Різна актуальність вимірювань периферичного, центрального або нічного артеріального тиску при прогнозуванні хронічного прогресування ниркової хвороби у пацієнтів з легкою або відсутністю протеїнурії

Проф. Анджей Вічек, доктор філософії, FRCP (Ред.), FERA

центрального

Кафедра нефрології, трансплантації та внутрішніх хвороб Медичного університету Сілезії

Франція 20/24 вул., 40-027 Катовіце (Польща)

Тел. +48 32 2552695, факс +48 32 2553726, електронна пошта [email protected]

Статті, пов’язані з "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Електронна пошта

Анотація

Вступ

Хронічна хвороба нирок (ХЗН) є одним з найважливіших факторів ризику збільшення захворюваності, смертності та погіршення якості життя. Ризик вищезгаданих ускладнень сильно зростає на всіх стадіях ХХН.

Одним з найбільш обтяжуючих факторів, що впливає на прогресування ХХН (незалежно від її етіології), є артеріальна гіпертензія. Традиційній техніці вимірювання артеріального тиску на плечовій артерії зараз близько 110 років, і вона все ще є найпоширенішим обстеженням, що використовується для діагностики та моніторингу артеріальної гіпертензії. Підвищення артеріального тиску безпосередньо пов’язане з більш вираженим ризиком серцево-судинних захворювань, інсульту та прогресування ХХН [1]. Більше того, практично будь-яке зниження периферичного артеріального тиску призводить до зменшення ризику вищезгаданих ускладнень [2].

Важливо підкреслити, що насправді саме центральний артеріальний тиск (тобто артеріальний тиск у висхідній аорті) створює справжній перфузійний тиск найважливіших органів - центральної нервової системи, серця та нирок. Було добре задокументовано, що центральний артеріальний тиск (ЦТ) не завжди повністю відповідає периферичному артеріальному тиску, виміряному на плечовій артерії [2-4]. Це пов’язано з посиленням артеріального тиску, спричиненим зменшенням еластичності стінки судини із зменшенням діаметра просвіту [5] та існуванням так званих відбитих пульсових хвиль. Коротко: пульсова хвиля, породжена кожним скороченням лівого шлуночка, поширюється вниз по артеріальному дереву, а потім відображає в точках, діаметр просвіту різко зменшується або гілки артерії. Така відбита хвиля рухається назад, перекриваючи таким чином первинну імпульсну хвилю. Як наслідок, форма пульсової хвилі в аорті є сумою первинної та відбитої хвиль [6].

Як вже було згадано, жорсткість артерій також впливає на центральний артеріальний тиск. Результати різних клінічних випробувань привели до висновку, що підвищена ригідність судин є фактором ризику збільшення серцево-судинної та загальної смертності, ішемічної хвороби серця та інсульту [7-9]. Ригідність судин підвищується навіть у молодих пацієнтів із ХХН [10, 11] і має тенденцію до збільшення на стадіях ХХН [12, 13].

Незважаючи на те, що центральний артеріальний тиск (CBP) та швидкість пульсової хвилі (PWV - відмінна сурогатна артеріальна жорсткість) [14, 15] пов'язані з підвищеним серцево-судинним ризиком, було проведено мало досліджень щодо впливу CBP та PWV на прогресування ХХН у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, особливо з небілковими захворюваннями нирок, або лише з легкою протеїнурією.

Результати клінічних досліджень із низькою кількістю зареєстрованих пацієнтів, проведених до цього часу, показали, що у пацієнтів із ХХН характер зниження артеріального тиску протягом ночі зазвичай відсутній [16]. Це було надійно описано переважно у хворих на ХХН із діабетичною нефропатією, тобто із захворюваністю, яка зазвичай характеризується вираженою протеїнурією [17, 18]. Тим не менше, навіть у пацієнтів з недиабетною ХХН в деяких дослідженнях спостерігається зниження артеріального тиску або навіть парадоксальне нічне підвищення артеріального тиску [19, 20].

Існують деякі дані, які свідчать про те, що відсутність занурення артеріального тиску протягом ночі може перебільшити прогресування ХХН у цієї групи пацієнтів [21, 22], проте це явище поки що лише курсорно з’ясовано у пацієнтів із ХХН з легким або відсутністю -протеїнурія.

Тоді метою цього поточного дослідження була оцінка впливу параметрів центрального артеріального тиску, а також зниження нічного артеріального тиску на прогресування ХХН у пацієнтів із лише невеликим ступенем протеїнурії, тобто аутосомно-домінантною полікістозом нирок ( ADPKD) або IgA-нефропатія

Матеріали і методи

У це проспективне дослідження було включено 46 дорослих хворих на ХХН із трьох різних відділень нефрології середнього віку 49 (45-54) років. Критеріями включення були випадки або аутосомно-домінантної полікістозу нирок (ADPKD) - 34 пацієнти, або IgA-нефропатія. Діагноз IgA-нефропатії завжди підтверджувався гістопатологічним дослідженням біоптатів нирок - 12 пацієнтів. До дослідження брали участь лише пацієнти з 3 або 4 стадією ХХН, тобто з оціненою клубочковою фільтрацією (eGFR) від 15 до 59,9 мл/хв/1,73 м2. ШКФ розраховували за формулою MDRD [23].

Критеріями виключення були: важка серцева та/або печінкова недостатність із тривалістю життя менше 12 місяців та важкі серцеві аритмії (включаючи фібриляцію передсердь), що виключало точну реєстрацію та аналіз пульсових хвиль. Крім того, пацієнти з раніше діагностованим обструктивним апное сну не брали участі у дослідженні. Більше того, щоб максимізувати однорідність досліджуваної групи, пацієнтів з протеїнурією, що перевищує 1 г/24 години, не включали.

Усі пацієнти отримували антигіпертензивне лікування на основі блокаторів ренін-ангіотензинової системи (RAS), наприклад інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФі) або блокатори рецепторів ангіотензину II типу 1 (БРА). У 19 випадках ці засоби застосовували в монотерапії (11 та 8 пацієнтів з АПФ або БРА відповідно), 14 пацієнтів лікували комбінацією блокаторів RAS та блокаторів кальцієвих каналів, 5 - блокаторами RAS та діуретиками, 4 - комбінацією всіх з 3 згаданих ліків та 3 із блокадою RAS, інгібітором кальцієвих каналів та бета-блокатором. До дослідження брали участь лише пацієнти, які не змінили схему антигіпертензивної терапії протягом останніх 2 місяців.

У разі виникнення стійкої форми артеріального артеріального тиску (відсутність «офісного» контролю артеріального тиску, незважаючи на вищезазначену мультимедикаментозну терапію більш ніж 3 антигіпертензивними препаратами та обов’язковим діуретиком як одного з цих сполук), пацієнти були виключені з навчання.

У всіх пацієнтів периферичний артеріальний тиск на плечовій артерії оцінювали за типовою процедурою (модифікація Короткова за методом Ріва-Роччі в сидячому положенні після принаймні 10-хвилинного відпочинку з повністю підтриманою спиною та рукою). Крім того, були проведені неінвазивні вимірювання центрального артеріального тиску та оцінка PWV за допомогою приладу SphygmoCor (AtCor Medical Pty Ltd., West Ryde NSW, Австралія).

Центральну оцінку артеріального тиску проводили після принаймні десятихвилинного відпочинку в положенні лежачи на спині. Артеріальний тиск вимірювали 3 рази в положенні лежачи на руці, на якій раніше описана оцінка АТ поверталася вище, тоді усереднений АТ використовували як еталонне значення для вимірювання АТ. Тонометр розміщували над променевою артерією в точці, де пульс найкраще прощупувався. Тільки вимірювання з індексом оператора, що перевищує 85%, вважалися задовільними, інакше вимірювання повторювали.

Наступним кроком була оцінка каротидно-стегнової ШІЛ (cfPWV) під час того ж візиту. Огляд також проводився в положенні лежачи на спині. Тонометр розміщували над лівою загальною сонною артерією та лівою стегновою артерією в місцях, де найкраще прощупувався пульс. Відстань між сонною та стегновою артеріями була розрахована відповідно до пропозицій виробника як різниця у відстані від надгрудинної вирізки та стегнової артерії мінус відстань між надгрудинною вирізкою та сонною артерією. У використовуваному методі оцінки PWV час прогресування імпульсу вимірюється відносно піку хвилі “R” в одночасно проведеному записі ЕКГ. Таким чином, якщо частота серцевих скорочень варіювала більше 5 ударів на хвилину між записами, обстеження повторювали. Середнє значення 2 послідовних вимірювань ШІН було значенням, яке використовувалось у статистичному аналізі.

Всі вимірювання CBP та PWV на початку дослідження та через рік завжди проводив лише один досвідчений лікар.

Нарешті, також під час того ж візиту було розпочато цілодобовий контроль артеріального тиску за допомогою приладів A&D TM-2430 (A&D Instruments LTD, Аббінгдон, Великобританія). Вимірювання АТ реєстрували кожні 15 хвилин протягом усього 24-годинного періоду спостереження. Значення артеріального тиску, отримані між 6 ранку та 22 вечора, вважалися денними, а з 22 вечора до 6 ранку - нічними. Ранковий стрибок артеріального тиску (MBPS) розраховували як різницю між середнім артеріальним тиском за дві години після пробудження та середнім значенням за 3 вимірювання, отримані протягом ночі (найнижче зафіксоване вимірювання та вимірювання, зібрані за 15 хвилин до та після найнижчого) ).

Статистичний аналіз проводився за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Польща, Краків, Польща). Для перевірки розподілу змінних використовували тест Шапіро-Вілка; Для оцінки відмінностей між змінними використовували підписаний ранговий тест Вілкоксона. Коефіцієнти кореляції розраховувались за допомогою рангової кореляції Спірмена. Були побудовані моделі множинної регресії для змінних, які досягли p 2 = 0,21; р = 0,04. Інші обрані змінні (систолічний центральний артеріальний тиск, середній систолічний денний АТ, зафіксований у АТМ) не збереглися в регресійній моделі.

Обговорення

У поточному проспективному клінічному дослідженні, незважаючи на факт значного погіршення функції нирок протягом однорічного періоду спостереження, ми не виявили суттєвих відмінностей у значеннях артеріального тиску, виміряних над плечовою артерією, а також будь-яких відмінностей у центральних значеннях артеріального тиску та тиск збільшення або індекс збільшення.

У світлі наших висновків здається, що немає вагомих обґрунтувань для оцінки CBP у хворих на ХХН, що в цілому відповідає результатам останніх досліджень [24]. Однак нещодавно було показано, що при прогресуванні ХХН метод вимірювання CBP, заснований на тонометрії, може занижувати значення CBP, здебільшого через підвищену жорсткість артерій [25, 26]. У наших пацієнтів спостерігалося значне збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові, виявлене протягом періоду спостереження, тому не виключено, що прогресуюча ниркова недостатність може заплутати точність вимірювання. З іншого боку, не відбулося значного збільшення сурогату артеріальної жорсткості (каротидно-стегнова PWV), це лише підкреслює необхідність подальших досліджень щодо цієї теми.

Дійсно, в недавньому дослідженні, в якому центральний артеріальний тиск у пацієнтів із ХХН стадією 3 та альбумінурією порівнювались із відповідними пацієнтами без ХХН, не було знайдено значущих відмінностей щодо параметрів центрального артеріального тиску між цими двома групами пацієнтів [27]., припускаючи, що вплив функції нирок на центральний АТ може бути наявний лише при більш розвиненій ХХН [28]. Це також порушує питання щодо важливості націлювання на ці параметри на ранніх стадіях ХХН. Слід зазначити, що параметри центрального АТ, оцінені у такій великій когорті хворих на ХХН, були подібними до отриманих у нашому дослідженні [27].

Подібним чином це було показано Liu et al. що у хворих на хронічний гемодіаліз втрата занурення протягом ночі пов’язана з високою частотою серцево-судинних ускладнень, глибокою дисфункцією вегетативної нервової системи та поганою довготривалою виживаністю [30].

У нашому дослідженні лінійна залежність між неадекватним зануренням артеріального тиску протягом ночі та погіршенням функції нирок була додатково підтверджена за допомогою багаторазового регресійного аналізу, який свідчить про те, що чим нижчий ступінь опускання діастолічного артеріального тиску протягом ночі, тим швидше нирки відбувається пошкодження. Це узгоджується в нещодавньому дослідженні китайського населення, в якому аналізувалася подібна когорта пацієнтів - страждаючих на IgA-нефропатію [31]. У цьому дослідженні пацієнти з IgA-нефропатією та типовим показником артеріального тиску характеризувались вищими концентраціями цистатин-С у сироватці крові та зниженням СКФР, а також більш серйозними пошкодженнями ниркової тканини при гістопатологічному дослідженні, ніж у пацієнтів із збереженою схемою зниження артеріального тиску.

Більше того, в нещодавно опублікованому дослідженні з Кореї, Cha et al. спостерігали, що адекватний контроль АТ та показник артеріального тиску “ковзання” були пов’язані із більш тонкими змінами ШКФ та протеїнурії в перспективному, однорічному спостереженні майже 400 пацієнтів із ХХН [32], що також підтверджує наші висновки.

Підтримка циркадного ритму мінливості АТ є наслідком, серед іншого: функції вегетативної (симпатичної) нервової системи та циклу сну. Той факт, що пацієнти зі збереженим зануренням мають повільніше прогресування ХХН, може бути пов'язаний з кращою збереженою функцією вегетативної нервової системи, яка пошкоджена (посилена симпатична активність [33]) під час ХХН. Також описані циркадні ритми реніну, ангіотензину II та альдостерону (система RAA). Вивільнення згаданих гормонів в результаті посиленої симпатичної активності було добре задокументовано, тому можна припустити, що збережене занурення є відображенням меншої міри активації системи RAA, незалежно від того, що антигіпертензивне лікування у наших пацієнтів базувалося на Блокування системи RAA.

Також позбавлення сну є загальним явищем при ХХН. Це може відображатися у відсутності занурення та тенденції до швидшого прогресування ХХН [34].

Тим не менш, найбільш очевидним поясненням буде той факт, що навантаження на артеріальний тиск (що визначається як частка підвищених - вище норми - вимірювань артеріального тиску) є вищим у пацієнтів, що не занурюються, з більш розвиненою ХХН. Ці пацієнти більш схильні до пошкоджень, спричинених гіпертонією, через недостатність авторегуляції внутрішньониркового кровотоку внаслідок активації тубуло-клубочкового зворотного зв'язку, що призводить до розкриття доклубочкових капілярів та полегшення передачі системної гіпертензії безпосередньо до клубочків. Показано, що підвищений внутрішньоклубочковий тиск є одним із провідних факторів патогенезу швидшого прогресування ХХН [35, 36].

Наше дослідження має деякі обмеження. Найважливішим є відносно невелика дослідна група з досить високим відсотком пацієнтів, втрачених для подальшого спостереження. Ця обставина випливає, серед іншого, з того, що ми суворо дотримувались усіх критеріїв зарахування, щоб максимізувати однорідність досліджуваної групи. Враховуючи цей факт, ми вирішили розрахувати результати пацієнтів з ADPKD та IgA-нефропатією як однієї групи. Основним фактором, що виправдовував цей маневр, був той факт, що для цих пацієнтів характерний низький рівень або відсутність протеїнурії та відносно низький рівень прогресування ХХН. Тим не менше, навіть у такій скромній дослідній групі ми виявили важливий фактор, що призводить до прискореної втрати функції нирок.

Слід підкреслити, що результати всіх вимірювань, що включають аппланаційну тонометрію, які використовувались у нашому дослідженні, характеризуються високою мінливою мінливістю. Щоб уникнути цієї очевидної помилки, всі вимірювання проводив один оператор (P.K.) у всіх 3 віддалених центрах (Катовіце, Варшава, Вроцлав). Ми вважаємо, що дослідження, яке базується на одному операторі, гарантувало точність та повторюваність вимірювань, що дозволяє нам робити висновки з дослідження, навіть якщо досліджувана сукупність не була високою. Іншим недоліком може бути досить короткий період спостереження, це було викликано тим, що багато пацієнтів були втрачені для подальшого спостереження, здебільшого через відмову від згоди на продовження дослідження та високий рівень трансплантації.

Висновок

1. У пацієнтів із ХХН та стадіями 3 чи 4 із легкою або відсутністю протеїнурії центральний артеріальний тиск не змінювався протягом однорічного періоду спостереження, незважаючи на значне зниження рівня СКФР, і, схоже, не бере участі у прогресуванні ХХН. 2. Знижена величина зниження діастолічного артеріального тиску, що відображає збільшення навантаження на діастолічний артеріальний тиск у нічний час, може відігравати важливу роль у патогенезі погіршення функції нирок у цих пацієнтів.

Подяки

Дослідження фінансується за контрактом Національного наукового центру: 2011/01/B/NZ5/00346.

Заява про розкриття інформації

Автори заявляють, що не мають конфлікту інтересів щодо публікації цієї статті.