Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клінічні методи: історія, фізикальні та лабораторні обстеження. 3-е видання. Бостон: Батервортс; 1990 рік.

Клінічні методи: історія, фізикальні та лабораторні обстеження. 3-е видання.

Визначення

Сечова кислота є найвищим катаболітом метаболізму пуринів у людей та вищих приматів. Це слабка органічна кислота, яка за фізіологічних умов існує переважно як мононатрієва сіль. При рН менше 5,75, як це може відбуватися в сечі, переважною формою є неіонізована сечова кислота. Розчинність уратів натрію приблизно у 18 разів більша, ніж сечової кислоти у водних розчинах. Цей диференціал розчинності забезпечує терапевтичне обґрунтування підлуження рН сечі до більш ніж 6,0 у пацієнтів, що утворюють сечокислі камені.

Верхня межа сечової кислоти в плазмі крові може бути визначена статистичним діапазоном у нормальній популяції. Епідеміологічні дослідження в США загальноприйняли 7,0 мг/дл як верхню межу у дорослих чоловіків та 6,0 мг/дл у жінок.

Фізіохімічним визначенням гіперурикемії можна вважати 7,0 мг/дл, виміряне специфічним методом урикази. Це являє собою межу розчинності уратів у плазмі при 37 ° C. Рівні понад 7,0 призводять до пересичених розчинів, схильних до утворення кристалів.

На рівень сечової кислоти впливають вік та стать. До статевого дозрівання середня кількість сечової кислоти в сироватці крові становить 3,6 мг/дл для чоловіків та жінок. Після статевого дозрівання показники піднімаються до рівня дорослих, у жінок зазвичай на 1 мг/дл менше, ніж у чоловіків. Цей нижчий рівень у жінок, очевидно, відображає пов'язане з естрогеном посилення кліренсу уратових клітин нирок і зникає в менопаузі. Багато додаткових факторів, включаючи фізичні вправи, дієту, наркотики та стан гідратації, можуть призвести до тимчасових коливань рівня сечової кислоти.

Техніка

В даний час для кількісної оцінки сечової кислоти широко використовуються два методи. Колориметричний метод залежить від відновлення хромогену, такого як вольфрамат натрію, сечовою кислотою, щоб отримати помітну зміну кольору. Ця методика зазвичай застосовується при автоматизованому скринінгу в лікарнях (системи SMA). Метод вимірює інші матеріали, крім уратів, такі як аскорбінова кислота. Колориметричні визначення зазвичай вважають завищенням справжнього рівня сечової кислоти, і нормальний діапазон, як правило, на 1 мг/дл вище, ніж у більш специфічних ферментативних методів.

Ферментативне визначення сечової кислоти є результатом специфічного окислення сечової кислоти уриказою, яка перетворює її субстрат в алантоїн. Диференціальне поглинання цих речовин при 293 нм дозволяє кількісно визначити.

Хоча традиційно більш дорога техніка, методи урикази в даний час доступні для систем SMA за порівнянних витрат і поступово замінюють менш специфічний колориметричний метод.

Основи науки

Сечова кислота в сироватці крові відображає взаємодію чотирьох основних процесів: споживання пурину з їжею, ендогенний метаболізм пуринів, екскреція сечі з сечею та кишковий уриколіз.

Типова американська дієта може забезпечити значне навантаження пуринами. Люди не залежать від екзогенних пуринів, щоб вони служили попередниками тканинних нуклеїнових кислот, і майже весь цей харчовий компонент безпосередньо перетворюється на сечову кислоту. Ксантиноксидази, ферменту, що відповідає за перетворення оксипуринів у сечову кислоту, у великій кількості міститься в печінці та слизовій оболонці тонкої кишки. Більшість дієтичних нуклеїнових кислот потрапляє в організм у формі нуклеопротеїдів і може метаболізуватися до сечової кислоти на рівні слизової оболонки кишечника.

Дієтичні маніпуляції колись були головною опорою антигіперурикемічної терапії. Тим не менше, навіть жорсткі дієти без пуринів призводять до лише помірного зниження рівня сечової кислоти в сироватці крові, як правило, в межах 1 мг/дл. Поява потужних антигіперурикемічних препаратів призвело до зменшення акценту на терапевтичній ролі дієти. Тим не менше, деякі продукти харчування, такі як м'ясо органів, багаті пуринами і можуть спричинити значний потік сечової кислоти у сироватці крові, якщо їх вживати в достатній кількості.

Ендогенні пурини походять від біосинтезу de novo і розщеплення тканинних нуклеїнових кислот. Для вимірювання справжньої швидкості обороту ендогенних пуринів потрібні методи ізотопного розведення, які проводяться на пацієнтах із суворим обмеженням у дієтичних пуринах. Більш практичний підхід у пацієнтів з нормальною функцією нирок, які не приймають урикозуричні засоби, передбачає вимірювання сечової кислоти протягом 24 годин. Це дає грубу оцінку темпів виробництва пурину. На дієтах з обмеженим пурином загальноприйнятою верхньою межею виведення сечової кислоти є 600 мг/24 год. На необмеженій дієті межа підвищується до 800 мг/24 год.

У меншості пацієнтів з первинною гіперурикемією виділяється надмірна кількість сечової кислоти. Лише у невеликої частини цих пацієнтів виявлений специфічний дефект регуляторного ферменту. Гіперурикемія, вторинна по відношенню до гематологічних захворювань, що характеризуються збільшенням клітинного обороту, таких як гемолітичні та мієлопроліферативні розлади, пов'язані зі збільшенням виведення сечової кислоти з сечею. Прискорений оборот нуклеїнових кислот при цих розладах призводить до компенсаційного збільшення швидкості біосинтезу пуринів. Нарешті, деякі екзогенні речовини, такі як метиленовий синій та фруктоза, можуть стимулювати біосинтез пуринів.

Нирка є основним місцем для виведення сечової кислоти, і на неї припадає дві третини-три чверті щоденних втрат. Вважається, що екскреція уратів залежить від системи, яка включає чотири компоненти: клубочкова фільтрація, проксимальна канальцева реабсорбція, секреція та постсекреторна реабсорбція. При первинній гіперурикемії та подагрі більшість пацієнтів демонструють дефект у роботі нирок із сечовою кислотою. Теоретично, відмова будь-якого з компонентів моделі може спричинити розвиток гіперурикемії у цих пацієнтів. В даний час точне місце дефекту залишається невирішеним.

Зменшена швидкість клубочкової фільтрації та ниркова недостатність можуть призвести до вторинної гіперурикемії. Діуретики збільшують вміст сечової кислоти в сироватці крові за допомогою різних механізмів, включаючи збільшення канальцевої реабсорбції. Секреторний механізм сечової кислоти може бути пригнічений низкою органічних кислот, включаючи лактат, бетагідроксибутират та ацетоацетат. Це частково пояснюється гіперурикемією, яка спостерігається при діабетичному кетоацидозі та молочнокислому ацидозі. Саліцилати в низьких дозах (менше 2,5 г/добу) погіршують секреторний механізм і підвищують рівень сечової кислоти в сироватці крові. Більш високі дози пригнічують всмоктування уратів, викликаючи діурез уратів та зменшуючи вміст сечової кислоти в сироватці крові.

Приблизно від однієї чверті до однієї третини сечової кислоти зазвичай утилізується кишковим уриколізом, який здійснюється ферментами бактеріальної флори кишечника. Сечова кислота потрапляє в кишечник через харчові секрети, включаючи слину, жовч, шлунковий, підшлунковий та кишковий соки. Гіперурикемія, вторинна внаслідок відмови кишкового уриколізу, не визнана. Роль деградації кишечника розширюється у пацієнтів з нирковою недостатністю і може становити до 80% виведення уратів.

Клінічне значення

Гіперурикемія

Гіперурикемію можна зручно розділити на дві основні категорії. Симптоматична гіперурикемія проявляється подагрою, нефролітіазом та нефропатією сечової кислоти. Більша група пацієнтів безсимптомна гіперурикемія. Деякі з цих пацієнтів з часом стануть симптоматичними.

Ризик гострого подагричного артриту зростає із рівнем сечової кислоти в сироватці крові та тривалістю гіперурикемії. Гострі коливання сечової кислоти в сироватці крові можуть бути пов’язані з випаданням гострого подагричного артриту. Різке зниження рівня сечової кислоти в сироватці може супроводжувати введення антигіперурикемічної терапії; отже, ці пацієнти часто одночасно починають профілактичні дози колхіцину.

Нефролітіаз може супроводжувати подагричну артропатію або виникати як самостійна проблема. Сечова кислота утворює радіопрозорі камені або може сприяти утворенню кальцієвих каменів. У хворих на подагру ризик утворення каменів зростає із рівнем сечової кислоти в сироватці крові. Існує краща кореляція між утворенням каменів та виведенням сечової кислоти з сечею. Одне дослідження показало, що поширеність каменів становить 50% у хворих на подагру, що виділяють понад 1100 мг сечової кислоти за добу.

Гостра нефропатія сечової кислоти виникає внаслідок осадження кристалів сечової кислоти всередині збірних канальців та сечоводів. Це важка форма гострої ниркової недостатності і класично пов’язана з хіміотерапією лейкозів та лімфом. Це може також статися після важких фізичних навантажень та епілептичних нападів. Гіперурикозурія, ацидурія та концентрація сечі, здається, діють спільно, викликаючи цей синдром. Діагноз можна поставити, продемонструвавши співвідношення сечової кислоти до креатиніну більше 1 в умовах гострої ниркової недостатності.

Під час планового скринінгу госпіталізованих пацієнтів виявляють значну кількість людей із підвищеним вмістом сечової кислоти в сироватці крові та відсутністю супутніх симптомів. Більшість із цих пацієнтів залишатимуться безсимптомними протягом усього життя. Повне обговорення лікування безсимптомної гіперурикемії виходить за рамки цієї глави. Достатньо сказати, що вага наявних даних свідчить про нормалізацію сечової кислоти у безсимптомних пацієнтів. Незалежно від рівня сечової кислоти, мало що втрачається, чекаючи початку першого нападу артриту або каменів у нирках.

Гіпурікемія

Гіпоурікемія зазвичай визначається як концентрація уратів у сироватці крові 2 мг/дл або менше. Низька концентрація уратів у сироватці крові може бути наслідком зменшення продукції або збільшення виведення. Кількісна оцінка сечової кислоти в сечі може полегшити розрізнення цих двох механізмів. У пацієнтів з гіпоурікемією, вторинною внаслідок порушення вироблення, сечової кислоти в сечі буде мало або зовсім не буде.

Гіпурікемія може бути виявлена приблизно у 1% госпіталізованих пацієнтів. У більшості випадків причина пов’язана з наркотиками, включаючи саліцилати, алопуринол, рентгеноконтрастні речовини та гліцерилгуаяхолат. Форсований діурез, що застосовується головним чином для лікування хворих на спроби самогубства та ниркової кольки, може призвести до гіпоурікемії. Загальне парентеральне харчування може спричинити глибоку гіпоурікемію у деяких пацієнтів.

Кілька злоякісних захворювань були пов'язані з гіпоурікемією, включаючи хворобу Ходжкіна, саркому, гліобластому та різноманітні карциноми. При множинній мієломі легкі ланцюги, швидше за все, спричиняють пошкодження канальцевого епітелію та синдром Фанконі. Інші злоякісні пухлини також були пов'язані з канальцевою дисфункцією та збільшенням ниркового кліренсу уратів. Невідповідна секреція антидіуретичного гормону, який супроводжує деякі злоякісні пухлини, може знизити рівень сечової кислоти в сироватці крові. Зниження активності ксантиноксидази, набутої після розвитку злоякісної пухлини, виявляється незвичним механізмом.

Гіпоурікемія не викликає симптомів або відомої захворюваності. Його випадкове відкриття на автоматизованому хімічному скринінгу не вимагає терапії, але повинно попередити лікаря про пошук основної причини.