Вузли Шморля

Там, де більшість гриж пов’язані з типовими опуклостями, випинаннями і видавленнями, які можуть чинити тиск на нерви, що призводить до болів у спині та ішіасу, цей тип грижі проходить через торцеву пластину, що покриває диск, і безпосередньо в кістку.

Вузол Шморля, як правило, знаходиться в грудному або поперековому відділі хребта (в середині або в попереку) і найчастіше не є основною знахідкою, оскільки вони досить поширені. Однак через десятиліття ми все ще намагаємося дізнатися значення цих вузлів Шморля. Ці вузли зазвичай відзначаються як довготривала знахідка без будь-яких симптомів і виявляються приблизно у 30% населення.

Розташування поширеності верхньої частини поперекового відділу може пояснюватися тим, що кінцеві пластини міцніші при опусканні вниз або хвостовій частині хребта, отже, верхня поперекова і нижня частина грудного відділу хребта можуть бути більш вразливими до образів більш слабких кінцевих пластин через вузли Шморля. Щодо морфології хребців; є також вказівки на те, що чим вище хребетна кістка, тим менша міцність вона повинна протистояти вертикальним силам, подібно до ширших дисків, менш стійких до крутильних сил.

Як ви отримуєте вузли Шморля?

Більшість з них можуть утворитися після інциденту з великим навантаженням або травми, яка змушує ядерну частину диска крізь торцеву пластину замість зовнішньої частини диска. Зовнішня частина диска, як правило, більш стійка до раптових сил, ніж торцева пластина, особливо у молодих людей. Гімнасти демонструють високий рівень вузлів Шморля; подумайте про посадку з балансирової балки або жорстку посадку з високого стрибка на лижах, або сильне падіння на сідниці.

Розташування більшості вузлів вказує на осьове навантаження (вертикальні сили) є основною причиною. Коли є травма, яка зачіпає хребет у цих напрямках вгору та вниз, можуть виникнути вузли. На них іноді з’являться набряки (набряки) або світла ділянка навколо вузла. Набряк може зникнути вже через 6 місяців або може зберігатися протягом декількох років. У деяких випадках це фактори, які можуть зробити кінцеву пластину та/або кістку слабшими та менш стійкими до структурних руйнувань, таких як захворювання кісток, дегенерація, пухлини або інфекція диска.

Болісні вузли Шморля?

Не всі вузли Шморля болючі. Однак кінцеві пластини мають бути цілими, щоб зберегти структурну цілісність диска та кістки. Подібно до зовнішньої частини диска, структурний збій може призвести до того, що внутрішня частина диска проштовхується всередину або через зовнішню частину, відому зазвичай як грижа диска. Не всі грижі диска болючі. Вони можуть не чинити жодного тиску на нерв чи інші чутливі структури, але пошкодження наносяться в тій чи іншій мірі.

У вузлі Шморля або при внутрішньодискових грижах, коли кінцева пластина тріскається, частина матеріалу внутрішнього ядра диска проходить у кістку, подібно ходьбі по замерзлому ставку, а п’ята тріскається крізь лід і воду, що стікає. Зазвичай біла область навколо вузла - це запалення кісток, і це, як правило, свідчить про недавній вузол від травми або травми. Отже, це боляче. Біль зазвичай відчувається глибоко в спині і не іррадіює в ноги, як типова грижа диска. Це може бути боляче протягом декількох років, потім з часом заспокоїться.

Це розумна загальна лінія мислення, однак, деякі дослідження показують, що вони трохи більш підступні.

Хворобливі вузли

Є дослідження, які вказують, що вузли Шморля, що викликають симптоми, можуть бути дуже болючими, з високим рівнем болю, про який повідомляють пацієнти, а також значним впливом на якість життя.

Пошкодження кінцевої пластини може призвести до втрати тиску на внутрішню частину диска та посилення напруги на зовнішню частину, отже, пошкодження кінцевої пластини може спричинити низку механічних та біохімічних подій, що призводять до дегенерації та хронічного болю в спині.

Вузол, який певний час був хронічним, але не спостерігався набряків, а потім перетворюється на набряк або модифіковані зміни навколо вузла, поряд із типовою грижею диска на цьому рівні, є дуже підозрілим щодо зараження диска. Шлях проникнення бактерій на диск пов’язаний з грижами, які відривають шматок торцевої пластини. З вузлом Шморля вже існує шлях від диска через торцеву пластину до кістки. Будь-яка подальша грижа від травми або вікової дегенерації може забезпечити прямий зв'язок, роблячи диск вразливим до швидко прогресуючого, патологічного та деформуючого типу дегенерації від бактеріальної інфекції.

Навіть без інфекції внутрішня частина диска при контакті з кровопостачанням всередині кістки може викликати значну імунну відповідь, що призводить до високого рівня набряку, болю, що викликає хімічні речовини, що називаються цитокінами, і високого рівня болю, який може дотримуватися моделі запального болю, що посилюється вранці, краще опівдні, після обіду знову стає гірше, а вночі гірше.

Якщо вузол не болючий, він може викликати симптоми, якщо ядро продовжує грижатись більше в кістковий мозок. Після контакту ядра з кров’ю запальна імунна реакція може призвести до болю та подальшого структурного пошкодження самої кістки, а також диска.

Які вузли болючі?

Здається, існує закономірність, що вказує на певну підгрупу вузлів, що викликають біль у спині. Це ті, які видно лише на МРТ і відповідають закономірності перебігу хвороби 1 типу в кістці навколо вузла, що вказує на активний патологічний процес. Подібно до модифікованих змін типу 1, вони свідчать про набряк та запалення в кістковому мозку. Коли це видно, існує велика ймовірність того, що сам вузол Шморля є причиною болю. Це може бути не основною причиною; часто вони виявляються при грижах диска або дегенерації диска, що може спричинити іррадіючий біль, а також модифіковані зміни в кістці в інших місцях, крім вузла. Однак активний вузол також буде причиною болю.

Можливі наслідки активних вузлів

При подальших дослідженнях візуалізації більшість вузлів стабільні. Однак є література, яка вказує, що приблизно через півтора року приблизно 26% збільшиться в розмірі, а близько 13% покажуть модифіковані зміни типу 1, що оточують вузол. Також вказується, що ці активні вузли можуть збільшити ризик переломів хребців приблизно на 10%. Як і модульні зміни, вторгнення в кістковий мозок виробляє мікропереломи, оскільки кістка, що оточує кістковий мозок, руйнується. Мікроперелом може спричинити глибокий, різкий біль і може посилити набряк та запалення.

Асоціація з & дегенерацією диска

Дослідження, проведене у 2016 р. У галузі остеоартриту та хряща, виявило зв'язок між вузлами Шморля поперекового відділу хребта та дегенерацією диска у широкомасштабному популяційному дослідженні з використанням МРТ. Автори виявили, що існують типові та нетипові вузли з різними характеристиками. Атипові вузли мають прямокутну або неправильну форму, тоді як типові - круглі. Вони виявили, що типові вузли були пов'язані з ризиком тяжкості дистрофії диска в 2-4 рази, тоді як атипові вузли були в 5-13 разів важчим переродженням. Дослідження показало, що атипові прямокутні та неправильні вузли були відносно рідкісними - 6 та 4% відповідно. Вони класифікували 4 різні форми: з відступами, круглі, гострі, неправильні та прямокутні

Дослідження, проведене в 2017 році за допомогою BMC з боку опорно-рухового апарату, виявило сильну взаємозв’язок між вузлами Шморля та дегенеративним стенозом хребта поперекового відділу хребта. Це поширена проблема, яка спостерігається серед людей старшого віку, і є найчастішою причиною хірургічного втручання на хребті у осіб старше 60 років. Поширеність поперекового стенозу хребта становить близько 47% у дорослих, у яких симптоми оніміння та болю спрямовані в нижні кінцівки.

Схоже, що вищі рівні навантаження на хребет; більший ІМТ (наприклад, збільшення ваги під час вагітності), підняття важких предметів та багаторазові рухи згинання та/або скручування можуть призвести до поломки торцевої пластини диска. Це призводить до грижі диска, як це спостерігається у цих вузлах, вигинання зв’язок, які можуть виступати в хребетний канал, як це спостерігається при втраті висоти диска, остеофітах або виростах хребетної кістки і суглобів, нестабільності і, зрештою, призводить до симптоматичного дегенеративного стенозу.

Автори рекомендують медичним працівникам знати про зв'язок між цими вузлами та стенозом. Вони рекомендують вправи для стабілізації поперекового відділу можуть бути корисними для запобігання або затримки стенозу як наслідку вузлів Шморля.

Дослідження 2018 року в журналі Biomed Research International виявило вузли, пов’язані з нижчою висотою диска, дегенеративним стенозом хребта, остеофітами, вакуумним явищем (рентгенологічний опис газів у тілі хребців), курінням і більшою висотою кісток.

Лікування вузлів Шморля

Пристрої для декомпресії поперекового відділу хребта

Гострий симптоматичний вузол можна лікувати подібно до компресійних переломів хребців. Початкові консервативні заходи часто складаються з болю та/або протизапальних препаратів, постільного режиму та зовнішнього поперекового та/або грудо-поперекового підкріплення. Тепло і лід можна використовувати відповідно, і після того, як початкове запалення вщухне, деякі вважають, що пристосування для витягування хребта вигідні.

Налаштування мануальної терапії (мені особливо подобається техніка Кокса) та зміцнення підтримуючих м’язів завдяки хорошому фізіотерапевту можуть запропонувати рішення. Однак, якщо ці консервативні методи лікування не вдаються, нервові блокади та черезшкірна вертебропластика або кіфопластика можуть бути розглянуті як полегшення перед зрощенням.

Знову ж таки, більшість з них не є вузлами, що викликають біль, і їх помічають при огляді болю в спині з іншої причини. Однак у невеликого відсотка пацієнтів будуть болі в спині, які не піддаються типовій терапії, та МРТ, що вказує на великий вузол, оточений набряком кісток. У цих випадках лікування є виправданим. Ознаками є те, що вертебропластика може бути ефективною, особливо при виявленні остеопорозу. Дослідження з використанням цього ін’єкційного типу цементу повідомили про 80% успіху в цих активних вузлах Шморля.

Дослідження та подальші дослідження, проведені в 2017 році за допомогою «Болючого лікаря» черезшкірна вертебропластика, яка часто використовується для лікування болючих компресійних переломів, є безпечною та ефективною процедурою для симптоматичних вузлів Шморля. Автори відзначають, що його можна використовувати тим, хто не реагував на консервативну терапію чи блокування нервів/дисків. Це процедура, що проводиться під місцевою анестезією, коли в кістку вводять тип цементу.

Оскільки черезшкірна вертебропластика (PVP) є малоінвазивною процедурою, вона цілком може бути показана перед розглядом спинного злиття. Деякі хірурги можуть віддати перевагу черезшкірній кіфопластиці (ПКК), дещо більш залученій процедурі, коли надувний балон спочатку створює порожнину, намагаючись покращити контроль доставки цементу та інтеграцію. Показання - механізми полегшення болю приблизно рівні.

Ретроспективне дослідження 2017 року, проведене в Medical Science Monitor, показало, що у пацієнтів із симптоматичними вузлами біль може бути подібним до гострого компресійного перелому. МРТ призначається, коли КТ та рентген не відрізняються. МРТ може показати запалення навколо хворобливих вузлів.

У дослідженні автори виявили значні поліпшення ПКП, стабілізацію цілісності хребців та підтримку функціональних поліпшень протягом 5 років спостереження. Вони дійшли висновку, що ПКП є безпечним та ефективним у тих, хто не реагує на консервативну терапію.

Дослідження 2019 року в журналі Neuroradiology використовувало керовану черезшкірну вертебропластику при лікуванні хворобливих вузлів. Технічний успіх досяг 100%, середній час процедури був 15 хвилин, середня кількість введеного цементу - 2,8 мл, зі значним зменшенням болю через 1 рік спостереження.

Хоча деякі можуть реагувати на консервативні методи лікування, такі як знеболюючі засоби, постільний режим та зовнішні підтяжки, одночасно очікуючи на це, щоб побачити, чи відбувається спонтанне загоєння, отже, деякі можуть не отримати знеболення; хірургічні варіанти (видалення вузла за допомогою сегментарного зрощення або менш інвазивні процедури, такі як вертебропластика та закупорка нервів), слід розглядати як розумні варіанти.

Дослідження, проведене в 2017 році в European Spine Journal, показало, що хворобливі вузли можна успішно лікувати за допомогою блокування нервів/дисків за допомогою дискографії. Це амбулаторна процедура, коли нерви навколо диска нагріваються радіочастотним електричним струмом через голку. Це руйнує болючі нерви. У дослідженні 89,2 відсотка відзначили поліпшення болю в попереку.

Активні вузли у поєднанні з дегенерацією та нестабільністю можуть отримати користь від операції злиття. Часто дискографія робиться для підтвердження болю на рівні, що передує зрощенню. Відзначені добрі показники успішності щодо полегшення болю та підвищення функціональних можливостей у тих, хто має активні вузли з болем у спині, які не реагують на консервативні методи лікування та мають позитивну відповідь на дискографію.

Дослідження з ревматології 2005 року показало, що інфузії інфліксимабу можуть бути ефективними для лікування хронічного болю в спині вузлами. Автори рекомендували подальші дослідження на основі їх результатів. Є побічні ефекти, на які слід звернути увагу. Той, хто знайомий з моїми статтями про модифікаційні зміни, повинен почати помічати тут знайомство.

Активні вузли також реагували на препарати, такі як інфліксимаб, щоб зменшити хворобливі хімічні речовини, такі як TNF-α, пов’язані з набряком кісткового мозку. Цей препарат часто використовується при ревматоїдному артриті.

Виходячи зі схожості активних вузлів Шморля та модифікованих змін, якщо їх виявляють у поєднанні із типовою грижею диска та додатковими ознаками модифікованих змін, антибіотики, що дотримуються того самого протоколу для модифікованих змін, можуть бути розумним підходом. Незважаючи на те, що досліджень бракує, занадто багато спільного для відмови від цього виду терапії у відібраних пацієнтів.

У звіті про випадки хірургії хребта та супутніх досліджень за 2018 рік проходив лікування молодого пацієнта, у якого були вузли в поперековому відділі хребта, із сигнальними змінами на кінцевій пластині хребця, пов’язаними із змінами Modic I. Пацієнт був успішно пролікований антибіотиками, відпочинком і спинкою. Автори зазначили, що двонаправлені вузли Шморля (зачіпають як верхню, так і нижню кінцеві пластини одного і того ж диска) можуть мати інфекційний характер.

Резюме

Вузли Шморля найчастіше виявляються випадково при дослідженні болю в спині, ішіасу або якоїсь іншої причини, і багато хто не вважає їх пов’язаними з болем, однак є дані, що підтверджують згубну дію активних та/або великих вузлів щодо запалення в кістці. У деяких з цих випадків може призвести до значного рівня хронічного болю, який не піддається традиційній терапії, прогресуючої структурної недостатності диска та кістки, а також можливих патологічних переломів.