випробувань для порівняння скринінгу ожиріння у дорослих без скринінгу. Подібним чином жодні дослідження не оцінювали переваги масового скринінгу на ожиріння порівняно з опортуністичним. 15 Немає прямих доказів того, що поведінкові втручання в обстежених популяціях знижують смертність або захворюваність від ожиріння. Випробування оцінювали лише такі сурогатні результати, як покращений метаболізм глюкози, рівень ліпідів та артеріальний тиск. Тому USPSTF рекомендує проводити скринінг з доказом ступеня В (помірна впевненість або помірна користь). 1 Ці рекомендації не враховують економічну ефективність на відміну від чинних керівних принципів NICE. 4 NICE дійшли висновку, що недостатньо доказів на користь опортуністичного скринінгу ожиріння у дорослих чи дітей, що відображає політику Національного скринінгового комітету Великобританії. 16

Крім того, керівний комітет не оцінював точність скринінгових тестів, крім аналізу ІМТ, спочатку досліджуваного в 2003 році. AHA, NICE, Канадська робоча група з питань превентивного медичного обслуговування, NHMRC та ВООЗ рекомендують використовувати принаймні один додатковий захід, такий як співвідношення талії та стегон, співвідношення талії та зросту або обхват талії, оскільки ІМТ не враховує такі фактори, як відносна м’язова та жирова маса людини. 3, 4, 6, 7, 17 Такі вимірювання, як окружність талії, корелюють із жиром у животі та підвищеним ризиком метаболічних та хронічних захворювань серця. 14

Нарешті, рекомендацій щодо інтервалів скринінгу не було зроблено через відсутність доказів інтервального часу.

Друга рекомендація полягала в тому, що клініцисти повинні пропонувати або направляти пацієнтів з ІМТ> 30 кг/м 2 на інтенсивні багатокомпонентні поведінкові втручання. Ці рекомендації є продовженням керівних принципів 2003 року, що наголошує на необхідності інтенсивного консультування, а не на значній зміні рекомендацій. Цю рекомендацію взяли на основі даних LeBlanc et al. які повідомили, що консультативна терапія має стабільну ефективність у зменшенні ваги пацієнта.11 Учасники втратили в середньому 6% від базової ваги (4-7 кг) протягом першого року втручань, досягнувши визначеної ВООЗ головної мети довгострокового підтримання втрати ваги. (втрата ваги на 5–15%). 1

Пропоновані багатокомпонентні втручання включали орієнтований на громаду підхід до: заходів з управління поведінкою, таких як встановлення цілей щодо зниження ваги; поліпшення дієти або харчування та збільшення фізичної активності; усунення бар’єрів для змін; самоконтроль; і стратегія, як підтримувати зміни способу життя. Цей більш цілісний підхід до лікування ожиріння був центральною особливістю багатьох настанов. 4, 7 У заяві AHA додається, що лікування ожиріння повинно бути зосередженим на пацієнтах, вирішувати індивідуальні та соціальні бар’єри змін і враховувати рівень готовності та дотримання пацієнтами; 3 темою, яка також відображена в керівних принципах NICE. 18 NHMRC рекомендує втручання у поведінку з харчуванням та фізичною активністю, інтегрованими у всі програми зниження ваги. 6

На додаток до двох основних рекомендацій, USPTSF дійшов висновку, що недостатньо доказів, щоб рекомендувати використовувати фармакологічні втручання. Керівний комітет підкреслив високу поширеність побічних ефектів від використання сибутраміну та орлістату, а також занепокоєння щодо важких захворювань печінки та відсутність довгострокових даних про безпеку. Високі показники виснаження та відсутність даних про продовження лікування також були визначені як обмеження для випробувань ліків. 13 Крім того, USPSTF не знайшов доказів для підтримання поліпшення втрати ваги після відміни цих препаратів. 11

Нинішні рекомендації не стосуються ефективності скринінгу для осіб із надмірною вагою (перед ожирінням), які визначаються як ІМТ 25–29,9 кг/м 2, 19, незважаючи на пов’язане з цим збільшення ризику супутньої захворюваності. Огляд літератури, проведений членами Експертної групи Національних інститутів охорони здоров’я та Канадської робочої групи з питань превентивного медичного обслуговування, пропонує розглянути багатокомпонентні втручання для дорослих з ІМТ більше 27 кг/м 2 за наявності супутніх захворювань. 14

Зовнішня обґрунтованість чинних рекомендацій USPSTF залишається обмеженою відсутністю статі та етнічної різноманітності в ході випробувань. Скринінг серед азіатських популяцій може отримати користь від альтернативних обмежень для класифікації ІМТ із надмірною вагою та ожирінням через високу поширеність супутніх захворювань, таких як гіпертонія та діабет. 21 Канадські настанови з клінічної практики 2006 року містять специфічні для етнічних груп показники обтяження талії як показник центрального ожиріння. Вплив поведінкового втручання на ожиріння може також відрізнятися в залежності від етнічних груп через поширеність цих супутніх захворювань. 22

Рекомендація USPSTF не враховує вартість втручань у своїй рекомендації. Аналіз витрат і вигод вказується, особливо з огляду на відсутність доказів, які б ідентифікували користь кожного конкретного втручання у багатокомпонентному підході. Так само, економічна ефективність скринінгу не оцінювалась, незважаючи на те, що вона відповідала критеріям Принципів та практики скринінгу на захворювання ВООЗ. 23 Крім того, не визначені відповідальні за фінансування заходів. Рекомендації у рекомендаціях Великобританії аналогічним чином демонструють загальну мізерність їх здатності перекласти оцінку доказів у детальну стратегію впровадження. 24

Не було передбачено часових рамок для реалізації цих рекомендацій. Настанови потребують часу для встановлення необхідної інфраструктури, навчання та обладнання. У 2010 році Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США запустило нові цілі «Здорові люди на 2020 рік», які передбачали зменшення частки дорослих із ожирінням у США до 30,6% до 2020 року (на 10% менше, ніж у 2005-2008 роках). 25

Висновок

Рекомендації USPSTF висвітлюють ряд важливих проблем у розробці стратегій проти зростаючої епідемії ожиріння. Поточні рекомендації підкреслюють центральну тему: інтегрований багатокомпонентний поведінковий підхід, а не хірургічний чи фармакологічний підхід. Ефективне лікування ожиріння вимагає залучення як працівників первинної медико-санітарної допомоги, таких як лікарі загальної практики, медичні сестри та дієтологи громад, так і працівників вторинної медичної допомоги. Програми, що базуються на громадах, забезпечують можливість індивідуального догляду.

Однак слід розглянути основні напрямки, що стосуються рекомендацій щодо скринінгу та лікування ожиріння. По-перше, слід усунути прогалини в доказовій базі. Це включає вплив скринінгу на ожиріння та інтенсивного поведінкового втручання на довгострокові результати здоров'я, найкращий метод скринінгу та час скринінгу. По-друге, слід розширити коло рекомендацій. Це включає стратифікаційні рекомендації щодо класу ожиріння та рекомендації щодо осіб, класифікованих як надмірна вага (перед ожирінням). Переваги фармакологічних та хірургічних втручань слід враховувати відповідно до відповідних груп. Крім того, при формулюванні рекомендацій слід враховувати наслідки етнічної приналежності, статі та віку. Нарешті, потрібні додаткові деталі стратегії впровадження. Витрати та джерела фінансування втручань слід розглядати на основі їх фактичної бази. Потрібна також більш конкретна інформація щодо того, хто відповідає за моніторинг впровадження, та часовий масштаб впровадження.

Етичне схвалення

Для цього дослідження не потрібне етичне схвалення.

Конфлікт інтересів

Автор не заявляв про конфлікт інтересів.